蘇毅 高斌 何明達(dá) 王春生 楊衛(wèi)東 張洪權(quán) 孫煥偉

硅膠人工跖趾關(guān)節(jié)置換治療足第二跖骨頭缺血性壞死的臨床應(yīng)用

蘇毅 高斌 何明達(dá) 王春生 楊衛(wèi)東 張洪權(quán) 孫煥偉

目的探討、總結(jié)應(yīng)用硅膠人工跖趾關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療足第二跖骨頭缺血性壞死(Freiberg病)的臨床經(jīng)驗, 評價手術(shù)治療效果。方法17例足第二跖骨頭缺血性壞死患者, 采取硅膠人工跖趾關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。術(shù)前均行X線檢查, 根據(jù)Smillie分期, 本組患者第二跖骨頭缺血性壞死情況全部為晚期, 對手術(shù)前后患者采用美國足踝外科學(xué)會Marylang跖趾關(guān)節(jié)百分評分系統(tǒng)進(jìn)行評分對比。結(jié)果本組17例患者3例出現(xiàn)切口部分切緣壞死, 經(jīng)換藥后愈合, 其余手術(shù)切口Ⅰ/甲愈合, 無假體脫位情況出現(xiàn)。本組患者術(shù)后平均隨訪15.8個月(4～30個月)。依據(jù)Maryland評分術(shù)前為50～81分(平均65分)；術(shù)后為77～95分(平均90分)。優(yōu)11例, 良5例, 可1例。結(jié)論手術(shù)使用硅膠人工跖趾關(guān)節(jié)置換治療足第二跖骨頭缺血性壞死近期療效滿意, 能明顯改善關(guān)節(jié)活動度、緩解疼痛, 達(dá)到滿意的臨床療效。

足第二跖骨頭；缺血性壞死；硅膠人工跖趾關(guān)節(jié)；跖趾關(guān)節(jié)置換

第二跖骨頭缺血性壞死又稱為Freiberg病, 是指出現(xiàn)在跖骨二次骨化中心的缺血性疾病, 由Freiberg1914年首次報道, 也有把它稱為幼年畸形性跖骨頭骨軟骨炎、跖骨頭骨軟骨病。Freiberg病以第二跖骨頭病變多見, 病程隱匿, 發(fā)展緩慢, 晚期主要癥狀為前足的疼痛［1］。臨床上主要以跖骨頭的壓痛, 跖趾關(guān)節(jié)處的腫脹, 疼痛及活動受限為特點(diǎn), 最后跖趾關(guān)節(jié)將喪失功能［2］。第一例單柄硅膠假體置換手術(shù)是由Swanson等［3］于1967年完成, 他們用該假體置換了Keller成形術(shù)后缺損的近節(jié)趾骨基底部, 提高了該術(shù)式的療效, 隨后, Swanson等對假體進(jìn)行了多次改進(jìn)。2012年1月～2014年8月, 本科對收治的足第二跖骨頭缺血性壞死患者17例,采取硅膠人工跖趾關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。本組患者術(shù)后隨訪,均達(dá)到較好的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2012年1月～2014年8月, 本科收治的足第二跖骨頭缺血性壞死患者17例, 其中男2例(2足), 女15例(15足)；年齡31～69歲, 平均年齡47.7歲。合并拇外翻10例, 平均隨訪時間15.8個月(4～30個月)。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷 早期主要表現(xiàn)為病變的跖趾關(guān)節(jié)疼痛, 站立時加重, 到中晚期才出現(xiàn)明顯癥狀。到了晚期可出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)僵直情況。Smillie將Freiberg病分為5期, 是對該病最早的分期。Freiberg病的X線表現(xiàn)可分為3期, 與Smillie分期在一定程度上相對應(yīng)。X線下早期異常表現(xiàn)不明顯, 但該階段骨骺端已存在裂紋骨折, 部分或完全缺少血液供應(yīng), SmillieⅠ期為此種表現(xiàn)；中期跖骨頭出現(xiàn)骨密度不均勻, 骨密度增高區(qū)及小囊樣低密度區(qū)開始出現(xiàn), 跖骨頭形態(tài)保持完整, 關(guān)節(jié)間隙正常, 此期相當(dāng)于SmillieⅡ～Ⅲ期；晚期跖趾關(guān)節(jié)出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙增寬, 邊緣欠光滑, 游離體形成等骨關(guān)節(jié)病表現(xiàn)；骨膜新生骨的不規(guī)則導(dǎo)致跖骨遠(yuǎn)端出現(xiàn)表面破碎變扁情況, 此期相當(dāng)于SmillieⅣ～Ⅴ期。本組患者術(shù)前X線表現(xiàn)均為晚期改變。根據(jù)患者病史、查體情況及X線檢查對該病做出診斷。

1.3 手術(shù)方法 患者聯(lián)合阻滯麻醉滿意后, 仰臥位, 患肢常規(guī)消毒鋪巾, 上氣壓止血帶。顯露跖骨頭：以左足第二趾跖趾關(guān)節(jié)為中心做縱行切口, 長約6.0 cm, 切開皮膚皮下及筋膜, 切斷并結(jié)扎淺靜脈。顯露覆蓋于跖趾關(guān)節(jié)上的伸肌腱,縱行劈開伸肌腱, 將跖趾關(guān)節(jié)囊縱行切開并暴露跖骨頭, 將滑膜及部分關(guān)節(jié)囊、病變的跖骨頭及第二趾骨基底部軟骨切除, 同時需保留趾骨基底部背側(cè)關(guān)節(jié)囊和伸趾肌腱附著處。人工關(guān)節(jié)置換：根據(jù)術(shù)中情況選用合適的假體模具擴(kuò)大跖趾關(guān)節(jié)遠(yuǎn)、近端髓腔。足的背面為人工關(guān)節(jié)的掌側(cè)面, 跖骨髓腔內(nèi)放入人工關(guān)節(jié)的長柄, 屈曲關(guān)節(jié)并向遠(yuǎn)端牽引趾骨, 趾骨髓腔插入人工關(guān)節(jié)短柄。嘗試屈伸該跖趾關(guān)節(jié), 如關(guān)節(jié)屈伸正常、假體大小合適, 則可松止血帶、止血, 縫合伸肌腱、皮下組織及皮膚。無菌敷料包扎切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后患足用足托支具保護(hù)1周, 并行跖趾關(guān)節(jié)的被動和主動的屈伸功能鍛煉。術(shù)后2周拆除切口縫線,可離床活動。術(shù)后6個月禁止穿高跟鞋,6個月后不建議穿高跟鞋。

1.5 評價方法 手術(shù)前后對患者采用美國足踝外科學(xué)會Marylang跖趾關(guān)節(jié)百分評分系統(tǒng)進(jìn)行評分［4］, 疼痛(50分)、功能(40分)、客觀體征(10分), 將臨床療效分為：優(yōu)90～100分；良80～89分；可70～79分；差＜70分。

2 結(jié)果

本組17例患者3例出現(xiàn)切口部分切緣壞死, 經(jīng)換藥后愈合, 余手術(shù)切口Ⅰ/甲愈合, 無假體脫位情況出現(xiàn)。本組患者術(shù)后平均隨訪15.8個月(4～30個月)。依據(jù)Maryland評分術(shù)前為50～81分(平均65分)；術(shù)后為77～95分(平均90分)。優(yōu)11例, 良5例, 可1例。

3 討論

跖趾關(guān)節(jié)對于應(yīng)力傳導(dǎo)及行走步態(tài)有著非常重要的意義。足第二跖骨頭缺血性壞死導(dǎo)致跖趾關(guān)節(jié)的活動障礙并有疼痛情況出現(xiàn), 嚴(yán)重影響患者行走狀況。足第二跖骨頭缺血性壞死目前未明確致病原因, 可能與下列原因有關(guān)：①青少年期活動量大, 因第二跖骨過長、活動度小, 易造成骨骺骨折,影響跖骨頭血運(yùn), 出現(xiàn)壞死情況。②拇外翻：足發(fā)生拇外翻畸形時, 由于負(fù)重區(qū)從第一跖骨頭移向鄰近跖骨頭, 跖骨頭應(yīng)力負(fù)荷過大, 軟骨下發(fā)生不全骨折或骺板損傷, 導(dǎo)致跖骨頭出現(xiàn)缺血性壞死［5］。③慢性勞損：女性長期穿高跟鞋站立,因其足部肌肉力量較弱, 足弓低而松弛, 致使應(yīng)力集中于固定緊密且活動度小的第二跖骨基底部, 長時間該部位的勞損導(dǎo)致骨骺血管受損使趾骨頭出現(xiàn)壞死情況［6］。該病變晚期疼痛嚴(yán)重妨礙行走, 可選用近側(cè)趾骨的近端1/3切除, 關(guān)節(jié)面修整, 游離體摘除關(guān)節(jié)成型術(shù)或硅膠假體置換術(shù)［7,8］。通過對18例Freiberg病行跖趾關(guān)節(jié)置換治療的患者平均11.3個月的隨訪, 溫建民等［9］得出該種手術(shù)治療方式能有效的緩解跖痛并增加跖趾關(guān)節(jié)的活動度。對于SmillieⅢ期以上的Freiberg高齡患者, 陳兆軍等［10］也認(rèn)為跖趾關(guān)節(jié)置換是一種合適的治療方法。通過對61例跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)患者(其中6例創(chuàng)傷性跖趾關(guān)節(jié))平均13.4個月的隨訪, 馬強(qiáng)等［11］得出跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)后短期無不良反應(yīng)且術(shù)后AOFAS-HMI評分優(yōu)于術(shù)前, 比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。硅膠類假體的臨床應(yīng)用廣泛, 短期內(nèi)術(shù)后隨訪顯示患者滿意度好, 假體的長期穩(wěn)定性及功能均表現(xiàn)出良好的狀態(tài)。通過對59例第一跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行長達(dá)9年的長期隨訪, 將含金屬墊圈和不含金屬墊圈Swanson硅膠人工跖趾關(guān)節(jié)術(shù)后療效的差異性進(jìn)行比較, Ter-Keurs等得出手術(shù)采用硅膠人工跖趾關(guān)節(jié)對減少患者疼痛的有效率為95％,77％患者跖趾關(guān)節(jié)活動度得到改善(＞30°)；而采用含金屬墊圈硅膠假體的患者術(shù)后局部呈現(xiàn)反應(yīng)性溶骨、影像學(xué)上透亮影等特點(diǎn)。本組患者手術(shù)采用的人工全硅膠跖趾關(guān)節(jié), 其有術(shù)中創(chuàng)傷小, 操作、放置簡便, 至術(shù)后最近一次隨訪均未出現(xiàn)假體脫位、感染等并發(fā)癥, 療效滿意, 所以作者認(rèn)為對足第二跖骨頭缺血性壞死行跖趾關(guān)節(jié)置換手術(shù)并使用全硅膠人工跖趾關(guān)節(jié)假體不失為一有效的治療方法, 但本組患者樣本不多, 尚屬于短期隨訪,具有一定的局限性。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.037

2014-11-25］

116000 大連市中心醫(yī)院手足外二科