王躍輝河南寶豐縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 寶豐 467400

137例創(chuàng)傷性硬膜外血腫治療體會(huì)

王躍輝
河南寶豐縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 寶豐 467400

顱腦損傷；硬膜外血腫；顱腦CT

創(chuàng)傷性硬膜外血腫占顱內(nèi)血腫的25％～30％，僅次于硬膜下血腫，因直接暴力造成顱骨骨折，引起腦膜中動(dòng)脈、靜脈竇、腦膜中靜脈和板障靜脈出血流入硬膜外腔隙［1］?；仡櫺苑治?005-10—2013-10我院收治的137例創(chuàng)傷性硬膜外血腫患者的病例資料，探討硬膜外血腫的臨床特點(diǎn)及有效、合理的治療方法，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 137例創(chuàng)傷性硬膜外血腫患者，均為頭顱CT平掃確診病例，其中男82例，女55例；年齡3～74歲，平均31.2歲。GCS評(píng)分3～5分11例，5～8分23例，9～12分47例，13～15分56例。受傷至就診時(shí)間：傷后1h內(nèi)44例，2h內(nèi)56例，3h內(nèi)23例，＞3h14例，所有患者傷后到首次就診時(shí)均符合外傷性硬膜外血腫的診斷。傷后至入我院時(shí)間：137例中96例傷后即到我院（首診醫(yī)院），41例外院就診后轉(zhuǎn)入我院，均＞3h。137例中合并腦挫裂傷56例，單純硬膜外血腫81例，幕下血腫11例，腦疝21例。血腫量10～100mL。

1.2 手術(shù)方法 137例患者中行骨瓣開(kāi)顱血腫清除73例，去骨瓣減壓13例，小骨窗開(kāi)顱血腫清除17例，鉆孔引流手術(shù)13例，保守治療21例。開(kāi)顱血腫清除術(shù)患者均急診完成術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)病情較重或腦疝表現(xiàn)者30～40min內(nèi)送入手術(shù)室。73例骨瓣開(kāi)顱者單純血腫清除術(shù)，顳部53例，枕部4例，頂部6例，額部8例，后顱窩2例；13例行去骨瓣減壓者，合并腦挫裂傷5例，單純血腫8例；17例小骨窗血腫清除術(shù)均在發(fā)病12h后手術(shù)，幕上血腫量20～30mL，占位效應(yīng)不明顯；鉆孔引流13例均為遲發(fā)血腫量15～20mL；21例保守治療血腫量＜15mL。

2 結(jié)果

按GOS評(píng)分：恢復(fù)良好87例，輕殘15例，重殘16例，植物生存11例，死亡8例。死亡原因：2例術(shù)后合并大面積腦梗死持續(xù)昏迷狀態(tài)，并發(fā)消化道出血，肺部感染死亡；4例因合并腦干損傷、腦挫裂傷，術(shù)后3～10d因腦功能衰竭死亡；1例后顱凹血腫入院時(shí)急診顱腦CT發(fā)現(xiàn)血腫量約10mL，住院觀察期間突然出現(xiàn)呼吸驟停，氣管插管人工氣囊輔助呼吸急診CT檢查發(fā)現(xiàn)血腫量明顯增大約20mL，呼吸機(jī)維持呼吸3d腦死亡出院；另外1例為復(fù)合傷，入院時(shí)病人瞳孔散大，血壓消失，抗休克治療后CT檢查發(fā)現(xiàn)顳部硬膜外血腫20mL左右，腹腔出血考慮肝損傷，行剖腹探查肝損傷肝修補(bǔ)術(shù)，顱內(nèi)血腫行鉆孔引流治療，術(shù)后2周并發(fā)腹腔感染、多器官功能衰竭死亡。

3 討論

急性創(chuàng)傷性硬膜外血腫是神經(jīng)外科臨床常見(jiàn)的一種創(chuàng)傷性疾病，臨床特點(diǎn)是起病急、發(fā)展快，可在短期內(nèi)進(jìn)行性加重，其治療是否及時(shí)、方法選擇是否恰當(dāng)合理將直接影響病人的預(yù)后，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度關(guān)注。部分急性硬膜外血腫因腦膜動(dòng)脈（特別是腦膜中動(dòng)脈）或靜脈竇損傷致出血速度快，在短時(shí)間內(nèi)形成血腫，病人傷后短時(shí)間出現(xiàn)意識(shí)障礙或意識(shí)障礙進(jìn)行性加重。因此，對(duì)傷后雖無(wú)昏迷，傷后短時(shí)間內(nèi)行頭顱CT平掃顯示“漩渦征”提示硬膜外有高壓力動(dòng)脈性出血，血液尚未凝固或正在出血，多為腦膜中動(dòng)脈主干及前支或后支損傷引起，動(dòng)脈出血壓力大，不易被血腫壓迫止血［2］。此類(lèi)病例因出血急、出血量大、病情發(fā)展快，及時(shí)手術(shù)是搶救病人的唯一有效方法，直接關(guān)系到此類(lèi)病人的預(yù)后。本組9例入院時(shí)神志清醒、血腫小，在觀察治療過(guò)程中很快出現(xiàn)意識(shí)障礙或（和）一側(cè)瞳孔擴(kuò)大，經(jīng)及時(shí)行手術(shù)搶救脫離危險(xiǎn)。因此，如何提高持續(xù)性顱內(nèi)出血的防范意識(shí)，縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、及時(shí)開(kāi)顱手術(shù)清除血腫、緩解顱內(nèi)高壓至關(guān)重要。我院已經(jīng)開(kāi)通了外科病人急救手術(shù)綠色通道，患者入院直接進(jìn)入急診室后各種檢查有醫(yī)務(wù)人員全程陪同，各種檢查申請(qǐng)單有“加急”顯示；隨到隨做，優(yōu)先對(duì)待，或電話通知相關(guān)科室人員到急救室檢查、會(huì)診；提前電話通知手術(shù)室，手術(shù)室醫(yī)生、護(hù)士提前查看病人做好術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)醫(yī)師陪同病人到手術(shù)室，90％的患者從急診室到手術(shù)室的時(shí)間30～40min，縮短了術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，病人預(yù)后得到明顯改善。本組1例由外院轉(zhuǎn)入病人，創(chuàng)傷后急診顱腦CT檢查顱內(nèi)未見(jiàn)異常，3h后出現(xiàn)腦疝、昏迷，復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)額部巨大硬膜外血腫，急診轉(zhuǎn)入我院，查體：雙側(cè)瞳孔散大、去腦強(qiáng)直，入院30min內(nèi)完成術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)入手術(shù)室，手術(shù)血腫清除后發(fā)現(xiàn)腦組織塌陷、蒼白、搏動(dòng)差，遂行去骨瓣減壓，術(shù)后病人恢復(fù)良好，3個(gè)月后行顱骨修補(bǔ)術(shù)手術(shù)。因此手術(shù)是否及時(shí)，方法是否恰當(dāng)，對(duì)病人的預(yù)后密切相關(guān)，是決定其預(yù)后的關(guān)鍵因素之一。術(shù)前頭顱CT掃描未見(jiàn)明顯腦挫傷，即使術(shù)前已發(fā)生腦疝但時(shí)間較短者，血腫清除后，腦組織塌陷較多，但搏動(dòng)良好，懸吊硬膜后可回納骨瓣，避免顱骨缺損和后期的顱骨修補(bǔ)術(shù)。但對(duì)巨大的硬膜外血腫，術(shù)前腦疝時(shí)間較長(zhǎng)，清除血腫后腦組織塌陷，腦搏動(dòng)差，考慮有腦梗死者，或伴有腦挫裂傷，術(shù)中腦壓較高術(shù)后可能并發(fā)嚴(yán)重腦水腫等，則應(yīng)果斷去除骨瓣，以使病人度過(guò)危險(xiǎn)期，待后期再及時(shí)行顱骨修補(bǔ)術(shù)。本組早期1例術(shù)前腦疝約2h，術(shù)中清除血腫后見(jiàn)腦組織塌陷，腦搏動(dòng)存在，但較差，骨瓣回納，術(shù)后瞳孔恢復(fù)，但第2d意識(shí)無(wú)明顯恢復(fù)，復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)同側(cè)顳葉大片低密度，腦水腫嚴(yán)重，雖二次開(kāi)顱行去骨瓣擴(kuò)大骨窗減壓，經(jīng)積極擴(kuò)容、抗凝等治療恢復(fù)不理想，植物生存。另1例術(shù)前腦疝1個(gè)多小時(shí)，血腫清除后骨瓣保留，瞳孔恢復(fù)，一度意識(shí)好轉(zhuǎn)，3d后意識(shí)障礙加重，復(fù)查CT見(jiàn)同側(cè)顳枕葉腦組織大片狀低密度梗死，中線偏移明顯，經(jīng)積極脫水保守治療第4天同側(cè)瞳孔擴(kuò)大，遂行開(kāi)顱去骨瓣手術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)惡性腦膨出，行內(nèi)減壓效果不佳，強(qiáng)行關(guān)顱，術(shù)后瞳孔無(wú)改變，7d后因中樞性呼吸、循環(huán)衰竭死亡。因此，術(shù)中是否去除骨瓣應(yīng)予綜合考慮，即使術(shù)中放回骨瓣，術(shù)后治療過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重腦水腫、腦梗死等也應(yīng)盡早再次手術(shù)去除骨瓣，挽救病人生命，如延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，將給病人帶來(lái)災(zāi)難性后果。遲發(fā)性血腫多數(shù)發(fā)生在傷后72h內(nèi)，因此，當(dāng)術(shù)后病情恢復(fù)不好，或曾一度好轉(zhuǎn)后病情又加重者，應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT，若發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫，需手術(shù)者則應(yīng)及時(shí)手術(shù)清除血腫。本組術(shù)后發(fā)生延遲性血腫2例：1例為腦挫裂傷病人，術(shù)前CT檢查顳部硬膜外血腫量較小，對(duì)側(cè)行去骨瓣減壓手術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)減壓窗張力逐漸增高，遂CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)顳部硬膜外血腫擴(kuò)大，減壓窗腦組織未見(jiàn)新發(fā)血腫，急診行骨瓣顳部血腫清除，病人恢復(fù)良好；1例為枕骨骨折合并一側(cè)額顳葉腦挫裂傷、腦疝，術(shù)前CT枕骨單純骨折未見(jiàn)血腫，急診行一側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓手術(shù)，術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸2d，額顳部減壓窗張力進(jìn)行性較高，復(fù)查CT見(jiàn)枕部遲發(fā)硬膜外血腫量約40mL，遂行骨瓣開(kāi)顱血腫清除，病人最終植物生存。大部分急性硬膜外血腫患者若及時(shí)手術(shù)，術(shù)后預(yù)后較好，如果處理不當(dāng)可致病情惡化，后果嚴(yán)重。1例為枕骨骨折合并硬膜外血腫病人，入院CT見(jiàn)枕部血腫量約10mL，病人頻繁惡心、嘔吐，遂給予甘露醇125mL靜滴后30min病人突然出現(xiàn)呼吸驟停，急診氣管插管，人工呼吸囊輔助呼吸，急診復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)后顱窩血腫量擴(kuò)大約20mL，腦干受壓明顯，四腦室消失，因病人年齡偏高，家屬放棄手術(shù)，3d后死亡。

并發(fā)癥預(yù)防、處理：（1）遲發(fā)性血腫：顱內(nèi)血腫清除、減壓手術(shù)后或甘露醇的應(yīng)用致顱內(nèi)壓降低，填充效應(yīng)解除，使受傷當(dāng)時(shí)硬膜上的出血源因硬膜外間隙張力降低再次出血形成遲發(fā)性硬膜外血腫。我們的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)于單純硬膜外血腫原則上早期不宜應(yīng)用甘露醇，特別是后顱凹血腫，嚴(yán)密觀察病情、及時(shí)復(fù)查CT、及時(shí)發(fā)現(xiàn)血腫變化、積極手術(shù)是最有效的辦法，即使合并有挫裂傷，情況不重者也不宜過(guò)早使用，6～8h后可以酌情考慮，單次使用量不宜過(guò)大。我們要求對(duì)于腦外傷新入院病人在未進(jìn)行顱腦CT明確顱內(nèi)病變前甘露醇不能常規(guī)使用，除非作為腦挫裂傷或腦疝病人急救應(yīng)用。（2）繼發(fā)腦水腫、大面積腦梗死：對(duì)于需要骨瓣開(kāi)顱硬膜外血腫清除術(shù)患者，術(shù)中骨瓣是否保留視術(shù)中情況靈活掌握，如果術(shù)中腦組織塌陷、血運(yùn)不佳者寧去勿留，骨瓣去除骨窗要足夠大，一般不小于8cm×10cm，以免因骨窗太小引起腦嵌頓疝，加重腦損傷；顳部減壓要盡量靠近中顱窩顱底，減壓充分效果好。大面積腦梗死與術(shù)前腦疝致大腦后動(dòng)脈受壓，或傷后微循環(huán)障礙血流動(dòng)力學(xué)變化及受傷當(dāng)時(shí)血管挫傷等因素有關(guān)［2］。腦疝早期病人因顱內(nèi)壓增高血壓往往偏高，因此，手術(shù)開(kāi)顱之前應(yīng)保持血壓在稍高狀態(tài)，保證足夠的顱內(nèi)灌注，需要麻醉、手術(shù)醫(yī)生的密切配合，但往往不被手術(shù)醫(yī)生重視，從麻醉滿意到打開(kāi)血腫腔最快可能需要10min，在這10min時(shí)間內(nèi)如果病人大腦處于低灌注或無(wú)灌注狀態(tài)，會(huì)造成致命傷害，手術(shù)雖然及時(shí)清除血腫、緩解腦組織的壓迫，但術(shù)后腦缺血、缺氧性損傷很難糾正。我們發(fā)現(xiàn)，多數(shù)術(shù)后梗死發(fā)生在腦疝側(cè)大腦后動(dòng)脈，且病人恢復(fù)不理想。術(shù)后應(yīng)注意保證出入量平衡，避免因過(guò)度脫水造成高凝狀態(tài)，引起微循環(huán)障礙，加重腦缺氧。對(duì)于術(shù)前腦疝時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦組織蒼白，搏動(dòng)較差者，術(shù)后要積極擴(kuò)容、抗凝治療，積極改善腦缺氧狀態(tài)至關(guān)重要；腦水腫的控制注意聯(lián)合用藥，甘露醇+呋塞米+人血白蛋白聯(lián)合應(yīng)用脫水作用最佳。（3）術(shù)區(qū)再出血：再出血與術(shù)中止血不徹底或術(shù)區(qū)硬膜外遺留較大空腔等因素有關(guān)，開(kāi)顱骨瓣應(yīng)足夠大，以充分顯露出血部位，術(shù)野硬腦膜血管縫扎及適度懸吊硬腦膜四周是預(yù)防術(shù)后再次出血最有效的方法。硬腦膜外出血有時(shí)可沿腦膜中動(dòng)脈向外周擴(kuò)展至手術(shù)野骨窗緣外，特別是靜脈竇附近出血或顱中窩底的出血，此時(shí)不必為追尋出血點(diǎn)而咬除大片骨片和強(qiáng)行剝離硬腦膜，這樣往往適得其反，多采用懸吊硬腦膜和吸收性明膠海綿貼附的方法，加大硬膜外張力，止血可奏效［3］。顳部血腫常見(jiàn)于腦膜中動(dòng)脈主干或分支損傷出血，因此骨瓣開(kāi)口盡量靠前靠下，能夠充分顯露腦膜中動(dòng)脈主干，更易止血。（4）腦疝：對(duì)于入院時(shí)間短、顳部血腫量未達(dá)到30mL、有“渦流征”表現(xiàn)的患者要慎重對(duì)待，充分考慮出血的持續(xù)性，盡早做好術(shù)前準(zhǔn)備，不能機(jī)械要求血腫量而延誤開(kāi)顱手術(shù)時(shí)機(jī)，此類(lèi)出血為動(dòng)脈性出血，出血速度快，可短時(shí)間內(nèi)形成腦疝。手術(shù)前已發(fā)生急性腦疝者預(yù)先在設(shè)計(jì)好的皮瓣上作一長(zhǎng)約3cm直切口，顱骨鉆孔，吸出部分血腫，減少血腫壓迫時(shí)間，然后快速開(kāi)顱清除血腫。鉆孔引流術(shù)可應(yīng)用于急性硬膜外血腫緊急救治，但僅能暫時(shí)緩解顱內(nèi)壓，可為進(jìn)一步的治療爭(zhēng)取時(shí)間［4］。因此不能簡(jiǎn)單選擇鉆孔引流術(shù)，為手術(shù)埋下巨大隱患。

對(duì)于出血時(shí)間＞24h的遲發(fā)血腫，量在20～30mL者，本組17例給予小骨窗開(kāi)顱血腫部分清除加引流，效果滿意；血腫量15～20mL者采用鉆孔引流加尿激酶可加快血腫吸收，本組13例血腫患者清除理想；對(duì)于幕上15mL以下血腫患者嚴(yán)密觀察病情，保守治療，血腫對(duì)病情恢復(fù)無(wú)直接影響；幕下血腫風(fēng)險(xiǎn)高，要積極手術(shù)，特別是早期（3h內(nèi)）急性出血者應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大手術(shù)指征；跨竇血腫雖小但可能對(duì)竇區(qū)壓迫明顯，影響靜脈回流，必要時(shí)局部顱骨鉆孔減壓即可奏效。因此，外傷性硬膜外血腫應(yīng)綜合判斷，靈活掌握。手術(shù)是否及時(shí)，方法是否得當(dāng)，對(duì)病人預(yù)后有重要影響，應(yīng)引起基層醫(yī)生的重視。

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（收稿2014-07-12）

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1673-5110（2015）11-0080-03