劉艷，劉輝，李佩芳

強制性運動療法(constraint-induced movement therapy, CIMT)的基礎(chǔ)研究要追溯到上世紀40年代，首先由Tower在實驗研究中發(fā)現(xiàn)：動物單側(cè)錐體束受損后不能使用的患肢，在限制健肢的使用后，患肢的功能得到很大提高。Taub[1]在總結(jié)當(dāng)時的觀察結(jié)果的前提下，進一步研究，發(fā)現(xiàn)在多次嘗試使用無感覺的患肢失敗后而放棄，學(xué)會用健肢代償?shù)牟呗酝瓿扇蝿?wù)，并通過多次代償強化了患肢的廢用，即出現(xiàn)了“習(xí)得性廢用”的概念。進一步觀察發(fā)現(xiàn)限制健側(cè)運動，可逆轉(zhuǎn)習(xí)得性廢用，從而得出“強制性運動療法”的初步概念。強制性運動療法現(xiàn)已廣泛應(yīng)用到小兒腦癱[2-3]、帕金森病及腦卒中后運動功能障礙等疾病的治療中[4-5]。經(jīng)相關(guān)研究表明，強制性運動療法可提高腦卒中患者的動態(tài)以及靜態(tài)平衡[6]，明顯改善患者的預(yù)后質(zhì)量，值得臨床推廣[7]。現(xiàn)將近幾年強制性運動療法治療腦卒中后運動障礙的研究進展綜述如下。

1 作用機制

強制性運動療法是以大腦可塑性理論為基礎(chǔ)的。有研究表明，CIMT可降低梗死周圍皮層Nogo-A(neurite outgrowth inhibitor-A)/Nogo受體和RhoA(ras homolog A)/Rho相關(guān)激酶的表達，增加神經(jīng)生長相關(guān)蛋白43(growth associated protein-43, GAP-43)、突觸素(synaptophysin, SYP)和突觸后密度蛋白-95(postsynaptic density protein 95, PSD-95)的表達，可見，CIMT可提高腦卒中后突觸的可塑性，促進軸突生長，從而導(dǎo)致運動功能改善[8]；張璇等[9-11]指出CIMT可延長腦缺血后腦組織的生長蛋白GAP-43及突觸素SYP高表達狀態(tài)的時間，并提出其可下調(diào)Nogo受體的表達，上調(diào)腦源性神經(jīng)生長因子(brain-derived neurotrophic factor, BDNF)的表達，促進大鼠腦缺血后突觸重建及神經(jīng)功能的恢復(fù)，顯著降低神經(jīng)功能缺損評分。另有報道，大鼠大腦具有同側(cè)神經(jīng)支配的功能，CIMT可使構(gòu)成髓鞘的膠質(zhì)細胞代謝加速，減少脫髓鞘，促進對側(cè)支配和患側(cè)代償，促進腦缺血后大鼠皮質(zhì)脊髓束的髓鞘恢復(fù)[12]。將CIMT療法早期應(yīng)用于腦缺血性大鼠模型的治療中發(fā)現(xiàn)，本療法對腦缺血再灌注損傷具有保護作用，可促進神經(jīng)行為學(xué)恢復(fù)，這可能與其清除氧自由基，提高腦組織抗氧化酶活性及抑制一氧化氮的大量產(chǎn)生有關(guān)[13]。然而以上諸多報道均建立在動物實驗的基礎(chǔ)上，尚不足以在人體上以此類推。近年來，通過經(jīng)顱多普勒(transcranial doppler, TCD)、功能磁共振成像、腦血流灌注斷層顯像也證明了CIMT可以促進大腦功能重組，改善卒中后運動障礙。如Treger等[14]通過TCD監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，對于早期使用CIMT的亞急性腦卒中患者，可使患側(cè)大腦半球的大腦中動脈(middle cerebral artery, MCA)血流速度顯著增加，平均流速的變化更接近健側(cè)的血液流動?？梢?，CIMT對肢體運動功能的改善可產(chǎn)生積極的影響。而在腦卒中后遺癥期，限制健肢活動和強化患肢運動是否會同樣引起血流速度的改變，暫無相關(guān)文獻支持。在觀察CIMT與神經(jīng)發(fā)育療法治療皮層下腦卒中的功能磁共振的研究中發(fā)現(xiàn)：在康復(fù)治療前后，健手運動時，皮層下腦卒中患者的大腦激活模式近于正常人；患手運動時，運動區(qū)廣泛激活；CIMT治療后雙側(cè)大腦半球激活的體素數(shù)呈減少趨勢并向正常激活模式集中，且伴有雙側(cè)或同側(cè)小腦半球激活。兩組比較，前者優(yōu)于后者。可見，CIMT可促進大腦功能重組[15]。腦血流灌注斷層顯像證實：下肢CIMT后，腦缺血灶血流灌注明顯改善，且與下肢步行能力的提高一致，通過反復(fù)、密集的肢體訓(xùn)練激活大腦皮質(zhì)神經(jīng)元的興奮性，促進功能減低的腦組織功能恢復(fù)，促進大腦功能重塑[16]。

2 介入時間

腦卒中后前3個月內(nèi)，被認為是腦卒中后偏癱康復(fù)訓(xùn)練的“黃金時段”。但Brunner等[17]對前3個月的康復(fù)時間窗提出質(zhì)疑，認為CIMT療法在腦卒中后前4周不應(yīng)被考慮，因為上肢遠端功能恢復(fù)顯著起色被證明出現(xiàn)在腦卒中1個月以后的康復(fù)過程中。Wolf等[18]認為對符合條件的早期(3～9個月)或晚期(15～21個月)的腦卒中患者，CIMT均有效，但早期使用此療法的臨床效果顯著高于晚期。通過經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation, TMS)研究證實，腦卒中后早期(<9個月)康復(fù)患者的肢體功能較后期(>12個月)康復(fù)有更大的改善[19]。由于以上報道樣本量小，仍需進一步研究。

3 訓(xùn)練強度

CIMT的訓(xùn)練強度，目前尚無統(tǒng)一的指導(dǎo)性建議。雖然CIMT被證實可改善患者的肢體功能，提高生活質(zhì)量，但因本療法的使用給患者的日常生活帶來不便，故在康復(fù)治療中的應(yīng)用率并不高。有臨床研究證實：在腦卒中急性或亞急性期，低強度的訓(xùn)練方法要比高強度訓(xùn)練受益更多[20-21]。然而，也有人通過動物實驗得出不同的結(jié)論：高強度的肢體限制訓(xùn)練較傳統(tǒng)療法和低強度的肢體限制訓(xùn)練受益高[22]。Peurala等[23]針對CIMT的具體訓(xùn)練強度進行了詳細綜述：當(dāng)訓(xùn)練強度在60～72h，≥2周(訓(xùn)練時間為6h/d，5～6次/周，共2周)的情況下，可改善患肢的靈活性(如：攜帶、移動、操作處理事務(wù)等)；當(dāng)訓(xùn)練強度在20～56h，≥2周(訓(xùn)練時間為2～6h/d，5次/周，共2周)或者訓(xùn)練強度為15～30h，訓(xùn)練≥10周(30min～1h/d，3次/周，共10周)時，兩種情況均能增強患肢遠端的運動功能；當(dāng)訓(xùn)練強度為30h且訓(xùn)練時間≥3周(2h/d，5d/周，共3周)，不僅可增強患者遠端的運動功能，更能增強患者日常生活的自理能力。據(jù)此，在腦卒中患者進行康復(fù)時，應(yīng)根據(jù)患者具體情況，有目的的選擇CIMT的訓(xùn)練參數(shù)以促進患肢的康復(fù)。由于與此相關(guān)研究的循證材料較少，若要使以上觀點成立，常需更多的臨床與實驗研究結(jié)果支持。

4 維持時間

關(guān)于CIMT治療后有效時間能維持多久，到目前為止，國內(nèi)外對這一方面的研究仍然十分缺乏。Takebayashi[24]在為期2周的CIMT治療后進行了長達6個月的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)：單純使用CIMT療法(5h/d，連續(xù)訓(xùn)練2w)與使用CIMT4.5h/d并配合自行強化訓(xùn)練患肢0.5h/d，同樣連續(xù)訓(xùn)練2周相比，6個月后，后者Wolf運動功能測試評分及運動活動記錄(motor of activity log, MAL)評分均較前者提高，且患者上肢功能持續(xù)改善。由于此研究僅為個案報道，且沒有更多的研究報道支持這一觀點，CIMT療效的維持時間能持續(xù)多久仍需深入研究。

5 小結(jié)

綜上所述，CIMT可提高腦卒中患者的日常生活能力，改善肢體運動功能，提高患者生活質(zhì)量，但為何本療法在臨床應(yīng)用中不夠廣泛？Ricardo[25]曾就CIMT的局限性做過如下分析：①應(yīng)用性受限，無法全面化；②資源耗用強度較大；③治療師認識受限；④患者不能長久堅持訓(xùn)練；⑤變化無常的新興的爭論。而傳統(tǒng)觀點認為，腦卒中后6個月已屬后遺癥期，即患者的康復(fù)價值已不大了。那么腦卒中6個月以上的患者該做些什么？CIMT給了肯定的答案。既然CIMT既有科學(xué)性，又有可行性，為何不能普及呢？原因可能是很多康復(fù)工作者的認識需要完善。針對目前CIMT的應(yīng)用現(xiàn)狀，筆者認為：CIMT治療腦卒中后運動障礙的研究目前多局限在1年以內(nèi)，而我們多年的臨床經(jīng)驗證實，腦卒中病程1年后經(jīng)系統(tǒng)的康復(fù)仍有一定療效。筆者認為CIMT的應(yīng)用價值相對而言可能在腦卒中恢復(fù)期更具優(yōu)勢。為了證實這一論點，尚需更多的臨床研究支持。臨床應(yīng)以不同時間窗設(shè)治療組，觀察CIMT的臨床療效；該療法在腦卒中恢復(fù)期生活部分自理的患者中更為適宜，應(yīng)將其納入社區(qū)康復(fù)適宜技術(shù)推廣項目，進行進一步驗證與完善；希望能有更多的臨床報道體現(xiàn)本療法推廣應(yīng)用的經(jīng)濟和社會效益，不但讓醫(yī)者認可，而且也讓更多的患者了解。總之，希望經(jīng)過廣大臨床康復(fù)工作者的不斷努力，讓CIMT更加完善，臨床應(yīng)用更加普及，使腦卒中患者獲益更多。

[1] Taub E.Movement in nonhum an primates deprived of somatosensory feedback[J].Exerc Sport Sci Rev,1976,4(5):335-374.

[2] Lowes LP,Mayhan M,Orr T.Pilot study of the efficacy of constraint-induced movement therapy for infants and toddlers with cerebral palsy[J].Phys Occup Ther Pediatr,2014,34(1):4-21.

[3] Abd El-Kafy EM,Elshemy SA,Alghamdi MS.Effect of constraint-induced therapy on upper limb functions: a randomized control trial[J].Scand J Occup Ther,2014,21(1):11-23.

[4] Lee KS,Lee WH,Hwang S.Modified constraint-induced movement therapy improves fine and gross motor performance of the upper limb in Parkinson disease[J].Am J Phys Med Rehabil，2011，90(5): 380-386.

[5] Aloraini SM,Mackay-Lyons M,Boe S.Constraint-induced movement therapy to improve paretic upper-extremity motor skills and function of a patient in the subacute stage of stroke[J].Physiother Can,2014,66(1):56-59.

[6] 方愛惠.強制性運動療法用于腦卒中偏癱康復(fù)治療的效果[J].臨床醫(yī)學(xué),2013,33(10):51-52.

[7] 王會陽.強制性運動療法應(yīng)用于腦卒中偏癱康復(fù)治療的效果分析[J].中國實用醫(yī)藥,2013,8(23):219-220.

[8] Zhao S,Zhao M,Xiao T.Constraint-induced movement therapy overcomes the intrinsic axonal growth-inhibitory signals in stroke rats[J].Stroke,2013,44(6):1689-1705.

[9] 張璇,張林亭.強制性使用運動療法對大鼠腦缺血后神經(jīng)可塑性的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2014,29(7):615-618.

[10] 張璇,張林亭.強制性使用運動療法對腦缺血大鼠生長相關(guān)蛋白43和突觸素表達的影響[J].實用心腦肺血管病雜志,2014,22(6):27-29.

[11] 張璇,張林亭.強制性運動療法對腦缺血后大鼠神經(jīng)功能重塑的影響及機制研討[J].山東醫(yī)藥,2013,53(39):29-31.

[12] 徐揚,閆中瑞.強制性使用運動療法對缺血性腦卒中大鼠髓鞘損傷的修復(fù)作用[J]. 實用心腦肺血管病雜志,2014,22(1):30-31.

[13] 方亮,王維群.早期強制性運動療法對腦缺血再灌注損傷保護作用的研究[J].山西體育科技,2012,32(1):1-4.

[14] Treger I,Aidinof L,Lehrer H.Kalichman L.Constraint-induced movement therapy alters cerebral blood flow in subacute post-stroke patients[J].Am J Phys Med Rehabil,2012,91(9):804-809.

[15] 戴險峰,穆丹梅,田旭玉,等.皮層下腦卒中患者兩種康復(fù)治療的功能磁共振研究[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,16(7):923-928.

[16] 李俊穎,王文清.腦血流灌注斷層顯像在腦卒中偏癱患者下肢強制性運動療法療效評價中的應(yīng)用價值[J].chinese general practice,2011,14(11):3705-3707.

[17] Brunner IC,Skouen JS,Strand LI.Recovery of upper extremity motor function post stroke with regard to eligibility for constraint-induced movement therapy[J].Top Stroke Rehabil,2011,18(3):248-257.

[18] Wolf SL,Thompson PA,Winstein CJ.The EXCITE stroke trial: comparing early and delayed constraint-induced movement therapy[J].Stroke,2010,41(10):2309-2315.

[19] Sawaki L,Butler AJ,Leng X.Differential patterns of cortical reorganization following constraint-induced movement therapy during early and late period after stroke: A preliminary study[J].Neuro Rehabilitation,2014,35(3):415-426.

[20] Rinske N,Gert K,Japie B.Constraint-induced movement therapy for the upper paretic limb in acute or sub-acute stroke:a systematic review[J].Int J Stroke,2011,6(5):425-433.

[21] Nijland R，Kwakkel G，Bakers J.Constraint-induced movement therapy for the upper paretic limb in acute or sub-acute stroke: a systematic review[J].Int J Stroke,2011,6(5):425-433.

[22] Janssen H，Speare S，Spratt NJ.Exploring the efficacy of constraint in animal models of stroke: meta-analysis and systematic review of the current evidence[J].Neurorehabil Neural Repair,2013,27(1):3-12.

[23] Peurala SH,Kantanen MP,Sjogren T，et al.Effectiveness of constraint-induced movement therapy on activity and participation after stroke: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Clin Rehabil,2012,26(3):209-223.

[24] Takebayashi T,Koyama T,Amano S.A 6-month follow-up after constraint-induced movement therapy with and without transfer package for patients with hemiparesis after stroke: a pilot quasi-randomized controlled trial[J].Clin Rehabil,2013,27(5):418-426.

[25] Ricardo V. MD and Robert Teasell,Barriers to the Implementation of Constraint-Induced Movement Therapy Into Practice[J].Top Stroke Rehabil, 2012,19(2):104-114.