張春麗 （鐵嶺縣中心醫(yī)院,遼寧鐵嶺112000）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)膽漏的預(yù)防及護理

張春麗 （鐵嶺縣中心醫(yī)院,遼寧鐵嶺112000）

【摘 要】目的:對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后發(fā)生膽漏的預(yù)防及護理進行研究.方法:選取我院收治的腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者共100例進行研究,其中有16例進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后發(fā)生膽漏,采取相應(yīng)治療和護理.結(jié)果:本研究中有16例患者術(shù)后發(fā)生膽瘺,在經(jīng)過全面高效的治療和護理后均康復(fù)出院.結(jié)論:醫(yī)生在手術(shù)過程中要嚴格處理好膽囊三角,盡量避免使用電凝鉤;一旦發(fā)現(xiàn)管狀結(jié)構(gòu)時應(yīng)該使用鈦夾或合成夾夾閉,禁止使用電凝.同時在術(shù)后對患者進行全面護理可以及時發(fā)現(xiàn)膽漏,并能夠立即采取治療措施.

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡膽囊切除術(shù);膽漏;預(yù)防;護理

0 引言

目前我國膽囊切除的首選手術(shù)方式是腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy,LC）,然而此項技術(shù)比開腹膽囊切除術(shù)風(fēng)險更大,并且其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為1%～2%,以膽漏最為常見并且也最為嚴重［1-2］.但是,LC術(shù)后發(fā)生膽漏時沒有任何征兆,所以醫(yī)護人員通常很難發(fā)現(xiàn),致使出現(xiàn)嚴重的后果,甚至?xí)斐苫颊叱霈F(xiàn)彌漫性腹膜炎,或者需要進行2次開刀手術(shù).本研究對我院的腹腔膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)膽漏的患者進行全面高效的護理干預(yù)措施,取得了滿意的臨床治療效果,值得在臨床上推廣,現(xiàn)報道如下.

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院收治的100例腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的患者,其中男67例,女33例,年齡25～65（平均46）歲.慢性結(jié)石性膽囊炎患者73例,急性結(jié)石性膽囊炎患者27例,其中發(fā)生術(shù)后膽瘺并發(fā)癥患者16例,膽瘺中男7例,女9例,慢性結(jié)石性膽囊炎13例,急性結(jié)石性膽囊炎3例.

1.2 術(shù)后膽漏觀察及處理 手術(shù)后每天要定期觀察患者腹腔引流管的位置、引流液的顏色和量,確保其通暢.其中13例患者在術(shù)后2 d腹腔引流出膽汁樣液體80～100mL,盡管引流量很少,但是患者生命體征穩(wěn)定,沒有出現(xiàn)發(fā)熱及其他體征,所以繼續(xù)進行保守治療;有1例患者在術(shù)后3 d腹腔引流出壞死組織及膽汁,同時患者出現(xiàn)腹痛、高熱、皮下淤斑以及腋中線穿刺孔腫脹,初步診斷為急性感染和膽漏,在進行積極抗感染治療后患者的以上癥狀沒有得到減輕,在術(shù)后第7天行手術(shù)探查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔肝下聚集了少量膽汁樣液體,然后進行腹腔沖洗.

1.3 術(shù)后預(yù)防護理

1.3.1 腹腔引流管的觀察及護理 醫(yī)護人員要全面掌握腹腔引流管放置的目的,主要是將炎性滲出液引流出來,同時觀察術(shù)后患者是否發(fā)生出血和漏膽等并發(fā)癥.醫(yī)護人員應(yīng)該對引流管做好標(biāo)記,并妥善固定,避免其發(fā)生扭曲、受壓,尤其要警惕患者下床進行活動時引流管出現(xiàn)脫落、受壓,從而導(dǎo)致逆行性感染.如果引流管發(fā)生堵塞,應(yīng)該使用適量生理鹽水低壓沖洗管腔.如果患者主訴因引流管造成痛苦,此時醫(yī)護人員應(yīng)該耐心向患者解釋,進行心理溝通,從而減輕患者的痛苦.

1.3.2 膽汁性引流液的觀察及護理 術(shù)后醫(yī)護人員要密切注意引流液的顏色和量,同時每天準(zhǔn)確記錄.僅僅通過膽汁引流量很難鑒別發(fā)生膽漏的原因.因為盡管它和肝外膽管損傷在臨床表現(xiàn)上有很多相似之處,但是在治療上有顯著差別,所以在實際臨床上要全面考慮,通過一系列輔助檢查最終明確診斷［3］. 1.3.3 心理護理 因大多數(shù)患者常年遭受膽囊疾病折磨,所以急切想要治愈.但是如果患者在術(shù)后出現(xiàn)膽漏,將會在心理上造成很大壓力,甚至?xí)霈F(xiàn)恐懼,對治療失去希望.對于此類患者應(yīng)該在術(shù)前加強心理干預(yù),耐心向其解釋手術(shù)的過程和手術(shù)的必要性,以減輕患者的恐懼心理,同時還要積極鼓勵患者,增加其戰(zhàn)勝疾病的信心,從而積極配合醫(yī)生進行治療.所以,有效的交流使患者減輕心理負擔(dān)是治療的關(guān)鍵.

2 結(jié)果

本研究中12例患者出現(xiàn)迷走膽管瘺,2例患者出現(xiàn)膽囊管殘端鈦夾滑脫,2例發(fā)生膽囊管殘端燒灼后壞死.其中有13例患者的引流量低于100 mL,但是經(jīng)過保守治療10～30 d左右后康復(fù)出院;有3例患者進行手術(shù)探查后未發(fā)現(xiàn)異常,于兩個月后康復(fù)出院;有1例患者術(shù)后并發(fā)穿刺孔出血、肝下感染,進行積極抗感染治療半月后康復(fù)出院.對所有患者均常規(guī)進行術(shù)后隨訪,沒有出現(xiàn)異常癥狀.

3 討論

采取腹腔鏡膽囊切除手術(shù)后需要預(yù)防膽漏的發(fā)生,主要包括以下幾個方面:①手術(shù)者必須應(yīng)該在思想上重視起來.相關(guān)研究表明,膽囊切除手術(shù)存在很大的風(fēng)險,在使用腹腔鏡進行膽囊切除術(shù)時,一旦出現(xiàn)輕視膽囊切除的想法和操作都會造成患者膽管的損傷［3］.②嚴格掌握腹腔鏡手術(shù)和中轉(zhuǎn)手術(shù)的指征.然后根據(jù)手術(shù)水平,適當(dāng)選擇對應(yīng)的適應(yīng)癥.③熟練解剖Calot三角,因為這可以明顯避免出現(xiàn)膽道損傷.醫(yī)生在對Calot三角進行解剖時應(yīng)該嚴格遵循鈍性分離和貼膽囊壁分離原則,即首先從膽囊頸開始,然后從膽囊壺腹部分離后三角,然后再從前三角順著膽囊壺腹分離,最后再分離膽囊管方向.同時還應(yīng)該了解三管-壺腹的關(guān)系.④醫(yī)護人員要避免熱電效應(yīng)對患者的膽管造成損害.在手術(shù)過程中醫(yī)師應(yīng)該盡量減少使用電凝電切的時間和次數(shù).若明確需要使用電凝電切的時候,此時應(yīng)該使用電鉤分離較少的組織,然后進行操作,注意一定要減少對患者膽管的損傷［4］.

在完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)后,對于膽囊的處理措施需要注意以下幾點:醫(yī)生在手術(shù)過程中通常不能發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)膽漏,一般會在手術(shù)后使用腹腔引流管引流膽汁或進行腹腔穿刺抽取膽汁時才會發(fā)現(xiàn).如果醫(yī)生在手術(shù)中沒有放置引流管,則應(yīng)該進行第二次手術(shù);而對于膽囊管殘端瘺的的患者,可以進行鈦夾重新鉗夾,然后留置引流管,并且用絲線縫扎;對于出現(xiàn)膽管損傷的患者,如果明確需要開腹手術(shù),則應(yīng)該視病情的嚴重程度采取不同的處理措施;而對于損傷較小的患者可以適當(dāng)使用無創(chuàng)可吸收線進行修補破口;以上都應(yīng)該遵循無菌原則,如果處理不當(dāng)很可能會對患者的愈后產(chǎn)生影響.

【參考文獻】

［1］高志清,付由池,劉正才.醫(yī)源性膽管損傷嚴重后果［J］.中華肝膽外科雜志,2006,12（12）:793-795.

［2］朱 坪,郭升坤,周 楠.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的鏡下治療體會［J］.重慶醫(yī)學(xué),2012,31（11）:1090-1091.

［3］彭秋生,胡先典.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏原因及處理［J］.臨床外科雜志,2014,14（9）:570-571.

［4］龔建平,韓本立.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的原因及其預(yù)防措施［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,1999,6（6）: 363-364.

【中圖分類號】R473.6

【文獻標(biāo)識碼】A

文章編號:2095-6894（2015）07-145-02

收稿日期:2015-04-24;接受日期:2015-05-10

作者簡介:張春麗.本科,主管護師.研究方向:外科護理.Tel:024-79892009 E-mail:275961563@qq.com