唐國霖，姚剛，吳科榮，凌曉冬，尚希福

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院骨二科，安徽 合肥 230001)

Inter TAN治療老年股骨近端骨折療效評價

唐國霖，姚剛，吳科榮，凌曉冬，尚希福*

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院骨二科，安徽 合肥 230001)

目的評價應(yīng)用新一代股骨近端髓內(nèi)釘Inter TAN治療老年患者股骨近端骨折的臨床療效。方法回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院骨二科2010—2012年采用Inter TAN髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療的股骨近端骨折(股骨粗隆間骨折及股骨粗隆下骨折)患者55 例，男20 例，女35 例；年齡48～88 歲，平均(71.09±9.22) 歲；左側(cè)23 例，右側(cè)32 例。骨折按改良Jensen-Evans分型，其中Ⅰ型4 例，Ⅱ型14 例，Ⅲ型23 例，Ⅳ型11 例，Ⅴ型3 例。記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥、死亡率、骨折愈合時間及末次Harris評分。根據(jù)患者術(shù)后優(yōu)良率評估其臨床療效。結(jié)果1 例患者于術(shù)后第5天死亡，其余患者均獲隨訪，隨訪時間3～20個月，平均(9.50±3.95)個月，手術(shù)時間(71.71±16.08) min，術(shù)中出血量(182.00±59.94) mL，X線示骨折均愈合，骨折愈合時間(3.12±0.62)個月。術(shù)后未發(fā)生頭頸短縮、股骨頭頸切割、股骨干骨折、髖內(nèi)翻及術(shù)后感染等并發(fā)癥。末次隨訪時Harris評分為66～94分，平均(84.12±6.83)分，優(yōu)15 例，良26 例，中10 例，差3 例，優(yōu)良率為74.55%。結(jié)論Inter TAN髓內(nèi)釘設(shè)計符合股骨近端生物力學(xué)特點，能有效地恢復(fù)股骨近端穩(wěn)定性，是各種復(fù)雜性粉碎性股骨近端骨折的良好選擇，能縮短患者臥床時間，提高生活質(zhì)量。

髓內(nèi)釘；股骨近端骨折；療效

近年來，隨著中國人口老齡化的到來，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率日益上升[1]，其保守治療得并發(fā)癥多，病死率高達15%～20%[2]，通過積極的圍手術(shù)期護理，選擇一種創(chuàng)傷小，操作簡單，固定牢靠，可使患者早期下地功能鍛煉的手術(shù)方式，降低疾病并發(fā)癥及改善患者生活質(zhì)量已是骨科醫(yī)生的共識。目前治療股骨粗隆間骨折多采用髓內(nèi)內(nèi)固定裝置，但仍存在抗旋轉(zhuǎn)能力差、把持力差及負重后出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形、頭頸短縮、螺釘切出等缺陷。筆者選自2010—2012年收治的股骨近端骨折(股骨粗隆間骨折及股骨粗隆下骨折)55 例，均采用新一代股骨近端髓內(nèi)釘Inter TAN髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組55 例，男20 例，女35 例；年齡48～88 歲，平均(71.09±9.22) 歲；左側(cè)23 例，右側(cè)32 例。骨折按改良Jensen-Evans分型[3]，其中Ⅰ型4 例，Ⅱ型14 例，Ⅲ型23 例，Ⅳ型11 例，Ⅴ型3 例。合并內(nèi)科疾病：高血壓病12 例，糖尿病9 例，腦血管病8 例，呼吸系統(tǒng)疾病7 例。全部患者均采用Inter TAN治療。

1.2 圍手術(shù)期處理 患者入院后即行患肢皮牽引，積極完善相關(guān)術(shù)前檢查，請內(nèi)科醫(yī)生會診治療合并內(nèi)科疾患，改善患者一般情況，排除相關(guān)手術(shù)禁忌，評估手術(shù)風(fēng)險。術(shù)前拍攝雙髖正位X線片及股骨近端正側(cè)位X線片，測量患者頸干角、髓腔內(nèi)徑及股骨干前傾角，與健側(cè)對比。術(shù)前30 min給予靜滴抗生素預(yù)防性抗感染，術(shù)后給予患者低分子肝素鈉或拜瑞妥抗凝治療2周，預(yù)防性應(yīng)用抗生素72 h。常規(guī)術(shù)后第2天攝骨盆正位X線片及患側(cè)股骨近端正側(cè)位X線片，以評估內(nèi)固定植入情況。術(shù)后2周拆線，術(shù)后4～6周時，鼓勵患者在可耐受范圍內(nèi)患肢部分負重，8周以上根據(jù)X線隨訪情況逐步負重行走。術(shù)后1、2、3、6、9、12個月定期復(fù)查攝片，每次均要求患者保持相同體位。

1.3 手術(shù)方式 采用氣管內(nèi)全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉滿意后患者置于牽引床，健側(cè)肢體屈髖、屈膝、外展中立位固定，患側(cè)肢體在C型臂透視下行閉合復(fù)位，復(fù)位滿意后維持持續(xù)牽引。常規(guī)消毒鋪巾，由股骨大粗隆頂點向近端做3～5 cm切口，逐層切開皮膚、皮下組織、闊筋膜，鈍性分離臀中肌，觸及大粗隆頂點，順行插入導(dǎo)針至大粗隆頂點略偏內(nèi)，側(cè)位影像應(yīng)位于股骨頸正中略偏前位置，用電鉆置入導(dǎo)針，C型臂透視，見導(dǎo)針位置良好后在軟組織保護器保護下應(yīng)用組合鉆開口至髓腔，應(yīng)用階梯鉆逐級擴髓，擴髓滿意后，將階梯鉆及軟組織保護器與導(dǎo)針一同取出。選擇合適直徑髓內(nèi)釘，安裝好瞄準(zhǔn)器后，將主釘置入，C型臂透視下調(diào)整主釘置入深度及前傾角，調(diào)整主釘近端拉力螺釘孔中心線至股骨頭及股骨頸中央，位置滿意后，經(jīng)瞄準(zhǔn)器先置入近端拉力釘套筒，經(jīng)皮膚及筋膜插入至外側(cè)皮質(zhì)，置入拉力釘導(dǎo)針，位置應(yīng)在股骨頸中央，尖端位于軟骨下0.5 cm。然后將加壓螺釘開口鉆沿導(dǎo)針內(nèi)套筒下方鉆入，插入防旋桿，擰入合適長度的拉力螺釘，拔除防旋桿，再將加壓螺釘擰入，C型臂下觀察加壓效果。最后利用紅外導(dǎo)航置入遠端鎖釘及主釘尾帽。遠端均采取靜態(tài)鎖定。清點器械后大量生理鹽水沖洗傷口后逐層縫合。

1.4 術(shù)后隨訪與評估 術(shù)后第1、2、3、6、9、12個月定期隨訪與評估，評估內(nèi)容包括患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥、死亡率、骨折愈合時間及末次Harris評分[4]。Harris評分大于等于90為優(yōu)，80～89為良，70～79為中，小于等于70分為差。

2 結(jié) 果

手術(shù)時間為(71.71±16.08) min，術(shù)中出血量(182.00±59.94) mL。術(shù)后出現(xiàn)肺部感染患者3 例，應(yīng)用三代頭孢菌素抗感染72 h后好轉(zhuǎn)。2 例患者出現(xiàn)尿路感染，囑患者多飲水及應(yīng)用抗菌素后1周治愈。未發(fā)生切口感染及褥瘡等并發(fā)癥。術(shù)后死亡1人，死亡時間為術(shù)后第5天，考慮深靜脈血栓形成，栓子脫落導(dǎo)致肺梗塞。其他患者均獲得隨訪，隨訪時間3～20個月，平均(9.50±3.95)個月，X線示骨折均愈合，骨折愈合時間(3.12±0.62)個月。術(shù)后未發(fā)生頭頸短縮，股骨頭頸切割，股骨干骨折，髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。末次隨訪時Harris評分66～94分，平均評分為(84.12±6.83)分，優(yōu)15 例，良26 例，中10 例，差3 例，優(yōu)良率為74.55%。典型病例影像學(xué)資料見圖1～3。

3 討 論

老年人股骨粗隆間骨折發(fā)生率的提高為醫(yī)學(xué)界提出一個難題與考驗，如果不能給予患者早期有效的內(nèi)固定治療，將給患者本人及家屬帶來極大的痛苦和負擔(dān)，長期臥床所致并發(fā)癥也大大提高了老年人的病死率。早期手術(shù)干預(yù)就成為了必須的選擇，手術(shù)治療的目的在于使骨折獲得良好的復(fù)位及牢靠的內(nèi)固定，能夠使患者術(shù)后早期活動，減少臥床并發(fā)癥的發(fā)生[5]。如何選擇手術(shù)方式及選擇何種內(nèi)固定裝置就成為了術(shù)前考慮的重點，選擇一種在骨折愈合前期能夠給患者提供堅強且穩(wěn)定的橋接裝置是治療的關(guān)鍵，保證患者術(shù)后能早期下地活動，減少病死率。

目前臨床上主要存在的內(nèi)固定選擇可分為髓外內(nèi)固定系統(tǒng)(如動力髖螺釘)及髓內(nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)(如Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘、股骨近端防旋髓內(nèi)釘?shù)?。自從可滑動髖部螺釘問世以來，以動力髖螺釘為代表的髓外固定裝置成為股骨粗隆間骨折的主要治療方法，其主要原理在于可提供骨折處的滑動加壓，在外側(cè)形成張力帶作用，將壓力通過內(nèi)側(cè)皮質(zhì)傳導(dǎo)，從而成為股骨粗隆間骨折的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[6]。但動力髖螺釘置于股骨外側(cè)，其力臂較長，對于內(nèi)后側(cè)存在骨質(zhì)缺損的不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折，其壓力不能通過股骨距傳導(dǎo)，導(dǎo)致內(nèi)固定物承受較大的內(nèi)翻力量，易出現(xiàn)鋼板斷裂、螺釘切割、骨折不愈合及骨折畸形愈合等并發(fā)癥[7]。另外手術(shù)暴露廣泛，創(chuàng)傷較大，失血較多，且由于應(yīng)力遮擋及鋼板下骨膜缺血，容易引起鋼板下骨質(zhì)疏松。對粉碎性骨折，容易因骨膜剝離過多導(dǎo)致骨折塊缺血壞死，導(dǎo)致骨折不愈合。隨后隨著Gamma釘進入臨床，髓內(nèi)釘逐漸取代了以動力髖螺釘為代表的髓外固定系統(tǒng)，其具有良好的生物力學(xué)優(yōu)勢，主釘與股骨頭頸內(nèi)的螺釘共同分擔(dān)符合，另采取髓內(nèi)釘內(nèi)固定，術(shù)前采取C型臂透視下閉合復(fù)位，有限的切口減少了創(chuàng)傷，骨膜剝離少，術(shù)中失血較少，縮短了手術(shù)時間[8]。但Gamma釘容易產(chǎn)生應(yīng)力性集中，常導(dǎo)致術(shù)后股骨干疼痛及股骨干骨折[9]及髖內(nèi)翻畸形。針對此設(shè)計缺陷，股骨近端髓內(nèi)釘隨之問世，其具有力臂短、彎矩小、滑動加壓及抗旋轉(zhuǎn)功能強等特點，另股骨頸內(nèi)雙釘承載符合，可以牢固加壓復(fù)位，更大程度的提供了術(shù)后骨折端的穩(wěn)定性。其同Gamma釘，采用閉合穿釘技術(shù)，不強求骨折端的解剖復(fù)位，不擴髓及有限的切口均保證了手術(shù)創(chuàng)傷的減小，術(shù)中失血少，術(shù)后感染率低。另外股骨近端髓內(nèi)釘股骨頭頸內(nèi)的雙釘固定可以使髖關(guān)節(jié)活動時防止骨折塊的旋轉(zhuǎn)活動。但股骨近端髓內(nèi)釘近端雙拉力螺釘?shù)脑O(shè)計產(chǎn)生了其特有的并發(fā)癥，因術(shù)后患者負重時2枚拉力螺釘各自所受的壓力不同，下方的拉力螺釘容易退出，上方的防旋螺釘易穿過股骨頭進入髖臼，即發(fā)生“Z效應(yīng)”[10]，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，有學(xué)者報道，股骨近端髓內(nèi)釘較Gamma釘有更高的再手術(shù)率[11]。隨后針對此缺陷，股骨近端防旋髓內(nèi)進入臨床，其采取單枚螺旋刀片替代股骨近端髓內(nèi)釘?shù)?枚螺釘固定股骨頸，由于螺旋刀片寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑，可以很好的填壓螺旋刀片周圍的骨質(zhì)，從而獲得很好的錨合力，提高了股骨頭和股骨頸骨折塊的穩(wěn)定性，這是避免螺釘松動或退釘?shù)闹饕獧C制，其外側(cè)自鎖加壓設(shè)計，通過順時針旋轉(zhuǎn)壓緊松質(zhì)骨，明顯提高了刀片周圍骨質(zhì)的密度計把持力，能有效的預(yù)防刀片及股骨頭旋轉(zhuǎn)，對于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的老年患者尤為適用。股骨近端防旋髓內(nèi)釘?shù)闹饕秉c是其粗大的主釘，主釘遠端易發(fā)生股骨干骨折，因此需選擇合適長度的主釘，不要應(yīng)力過度集中，避免釘?shù)奈捕宋挥诠晒撬枨华M窄段，避免過度的擴髓，增加創(chuàng)傷。另外其加壓距離及加壓有限，容易出現(xiàn)內(nèi)固定穿出及斷裂等[12]。Brunner等[13]采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療12 例股骨粗隆間骨折，其中3 例出現(xiàn)螺旋刀片穿出股骨頭進入髖臼。

圖1 骨股近端骨折術(shù)前X線片 圖2 髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后正位X線片 圖3 髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后側(cè)位X線片

3.1 Inter TAN的結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)特點 Inter TAN是新一代髓內(nèi)釘系統(tǒng)，有長短釘兩種規(guī)格，本組患者均為股骨近端骨折，均采用短釘固定，其設(shè)計依然按照髓內(nèi)釘主體結(jié)構(gòu)而成，即1枚插入股骨干髓腔的主釘，通過主釘近端兩孔向股骨頸內(nèi)擰入2釘，遠端采取1枚螺釘鎖定。但其在細節(jié)上做出很多改變：a)其主釘?shù)慕瞬捎锰菪螜M截面設(shè)計，猶如關(guān)節(jié)假體柄，取代了以往的圓形設(shè)計，提高了主釘在髓腔內(nèi)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，加強了釘?shù)耐鈧?cè)壁，對抗外側(cè)應(yīng)力，提高了釘?shù)目箯澢α考皩ν鈧?cè)壁的支持作用。b)主釘近端具有4°的外翻角，提供了大轉(zhuǎn)子頂點的微創(chuàng)入路，更利于主釘?shù)闹萌?。c)主釘近端的兩枚鎖釘互相依靠絞鎖，避免了“Z效應(yīng)”的發(fā)生，而且2枚釘絞鎖形成橢圓形的組合釘，增強了抗旋轉(zhuǎn)及成角穩(wěn)定性，從而增強了拉力釘?shù)目骨谐隽Γ苊饬素撝貢r股骨頭頸的短縮，內(nèi)翻塌陷的發(fā)生及股骨頭的切割[14]。另外當(dāng)2枚螺釘鎖緊時，可以產(chǎn)生骨折間的線性加壓作用，利于骨折的愈合。d)遠端釘孔可選擇動力或靜力鎖定，本組全部采用靜態(tài)鎖定。e)主釘遠端采取發(fā)夾樣的分叉開槽設(shè)計，最大程度的降低了應(yīng)力集中的可能，能夠盡可能的分散遠端周圍骨質(zhì)應(yīng)力，避免遠端周圍骨折，減少術(shù)后大腿疼痛的發(fā)生率。本組患者隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)頭頸短縮、股骨頭頸切割、股骨干骨折及髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，這與Inter TAN的設(shè)計密不可分。

3.2 手術(shù)技巧及注意事項 手術(shù)常規(guī)在牽引床上進行閉合復(fù)位，因不要求患者達到解剖復(fù)位，絕大多數(shù)患者可獲得較滿意復(fù)位，復(fù)雜骨折如果不能獲得良好復(fù)位可局限切開復(fù)位。手術(shù)切口選在大粗隆頂點上方3～5 cm即可。選準(zhǔn)進釘點，先置入導(dǎo)針，一定要全方位C型臂透視觀察導(dǎo)針位置，否則導(dǎo)針位置不正開口過后很難改變位置。另Inter TAN近端的梯形設(shè)計決定了一旦主釘置入，再改變主釘置入方向是很困難的，如主釘位置不對，需將主釘取出重新置入，這就額外增加了創(chuàng)傷，因此置入主釘前需綜合考慮頸干角、前傾角等因素，盡量保證主釘一次成功置入。主釘置入前要保證充分的擴髓，以便于主釘近端順利通過，如擴髓不夠，主釘難以置入時不能強行錘入，應(yīng)重新擴髓再置入主釘。近端鎖定時，擰入拉力螺釘前需保證防旋桿在位，這樣可以最大程度的防止股骨頭頸的旋轉(zhuǎn)。另外加壓螺釘比拉力螺釘應(yīng)短5 cm，保證兩釘良好的絞鎖。拉力螺釘應(yīng)盡量置入股骨頭軟骨下骨內(nèi)，避免穿破股骨頭的同時，使尖頂距值盡可能的減小，增強固定牢固程度[14]。

3.3 研究中的缺陷與不足 在實際臨床應(yīng)用過程中，我們也發(fā)現(xiàn)了Inter TAN的一些不足，由于目前國內(nèi)使用的Inter TAN為歐美版，其按照歐美人群的骨骼設(shè)計，相對于歐美人群，亞洲人群相對較矮，股骨前弓相對較大，因此采用歐美型的Inter TAN治療亞洲人股骨粗隆間骨折時，容易出現(xiàn)主釘難以置入及釘尾撞擊股骨前側(cè)皮質(zhì)[15]等情況，過度擴髓也增加手術(shù)創(chuàng)傷。

綜上所述，Inter TAN髓內(nèi)釘設(shè)計符合股骨近端生物力學(xué)特點，能有效恢復(fù)股骨近端穩(wěn)定性，并且其手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、出血少，能縮短患者臥床時間，提高生活質(zhì)量，術(shù)后并發(fā)癥少，是各種復(fù)雜性粉碎性股骨近端骨折的良好選擇。

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1008-5572(2014)11-1027-04

R683.42

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*本文通訊作者：尚希福

2014-05-08

唐國霖(1990- )，男，研究生在讀，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院骨二科，230001。