陳東方，解鳴鳴，田軍，席連英，戢運云，吳立榮

? 論著 ?

伴長R-R間期心房顫動患者應(yīng)用美托洛爾的安全性研究

陳東方，解鳴鳴，田軍，席連英，戢運云，吳立榮

目的探討美托洛爾治療伴有長R-R間期心房顫動（房顫）患者的安全性。方法入選68例伴長R-R間期的房顫患者，根據(jù)治療前長R-R間期與睡眠的關(guān)系分為睡眠相關(guān)組（44例）和睡眠無關(guān)組（24例），兩組患者治療前后均進行24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測，比較兩組患者應(yīng)用美托洛爾前、后長R-R間期及心動過緩相關(guān)癥狀發(fā)生的情況。結(jié)果應(yīng)用美托洛爾1月后，兩組患者睡眠狀態(tài)最長R-R間期均較用藥前延長[（睡眠相關(guān)組（2650±146.0）ms vs. （2315±129.5）ms；睡眠無關(guān)組（2549±201.9）ms vs.（2764±171.1）ms；P＜0.05]，而在非睡眠狀態(tài)下，睡眠無關(guān)組最長R-R間期明顯延長[（2262±105.8）ms vs. （2406±120.2）ms；P＜0.05]且24 h長R-R間期陣數(shù)增加[（48.6±13.5）次 vs. （63.8±10.9）次；P＜0.05]，而睡眠相關(guān)組患者最長R-R間期及24 h長R-R間期陣數(shù)無明顯變化（P＞0.05）。睡眠相關(guān)組無1例發(fā)生黑朦、暈厥等癥狀，而在睡眠無關(guān)組患者中，2例（8.33%）患者發(fā)生黑朦，無患者發(fā)生暈厥。結(jié)論對與睡眠相關(guān)性長R-R間期的房顫患者，應(yīng)用美托洛爾進行心室率控制相對安全；但對與睡眠無關(guān)性長R-R間期房顫患者，應(yīng)用美托洛爾需謹慎并應(yīng)密切觀察有無心動過緩的相關(guān)癥狀。

動態(tài)心電圖；心房顫動；長R-R間期；美托洛爾；安全性

心房顫動（房顫）是臨床上最常見的心律失常之一，具有較高的患病率和致殘率，年齡＞60歲的人群中房顫發(fā)生率為1%，年齡＞69歲人群總房顫發(fā)生率超過5%[1]。房顫治療原則包括復(fù)律、控制心室率、預(yù)防血栓栓塞等。美托洛爾是慢性房顫患者心室率控制的常用藥物之一。隨著動態(tài)心電圖在臨床上的廣泛應(yīng)用，房顫平均心室率較快而同時伴長R-R間期（≥2.0 s）被檢出的情況也越來越多。多年來房顫伴長R-R間期常被診斷為二度房室傳導(dǎo)阻滯[2]，而這也增加了臨床醫(yī)師對使用β受體阻滯劑應(yīng)用的顧慮；但也有研究提示，房顫合并長R-R間期不能簡單理解為房室傳導(dǎo)阻滯[3,4]。本研究試圖探索美托洛爾對合并長R-R間期的房顫患者長R-R間期及心動過緩相關(guān)癥狀的影響，以進一步了解應(yīng)用美托洛爾控制心室率的安全性，報道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象連續(xù)收集2012年1月至2013年12月在貴州省貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科和湖北省房縣人民醫(yī)院心內(nèi)科住院的房顫患者68例，其中男性46例，女22例；年齡28～86歲，平均（49.6±

10.3）歲；合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?2例，高血壓病17例，風(fēng)濕性心臟病11例，肺源性心臟病5例，擴張型心肌病3例。所有患者均行常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖檢查和甲狀腺功能測定。入選標準：①房顫持續(xù)時間＞7 d；②動態(tài)心電圖顯示存在長R-R間期（≥2.0 s）；③NYHA心功能分級Ⅰ-Ⅱ級。排除標準：①存在黑朦、暈厥等心動過緩的相關(guān)癥狀；②甲狀腺功能異常；③既往有支氣管哮喘病史；④入院后予藥物或電復(fù)律及近2周內(nèi)使用負性心率藥物（如β受體阻滯劑、二氫吡啶類鈣拮抗劑、胺碘酮、地高辛等）。最終共入選合格病例68例。所有患者根據(jù)臨床需要應(yīng)用ACEI、ARB、二氫吡啶類鈣拮抗劑、利尿劑。

1.2 方法

1.2.1 動態(tài)心電圖記錄使用BI9000TL動態(tài)心電記錄器連續(xù)24 h記錄患者動態(tài)心電圖，同時記錄生活日記。通過計算機自動控制分析，人工篩選刪除干擾，以R-R間期≥2.0 s定義為長R-R間期，記錄患者一般情況（年齡、性別、病因、房顫持續(xù)時間）及心律失常相關(guān)臨床癥狀，并對長R-R間期發(fā)生時間、陣數(shù)、最長R-R間期及非睡眠和睡眠狀態(tài)下平均心室率進行統(tǒng)計。

1.2.2 分組根據(jù)用藥前長R-R間期是否僅發(fā)生在睡眠之中，將患者分為睡眠相關(guān)組和睡眠無關(guān)組。分別比較兩組患者用藥前后非睡眠狀態(tài)下最長R-R間期、睡眠狀態(tài)下最長R-R間期、長R-R間期陣數(shù)，并比較兩組患者應(yīng)用美托洛爾后心動過緩相關(guān)癥狀發(fā)生情況。

1.2.3 給藥方法完成首次動態(tài)心電圖記錄后，根據(jù)患者年齡、血壓、平均心室率等情況，給予酒石酸美托洛爾（25 mg/片，江蘇無錫阿斯利康制藥有限公司）單藥控制心室率，起始劑量12.5～25 mg/次，2/日。遵循ESC 2010年房顫診療指南關(guān)于房顫患者長期心室率控制的原則（靜息心室率＜110 次/min，對仍有癥狀的患者則行嚴格心室率控制即靜息心室率＜80 次/min，中等活動量心率適當(dāng)增加）[5]，根據(jù)癥狀調(diào)整美托洛爾劑量，使患者癥狀改善，心室率控制達標。ACEI、ARB、CCB及利尿劑的使用不受限制。

1.2.4 隨訪應(yīng)用美托洛爾后若有黑朦、暈厥等癥狀隨時記錄，劑量調(diào)整穩(wěn)定后1月所有患者復(fù)查動態(tài)心電圖，記錄患者心律失常相關(guān)臨床癥狀，并對長R-R間期發(fā)生時間、陣數(shù)、最長R-R間期及非睡眠和睡眠狀態(tài)下平均心室率進行統(tǒng)計。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理所有數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計軟件SPSS16.0進行分析。計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料以例數(shù)及構(gòu)成比表示。計量資料采取成組或配對設(shè)計均數(shù)的t檢驗，計數(shù)資料采取四格表資料的χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線情況比較68例患者中僅睡眠中出現(xiàn)長R-R間期患者44例（睡眠相關(guān)組），24例長R-R間期與睡眠無關(guān)（睡眠無關(guān)組）。兩組患者一般情況比較，睡眠無關(guān)組患者平均年齡更大、房顫持續(xù)時間更長、非睡眠狀態(tài)最長R-R間期更長（P＜0.05），但兩組患者性別構(gòu)成、非睡眠及睡眠狀態(tài)下平均心室率及夜間最長R-R間期無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，表1）。

2.2 美托洛爾對長R-R間期的影響應(yīng)用美托洛爾1月后，兩組患者睡眠狀態(tài)最長R-R間期均較用藥前顯著延長（P＜0.05），而在非睡眠狀態(tài)下，睡眠無關(guān)組用藥后最長R-R間期明顯延長，且24 h長R-R間期陣數(shù)較用藥前增加（P＜0.05），而睡眠相關(guān)組用藥后最長R-R間期及24 h長R-R間期陣數(shù)與用藥前相比無統(tǒng)計學(xué)差異變化（P＞0.05）（表2）。

2.3 美托洛爾對長R-R間期患者癥狀的影響睡眠相關(guān)組患者未發(fā)生黑朦、暈厥等癥狀，而在睡眠無關(guān)組患者中，2例（8.33%，2/24）患者發(fā)生黑朦，無患者發(fā)生暈厥。

3 討論

心房顫動（房顫）是臨床上最常見的心律失常，也是心血管病患者就診的常見原因之一。房顫嚴重危害人們的生命健康和生活質(zhì)量，其不僅誘發(fā)和加重心力衰竭，還可能因附壁血栓導(dǎo)致周

圍動脈栓塞尤其是腦栓塞而致殘和致命。心室率控制是房顫藥物治療的主要內(nèi)容之一[6]。在動態(tài)心電圖未普及之前，醫(yī)師常根據(jù)患者清晨靜息心室率來調(diào)整美托洛爾的劑量[7]。而隨著動態(tài)心電圖的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)很多患者合并有長R-R間期而被診斷為二度房室傳導(dǎo)阻滯[2]，而此類患者又常常伴有發(fā)作性心悸、短陣的快速心室率及平均心室率較快等臨床狀況，醫(yī)師對此類患者使用美托洛爾也是顧慮重重。然而，多項研究表明，動態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)R-R間期＞2.0 s并不能診斷為二度房室傳導(dǎo)阻滯[8]，某些正常人睡眠中R-R間期最長可達4 s[9]。這可能與睡眠時迷走神經(jīng)張力增加導(dǎo)致房室結(jié)隱性傳導(dǎo)使心房沖動下傳心室明顯減少有關(guān)[2]。當(dāng)患者在立位、活動及情緒波動時交感神經(jīng)占主導(dǎo)作用，房室傳導(dǎo)功能增強，心室率較快；而臥位、夜間及睡眠時，迷走神經(jīng)作用增強，房室傳導(dǎo)功能下降，傳導(dǎo)比例明顯增大，心室率較慢。Lo HM[10]等通過比較伴有二尖瓣病變的慢性房顫患者在二尖瓣置換術(shù)同時行心房隔離術(shù)后長R-R間期的變化時發(fā)現(xiàn)，38例成功轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的患者術(shù)前29例存在長R-R間期而術(shù)后僅1例仍存在長R-R間期。多項房顫導(dǎo)管消融臨床實踐也顯示，導(dǎo)管消融前伴有長R-R間期的患者導(dǎo)管消融術(shù)后多數(shù)患者并未出現(xiàn)房室傳導(dǎo)障礙的表現(xiàn)[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，對睡眠相關(guān)性長R-R間期的房顫患者，應(yīng)用美托洛爾后未出現(xiàn)非睡眠狀態(tài)下最長R-R間期的進一步延長及24 h長R-R間期發(fā)生次數(shù)的明顯增多，也未發(fā)生心動過緩相關(guān)癥狀，而對睡眠無關(guān)組患者，睡眠及非睡眠狀態(tài)下最長R-R間期均明顯延長，24 h長R-R間期發(fā)生次數(shù)的明顯增多，且少數(shù)患者出現(xiàn)心動過緩相關(guān)癥狀。這進一步證實：心房顫動合并長R-R間期與睡眠相關(guān)時為非病理性房室傳導(dǎo)阻滯，與睡眠無關(guān)時應(yīng)視為病理性房室阻滯。本研究提示對睡眠相關(guān)性長R-R間期的房顫患者，應(yīng)用美托洛爾進行寬松的心室率控制是安全的，但對睡眠無關(guān)的患者，則需謹慎應(yīng)用并密切觀察有無心動過緩的相關(guān)癥狀并加強動態(tài)心電圖的監(jiān)測。

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Safety of metoprolol in patients with atrial fibrillation complicating long R-R interval

CHEN Dong-fang, XIE Ming-ming, TIAN Jun, XI Lian-ying, JI Yun-yun, WU Li-rong. People's Hospital of Fang County, Shiyan City, Hubei Province, Shiyan 442100, China.

ObjectiveTo investigate the safety of metoprolol in treatment of atrial fibrillation (AF) complicating long R-R interval.MethodsThe patients (n=68) were divided into sleep-related group (n=44) and sleep-unrelated group (n=24) according to the relationship between long R-R interval and sleep before treatment. All patients were monitored with 24 h Holter before and after treatment. The changes of long R-R interval and symptoms related to bradycardia were compared in and between 2 groups before and after metoprolol treatment.ResultsAfter metoprolol treatment for 1 m, the longest R-R interval during sleep increased than before in 2 groups [sleep-related group: （2650±146.0） ms vs. （2315±129.5） ms; sleep-unrelated group: （2549±201.9）ms vs. （2764±171.1） ms; P＜0.05）]. Under non-sleep state, the longest R-R interval significantly increased [（2262±105.8） ms vs. （2406±120.2） ms; P＜0.05], and 24 h array number of long R-R interval increased [（48.6±13.5） times vs. （63.8±10.9） times; P＜0.05] in sleep-unrelated group. The longest R-R interval and 24-h array number of long R-R interval had no significant changes in sleep-related group (P＞0.05). There was no patient with amaurosis or syncope in sleep-related group, and 2 patients (8.33%) with amaurosis but no one with syncope in sleep-unrelated group.ConclusionIt is relatively safe to administrate metoprolol for controlling ventricular rate in AF patients with sleep-related long R-R interval, while in patients with sleep-unrelated long R-R interval, it must be careful to administrate metoprolol and the symptoms related to bradycardia should be observed.

Holter; Atrial fibrillation; Long R-R interval; Metoprolol; Safety

R541.75

A

1674-4055(2015)02-0237-03

2014-12-12）

（責(zé)任編輯：田國祥）

442100 湖北省十堰市房縣人民醫(yī)院(陳東方,解鳴鳴,田軍,席連英,戢運云);貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(吳立榮)

吳立榮,E-mail:63265179@qq.com

10.3969/j.1674-4055.2015.02.25