廣東某高等醫(yī)學(xué)院校醫(yī)患溝通課程改革滿(mǎn)意度調(diào)查與分析

·醫(yī)患溝通·

廣東某高等醫(yī)學(xué)院校醫(yī)患溝通課程改革滿(mǎn)意度調(diào)查與分析*

田冬霞

(廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東廣州510182，cafe7911@163.com)

摘要〔〕目的為了解醫(yī)患溝通課程開(kāi)設(shè)的必要性、教學(xué)內(nèi)容及環(huán)節(jié)的合理性、課程的實(shí)用性及學(xué)生對(duì)此課程的滿(mǎn)意度。方法采用自編問(wèn)卷對(duì)某醫(yī)科大學(xué)3個(gè)年級(jí)89位醫(yī)學(xué)生實(shí)施調(diào)查。結(jié)果74.2%的學(xué)生認(rèn)為學(xué)習(xí)這門(mén)課程收獲大或收獲較大，63%的學(xué)生最喜歡視頻觀察討論法與角色扮演法二者相結(jié)合，61.8%學(xué)生不同意增加學(xué)時(shí)，教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)過(guò)程安排較為合理但教學(xué)考核是難點(diǎn)。結(jié)論基于課程整合的視角，革新教學(xué)方法，注重教學(xué)開(kāi)放性，加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)，完善教學(xué)評(píng)估是增強(qiáng)醫(yī)患溝通教學(xué)實(shí)效性的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞〔〕醫(yī)患溝通；課程改革；滿(mǎn)意度調(diào)查

基金項(xiàng)目：廣州市教育科學(xué)“十一五” 規(guī)劃課題(項(xiàng)目編號(hào)：09A107；項(xiàng)目編號(hào)：10A060)

中圖分類(lèi)號(hào)〔〕R195〔

收稿日期〔2015-03-30〕

Investigation and Analysis of the Satisfaction Degree with the Doctor-patient

Communication Curriculum Reform in A Medical College in Guangdong

TIANDongxia

(SchoolofHealthManagement,GuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510182,China,

E-mail:cafe7911@163.com)

Abstract:Objective:To investigate the necessity of this course is open, the rationality of the teaching content and links and the practicability of courses and students' satisfaction to this course.Methods:Using self-made questionnaire in a medical university three grade 89 medical students implement investigation.Results:74.2% of the students think learning this course wares or harvest is larger, 63% of the students like the video observation discussion method and role playing method, the combination of both 61.8% students do not agree to increase the school, teaching content, teaching process to arrange reasonable teaching appraisal is the difficulty.Conclusion:Based on the perspective of curriculum integration, innovation teaching methods, teaching openness, strengthen practice teaching, improve teaching evaluation is a key to enhance the teaching effectiveness of doctor-patient communication.

Key words:Doctor-patient Communication; Curriculum Reform; Investigation on Satisfaction Degree

1調(diào)查對(duì)象與方法

在對(duì)國(guó)外醫(yī)患溝通教育進(jìn)行研究以及對(duì)國(guó)內(nèi)相關(guān)院校的醫(yī)患溝通課程設(shè)置調(diào)研的基礎(chǔ)上，2012年下半年對(duì)我?！夺t(yī)患溝通》課程的授課內(nèi)容進(jìn)行了調(diào)整，對(duì)授課方法進(jìn)行了全新的改革，2013年3月份正式在我校2010級(jí)康復(fù)治療學(xué)專(zhuān)業(yè)等班級(jí)實(shí)施了新改革方案,現(xiàn)已經(jīng)實(shí)施了3年。為了解此課程開(kāi)設(shè)的必要性、教學(xué)內(nèi)容及環(huán)節(jié)的合理性、課程的實(shí)用性及學(xué)生對(duì)此課程的滿(mǎn)意度，在課程考試之后采用自行編制的調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括對(duì)該課程的認(rèn)識(shí)、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)過(guò)程及方法、教學(xué)效果等問(wèn)題。對(duì)2010級(jí)、2011級(jí)、2012級(jí)康復(fù)治療學(xué)專(zhuān)業(yè)共89位學(xué)生進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，在最后一次課時(shí)在教室發(fā)放并且回收(注：2015年采用的是問(wèn)卷及網(wǎng)絡(luò)調(diào)查收集資料)，有效問(wèn)卷率100%。其中男生32人，占 36% 女生57人，占64 %。

2調(diào)查結(jié)果與分析

2.1對(duì)于該課程學(xué)習(xí)的總體滿(mǎn)意度情況

關(guān)于對(duì)于該課程的學(xué)習(xí)，沒(méi)有學(xué)生認(rèn)為無(wú)收獲，認(rèn)為收獲大及收獲較大的共有66人，占74.2%。對(duì)于“學(xué)習(xí)本課程是否有利于提升醫(yī)患溝通能力”，認(rèn)為“有啟發(fā)，作用大”和“作用較大”的學(xué)生共67人，占75.3%。而認(rèn)為“有一定作用”的有22人，占24.7%，沒(méi)有學(xué)生認(rèn)為學(xué)完該課程后對(duì)提升其醫(yī)患溝通能力沒(méi)有任何作用。該調(diào)查結(jié)果表明，此次課程改革較為成功，學(xué)生對(duì)此課程的安排較為滿(mǎn)意，學(xué)習(xí)之后有收獲且有利于其提高醫(yī)患溝通能力。沒(méi)有學(xué)生認(rèn)為此課程是浪費(fèi)時(shí)間，對(duì)提升其臨床溝通技能沒(méi)有任何作用或沒(méi)有收獲。但是也應(yīng)該清醒的認(rèn)識(shí)到，認(rèn)為“收獲大”和“啟發(fā)作用大”的學(xué)生人數(shù)仍尚不到三分之一，這說(shuō)明我們的課程還有許多值得完善與改進(jìn)的地方。

2.2對(duì)本課程改革之授課內(nèi)容的評(píng)價(jià)

本次課程改革，在比較與分析了國(guó)外兩本經(jīng)典醫(yī)患溝通教材優(yōu)缺點(diǎn)的基礎(chǔ)上，[1]對(duì)授課內(nèi)容進(jìn)行了全新改革，選用了由劉惠軍主編《醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)與醫(yī)患溝通技能教程》，在刪除了與衛(wèi)生法學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等相關(guān)課程重復(fù)的內(nèi)容，共安排了6個(gè)章節(jié)的內(nèi)容：①醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)患溝通原理，②構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的基本技能，③以患者為中心的病史采集技能，④解釋問(wèn)題與制訂診療方案的溝通，⑤壞消息的告知及策略，⑥沖突情境下的醫(yī)患溝通。

對(duì)于各個(gè)章節(jié)學(xué)習(xí)后體會(huì)的情況，學(xué)生們普遍認(rèn)為最受啟發(fā)的是對(duì)壞消息的告知策略及沖突情境下的醫(yī)患溝通。此外，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的基本技能及解釋問(wèn)題與制訂診療方案的溝能也獲得相當(dāng)大的啟發(fā)，針對(duì)于康復(fù)治療專(zhuān)業(yè)的學(xué)生來(lái)說(shuō)，由于其并非是臨床專(zhuān)業(yè)的學(xué)生，對(duì)于以患者為中心的病史采集技能章節(jié)并不太感興趣，課后訪談?dòng)袑W(xué)生要求增加與康復(fù)專(zhuān)業(yè)性相關(guān)的溝通技能教學(xué)內(nèi)容，更助益于醫(yī)學(xué)生未來(lái)的職業(yè)發(fā)展。

2.3對(duì)于是否增刪相關(guān)學(xué)習(xí)內(nèi)容的態(tài)度

關(guān)于是否有必要增加同行間溝通技能之學(xué)習(xí)內(nèi)容，83人(占93.3%)的學(xué)生認(rèn)為有必要，4人表示不清楚，另有兩人認(rèn)為沒(méi)有必要。醫(yī)務(wù)人員同行之間人際關(guān)系的處理是除醫(yī)患關(guān)系之外的重要議題，而同行之間關(guān)系的融洽也與是否能建立和諧的醫(yī)患關(guān)系密切相關(guān)，同行之間合作關(guān)系也有利于提升患者醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及安全。此外，同行之間良好的人際關(guān)系對(duì)于醫(yī)師個(gè)人職業(yè)生涯成功也頗有助益。學(xué)生們對(duì)此有較為深切的認(rèn)識(shí)。

有學(xué)者認(rèn)為在醫(yī)學(xué)本科生階段，處理壞消息的告知及沖突情景下醫(yī)患溝通是非常困難的議題，建議在醫(yī)學(xué)本科生階段不宜進(jìn)行此方面知識(shí)技能的教學(xué)。但是從此次調(diào)查結(jié)果得知，認(rèn)為該方面技能的學(xué)習(xí)有必要的有87人(97.8%)，而僅1人表示“不清楚”(1.1%)，1人認(rèn)為“沒(méi)必要”(1.1%)，而2012級(jí)學(xué)生100%認(rèn)為有必要應(yīng)學(xué)習(xí)這方面的技能。這與學(xué)生對(duì)該方面技能課程內(nèi)容學(xué)習(xí)啟發(fā)及收獲最大的結(jié)果相一致。這說(shuō)明，由于當(dāng)前我國(guó)醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)患沖突不斷升級(jí)，導(dǎo)致一些惡性傷醫(yī)事件時(shí)有發(fā)生。醫(yī)學(xué)生們作為“準(zhǔn)醫(yī)務(wù)人員”，以及見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)期間均需要處理醫(yī)患關(guān)系事宜，面對(duì)沖突的醫(yī)患關(guān)系將不可避免，因此，對(duì)此方面知識(shí)技能的學(xué)習(xí)熱情高漲，動(dòng)機(jī)也強(qiáng)烈，并認(rèn)為該方面知識(shí)技能學(xué)習(xí)成果收獲很大，受益匪淺。因此，該方面的學(xué)習(xí)內(nèi)容設(shè)置極為重要。

2.4對(duì)于是否增加課程課時(shí)的態(tài)度

各醫(yī)學(xué)院校該課程的學(xué)時(shí)各異(如南京醫(yī)科大學(xué)為27學(xué)時(shí))，我校為24個(gè)學(xué)時(shí)，但是以角色扮演教學(xué)法、視頻觀察比較討論法等形式來(lái)實(shí)施，有時(shí)難以完成課程任務(wù)，在時(shí)間方面比較緊張，影響學(xué)生學(xué)習(xí)效果。對(duì)于“是否應(yīng)該增添該課程的課時(shí)”，有55人(61.8%)認(rèn)為沒(méi)有必要或不清楚，34人(38.2%)認(rèn)為有必要。

2.5對(duì)于教學(xué)方法的評(píng)價(jià)

在此次課程改革中，我們更新了教學(xué)理念，主張以“以問(wèn)題為中心，以醫(yī)患溝通技能培養(yǎng)為目標(biāo)，以參與式學(xué)習(xí)為特色”，完全改變了以前“以講授為主”的授課方式，在本次課程改革中主要以“角色扮演法”“視頻觀察對(duì)比”“討論法”等參與互動(dòng)式教學(xué)方法而實(shí)施。學(xué)生對(duì)這些教學(xué)方式的評(píng)價(jià)不一，14人(16%)偏好角色扮演法，16人(18%)喜歡視頻觀察對(duì)比討論法，而角色扮演與視頻觀察對(duì)比討論二者結(jié)合法最受歡迎，為56人(63%)，僅3人(3%)喜歡講授法。此次教學(xué)方式的改革受到了廣大學(xué)生的歡迎。由于教學(xué)機(jī)制、體制及溝通教學(xué)師資的局限，尚無(wú)法給學(xué)生分組后各安排一名指導(dǎo)者 。在角色扮演的實(shí)施中，只讓2~6名學(xué)生參與扮演了醫(yī)務(wù)人員、病人及家屬的角色，而其他人則只能“旁觀”，缺乏角色體驗(yàn)與溝通技能的運(yùn)用與實(shí)踐。因此，真實(shí)參與了角色扮演的學(xué)生覺(jué)得作用較大或作用非常大，而作為旁觀者的學(xué)生則收益不明顯，甚至有3人覺(jué)得沒(méi)有作用。初步運(yùn)用角色扮演教學(xué)法，準(zhǔn)備的案例有限，尚沒(méi)有正式編制學(xué)生使用的角色扮演的案例手冊(cè)，僅提供了角色扮演的相關(guān)紀(jì)律要求，這不利角色扮演法的有效實(shí)施。從調(diào)查結(jié)果來(lái)看，約一半的學(xué)生認(rèn)識(shí)到角色扮演案例手冊(cè)的重要性，但也有一半的學(xué)生對(duì)其重要性認(rèn)識(shí)不夠。

3討論與建議

3.1采取多種措施，發(fā)揮角色扮演教學(xué)法的作用

角色扮演法是此次教學(xué)改革中存在的薄弱環(huán)節(jié)。作為以學(xué)生為中心、教學(xué)互動(dòng)的一種提高學(xué)生參與積極性的教學(xué)方法；角色扮演法通過(guò)學(xué)生對(duì)醫(yī)生角色和患者角色的扮演，在模擬臨床的環(huán)境下，利用所學(xué)的溝通知識(shí)，在練習(xí)與病人(或其他醫(yī)務(wù)人員)溝通的技巧，提升溝通能力的同時(shí)，綜合應(yīng)用所學(xué)有關(guān)疾病的癥狀、體征等醫(yī)學(xué)知識(shí)與技能，達(dá)成所設(shè)定的臨床任務(wù)目標(biāo)。此外，體會(huì)病人及家屬在求醫(yī)時(shí)的痛苦、擔(dān)憂(yōu)與焦慮，促使學(xué)生換位思考。這為醫(yī)學(xué)生過(guò)渡到醫(yī)生的角色起到了橋梁的作用。教師作為組織者，要對(duì)角色扮演的過(guò)程進(jìn)行精心設(shè)計(jì)，包括①編寫(xiě)劇本、預(yù)告學(xué)生角色扮演的學(xué)習(xí)目標(biāo)、提醒學(xué)生不要偏題。②對(duì)表演者和觀眾提出相應(yīng)要求，如旁觀者需注意觀察扮演者的臨床技能操作是否到位，更要注意言行舉止中溝通技能的運(yùn)用及發(fā)揮，能否體現(xiàn)人文關(guān)懷，以及完成臨床任務(wù)和建立良好關(guān)系的雙重目標(biāo)。③表演結(jié)束后課堂學(xué)生的討論與點(diǎn)評(píng)(含扮演者的自我評(píng)論與反思、最后是老師的總結(jié))，強(qiáng)調(diào)所學(xué)的內(nèi)容以及怎樣的過(guò)程能被運(yùn)用在今后的臨床工作中，以及有哪些方面還需要改進(jìn)。為了加強(qiáng)角色扮演教學(xué)法的實(shí)效性，需要結(jié)合學(xué)生專(zhuān)業(yè)特色與水平，設(shè)計(jì)更豐富的真實(shí)情景且任務(wù)難度適當(dāng)?shù)陌咐Ｌ峁W(xué)生學(xué)習(xí)手冊(cè)，明確角色扮演的相關(guān)要求，優(yōu)化角色扮演的流程，節(jié)省或避免浪費(fèi)時(shí)間。診斷角色扮演教學(xué)法中存在的問(wèn)題，不斷謀求改進(jìn)。

3.2注重教學(xué)開(kāi)放性，加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)

課程整合是現(xiàn)代課程改革的發(fā)展趨勢(shì)。在知識(shí)爆炸的時(shí)代，學(xué)科發(fā)展目前呈現(xiàn)“大分化、大綜合”的趨勢(shì)下,需要醫(yī)學(xué)生掌握的新知識(shí)層出不窮,知識(shí)的無(wú)限性與接受在校醫(yī)學(xué)教育時(shí)間的有限性之間的矛盾日益尖銳，從學(xué)生對(duì)于是否要增加學(xué)時(shí)贊成與反對(duì)之間焦灼的狀態(tài)也表明了這種困境，有效的辦法就是課程整合。[2]實(shí)踐教學(xué)不足是本次教學(xué)改革中的不足。接下來(lái)將借鑒兄弟院校的一些做法并加以改進(jìn)，如采用門(mén)急診導(dǎo)醫(yī)(內(nèi)容主要為引導(dǎo)、咨詢(xún)、扶弱及維護(hù)秩序等)，目標(biāo)為使學(xué)生親身體會(huì)到患者和家屬的負(fù)擔(dān)，感受到醫(yī)院環(huán)境、就醫(yī)環(huán)節(jié)等對(duì)患者的影響，培養(yǎng)學(xué)生人文關(guān)懷的情感與態(tài)度。病房陪護(hù)患者(與一位或若干位患者及家屬“聊天”、給予患者生活照料及相關(guān)健康教育等)。[3]基于課程整合視角，注重教學(xué)開(kāi)放性，與同時(shí)開(kāi)設(shè)的康復(fù)專(zhuān)業(yè)課如內(nèi)外科疾患康復(fù)學(xué)、神經(jīng)康復(fù)學(xué)等相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行協(xié)作，在見(jiàn)習(xí)時(shí)將溝通技能目標(biāo)滲透到專(zhuān)業(yè)知識(shí)技能學(xué)習(xí)目標(biāo)中，一方面有利于節(jié)約學(xué)時(shí)，同時(shí)也更加突顯了知識(shí)的完整性，有利于培養(yǎng)學(xué)生綜合運(yùn)用知識(shí)及技能解決問(wèn)題或完成臨床任務(wù)的能力。

3.3課程前后進(jìn)行診斷性評(píng)估與滿(mǎn)意度評(píng)估，精心設(shè)計(jì)教學(xué)內(nèi)容，深化考核改革

為實(shí)現(xiàn)醫(yī)患溝通課程目標(biāo)，其教學(xué)有兩個(gè)關(guān)鍵，一方面是教什么、怎么教，另一方面則是學(xué)生學(xué)習(xí)成效如何?！霸趺唇獭鄙婕扒笆鼋虒W(xué)方法的議題?！敖淌裁础眲t為教學(xué)內(nèi)容。教學(xué)考核是重點(diǎn)亦是難點(diǎn)。課程之前問(wèn)卷調(diào)查學(xué)生對(duì)醫(yī)患溝通的意義及重要性的認(rèn)知態(tài)度、誤區(qū)、需求進(jìn)行診斷性評(píng)估，課后也進(jìn)行滿(mǎn)意度評(píng)估，為后期課程開(kāi)發(fā)提供方向。由英國(guó)醫(yī)學(xué)本科生臨床溝通技能教育委員會(huì)(UKCCSTUME)主導(dǎo)，基于30年來(lái)臨床溝通的教育教學(xué)實(shí)踐以及堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)、實(shí)證研究證據(jù)之上，經(jīng)由英國(guó)所有醫(yī)學(xué)院校(共33所)從事臨床溝通課程教學(xué)的負(fù)責(zé)人共同探索與反復(fù)討論后共同發(fā)布了《英國(guó)醫(yī)學(xué)本科生溝通課程內(nèi)容之共識(shí)聲明》[3]將有利于本課程教學(xué)內(nèi)容的設(shè)計(jì)。學(xué)生學(xué)習(xí)成效則須論及考核問(wèn)題，考核是教育的重要組成部分，也是檢驗(yàn)教學(xué)質(zhì)量與教學(xué)效果的有效途徑。有效的考核模式不但能真實(shí)考察出學(xué)習(xí)水平，而且能推進(jìn)教學(xué)的開(kāi)展。[4]試卷考試只能考核出學(xué)生的知識(shí)，學(xué)習(xí)體會(huì)的論文可間接顯示態(tài)度，而關(guān)鍵在于學(xué)生是否會(huì)有效利用這些技能解決問(wèn)題或完成任務(wù)。針對(duì)2013級(jí)的學(xué)生我們的考核方式由原來(lái)的筆試(70%)+課堂表現(xiàn)(10%)+平時(shí)作業(yè)(20%)，轉(zhuǎn)為筆試(60%)+課堂角色扮演等表現(xiàn)(20%)+平時(shí)作業(yè)(20%)，但在實(shí)踐中仍存在困難，即需要將學(xué)生實(shí)踐采用外部評(píng)價(jià)(老師、患方評(píng)價(jià))和自我評(píng)價(jià)相結(jié)合，提供溝通技能檢測(cè)表以利于學(xué)生的自我評(píng)價(jià)和自我反思；[5]通過(guò)評(píng)價(jià)與反饋更好地指導(dǎo)和促進(jìn)學(xué)生的發(fā)展；采用情境化的真實(shí)任務(wù)評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)者實(shí)際解決問(wèn)題的能力。

總之，從以上調(diào)查結(jié)果及分析可以看出，我校醫(yī)患溝通課程改革獲得了一定的成績(jī)，但仍存在許多不足，在學(xué)校相關(guān)教學(xué)管理體制與機(jī)制方面不斷變革的基礎(chǔ)上，持續(xù)性進(jìn)行課程改革與創(chuàng)新，促進(jìn)醫(yī)患溝通教學(xué)的實(shí)效性，培養(yǎng)具有人文關(guān)懷與溝通能力的明日醫(yī)生將是我們的終極目標(biāo)。

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〔修回日期2015-06-24〕

〔編輯李丹霞〕