施占軍

吉林市中心醫(yī)院燒傷整形科，吉林吉林 132000

現(xiàn)代燒傷治療中如何有效地消除患者皮膚組織由于燒傷引起的疤痕，改善燒傷愈合質(zhì)量，降低致殘率成為整形外科相關(guān)工作人員研究的重要課題。糖尿病患者由于機(jī)體功能較年輕患者明顯下降，對(duì)出血耐受性普遍較差，術(shù)后更易出現(xiàn)創(chuàng)面感染，因此對(duì)燒傷部分的手術(shù)提出了更高的要求。糖尿病屬代謝性疾病，多發(fā)于老年患者，臨床表現(xiàn)主要是高血糖。近年來，隨著人們生活質(zhì)量的改善，糖尿病發(fā)病率不斷上升，已被社會(huì)及醫(yī)學(xué)界高度重視。前鋸肌瓣具有血管蒂長(zhǎng)、解剖方便、體積小、厚度薄等優(yōu)點(diǎn)，能夠用其進(jìn)行任意塑形，根據(jù)患者具體需要還可附帶神經(jīng)移植[1]。目前在國外軟組織缺損修復(fù)中已得到廣泛應(yīng)用，但在國內(nèi)仍未推廣[2]。足踝部的軟組織缺損發(fā)生率較高，且處理困難。若處理不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)受區(qū)臃腫、滑動(dòng)等不良預(yù)后，影響患者術(shù)后行走[3]。該次研究旨在通過探討前鋸肌皮瓣對(duì)糖尿病燒傷患者足踝部軟組織缺損的修復(fù)效果，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月—2012年12月間該院收治的足部因燒傷造成的不同程度感染、鋼板外露的患者21例，其中男性13例，女性8例；年齡16~61歲，平均（36.71±19.83）歲。軟組織缺損面積在5.0 cm×6.0 cm~10.0 cm×12.0 cm之間。

1.2 治療方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì) 術(shù)前進(jìn)行基本的標(biāo)記，標(biāo)記方法為一腋下動(dòng)脈為起點(diǎn)，沿著胸背動(dòng)脈的走形進(jìn)行標(biāo)記，標(biāo)記所用的儀器為多普勒血流儀，標(biāo)記范圍為胸皮瓣至乳房下皺皮囊的第九肋骨之間，前胸至背括約肌肌邊緣，切取時(shí)以第8根肋骨肌齒為縱軸。這個(gè)區(qū)域的皮瓣下血管相當(dāng)豐富，故解剖時(shí)需要多加小心，但是同時(shí)也可提供較大范圍的覆蓋皮瓣。切取時(shí)的皮瓣要比受創(chuàng)面積大約15%，以便移植時(shí)方便塑性和進(jìn)一步覆蓋創(chuàng)面。1.2.2皮瓣切取 在確認(rèn)下方靜脈分支和主干的情況下，以背部括約肌開始，尋找背部動(dòng)脈血管，切開皮下組織并已括約肌邊緣為基線向上游走分離血管，前胸以側(cè)胸皮瓣為界限，后背以血管入肌點(diǎn)為界限，切斷橫鋸機(jī)。鈍性分離緊貼著肋骨的肌肉叢，這其中主要是前胸的肌肉，因?yàn)槠漭^易于與肋骨骨膜進(jìn)行粘連，注意在剝離后剩余的肌叢縫回機(jī)體內(nèi)，以免引起并發(fā)癥，在解剖的時(shí)候一定要按照所需蒂部長(zhǎng)度街區(qū)神經(jīng)節(jié)，切勿傷及鋸肌神經(jīng)支。據(jù)經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)前鋸肌的神經(jīng)支走向主要來自肋間動(dòng)脈，而來自背部動(dòng)脈的較少，引起切勿獎(jiǎng)鋸肌表面同肌膜內(nèi)壁分離開來，以免傷及前鋸肌肌膜曾的皮下筋膜層，切取后盡力保持機(jī)體血管網(wǎng)絡(luò)的完整性。深層筋膜的結(jié)構(gòu)致密，有一定的韌性，所以在切取時(shí)需要特別注意，另外筋膜有來自肋間動(dòng)脈的穿支血管，再摘取時(shí)應(yīng)注意保護(hù)，如破損后非常難以修補(bǔ)。肋間動(dòng)脈血運(yùn)豐富，且各個(gè)分支分布非常廣泛，相互關(guān)聯(lián)形成一個(gè)吻合的網(wǎng)狀，所以在切取時(shí)可以更加靈活，因?yàn)槊總€(gè)分支血管都是整體網(wǎng)絡(luò)的一個(gè)組成部分均能提供很大一片肌肉的血供，該次研究在切取皮瓣時(shí)將開口設(shè)計(jì)于乳房下方皺皮囊的隱蔽部位，摘取后可直接縫合，保持了機(jī)體本身的美觀。

1.2.3 受區(qū)吻合 在皮瓣受區(qū)縫合時(shí)采用端側(cè)血管吻合法進(jìn)行縫合，軟組織則直接與背部靜脈進(jìn)行端側(cè)縫合，在放大鏡的協(xié)助下用9-0無損傷縫合線盡量將所有游離狀態(tài)下的神經(jīng)吻合進(jìn)受區(qū)中，檢查所有切取組織的血管和神經(jīng)在受區(qū)中無游離現(xiàn)象出現(xiàn)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后給予患者低分子右旋糖酐等抗凝解痙藥靜脈滴注，持續(xù)1周之后給藥量逐漸減少到停止。給予抗感染治療，并囑咐患者避免進(jìn)食辛辣等刺激性食物，避免尼古丁刺激，防治血管出現(xiàn)痙攣，在手術(shù)完成后2~3 d內(nèi)可拔除引流管。

2 結(jié)果

2.1 患者治療效果

該研究的21例患者中手術(shù)平均用時(shí)（5.91±0.9）h，術(shù)后皮瓣均存活。其中有1例患者在術(shù)后第6天肌肉表面出現(xiàn)淺感染，移植的皮瓣多數(shù)壞死。給予大劑量的抗生素治療后，使用擴(kuò)血管藥物同時(shí)給予尿激酶靜脈推注，2次/d，病情得到糾正。但在術(shù)后第9天時(shí)，在患者的手術(shù)切口下方發(fā)現(xiàn)血腫，用胸帶固定之后穩(wěn)定。手術(shù)第13天在肉芽創(chuàng)面位置給予重新值皮。3例患者由于未存活的值皮面積較小，在術(shù)后換藥過程中自行愈合，未接受重新值皮。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況

該次研究中術(shù)后未出現(xiàn)感染和漿液腫，3例患者與術(shù)后早期并發(fā)肩胛區(qū)局部血腫，用胸帶固定之后穩(wěn)定。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行為期6個(gè)月~2年的隨訪，其中有3例患者主訴瘢痕部位有摩擦疼痛，但在可忍受范圍內(nèi)；2例患者術(shù)后側(cè)胸壁出現(xiàn)麻木感，與2個(gè)月后癥狀自行好轉(zhuǎn)；4例患者和對(duì)側(cè)相比，存在程度不同的肩關(guān)鍵活動(dòng)幅度和力量降低，與4個(gè)月后恢復(fù)正常；1例患者存在輕度翼狀肩胛，但不存在肩關(guān)節(jié)功能受限。

3 討論

前鋸肌的皮瓣具有良好的應(yīng)用前景，且具有廣闊的應(yīng)用范圍，可以帶蒂移植也可游離移植，究其原因還是在于前鋸肌的神經(jīng)蒂較長(zhǎng)，具有良好的伸縮性，允許肌肉以蒂為中心進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，順時(shí)針放心旋轉(zhuǎn)時(shí)則可以抵達(dá)頸部、腹壁等相近組織器官，逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)則可以抵達(dá)后頸、腋下、手臂等部位，曾有學(xué)者采用前鋸肌進(jìn)行修復(fù)時(shí)采取整體切取聯(lián)合筋膜瓣等復(fù)合皮瓣的方式進(jìn)行，切取面積最大時(shí)可達(dá)到31 cm×16 cm，這個(gè)切取面積足以修復(fù)身體上大部分損傷，且修復(fù)成活率較高。Schwabegger等[4]采用肩胛下血管的臨床解剖特點(diǎn)，單獨(dú)切取肩胛皮瓣，并很好的吻合了切取后的供區(qū)組織，同時(shí)避免了肩胛綜合征的發(fā)生。另外有學(xué)者[5-6]通過靈活選擇帶有血供的少許骨骼聯(lián)通血管和神經(jīng)一起移植，也達(dá)到了良好的組織修復(fù)效果，但是該技術(shù)在操作時(shí)難度較大，該次研究中試圖采用該技術(shù)時(shí)均在操作中遇到困難，最后放棄該種術(shù)式，轉(zhuǎn)而使用常規(guī)的切取皮瓣術(shù)式，但是該項(xiàng)技術(shù)的不斷成熟將對(duì)足部患者的修復(fù)帶來莫大的希望。該次試驗(yàn)中我們使用皮瓣單獨(dú)移植的足部患者在經(jīng)過約1年的調(diào)養(yǎng)后，均逐漸和損傷周圍的皮膚融合，不顯臃腫，在外形上未見異常，未影響穿鞋走路等正常生理活動(dòng)，但是對(duì)于跑步跳躍等劇烈運(yùn)動(dòng)尚有不協(xié)調(diào)的情況發(fā)生，因此需要對(duì)該項(xiàng)技術(shù)進(jìn)一步改進(jìn)。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，無論受區(qū)組織是否承擔(dān)運(yùn)動(dòng)感覺功能，在移植時(shí)連同神經(jīng)系統(tǒng)一并移植的患者獲得了更佳的術(shù)后體驗(yàn)，且恢復(fù)得更好。

復(fù)合皮移植術(shù)是目前應(yīng)用較廣泛的燒傷整形術(shù)式。前鋸肌供區(qū)局部損傷不明顯且無明顯并發(fā)癥為理想游離組織供區(qū)的要求。前鋸肌瓣具有以上特點(diǎn)，且取材后傷口隱蔽，體積小、厚度薄，可用做手部、足部、面部等對(duì)整形有較高要求的部位[7]。由于前鋸肌中的各肌齒均有獨(dú)立的血供，因此能夠依據(jù)患者受區(qū)組織的損傷程度進(jìn)行相應(yīng)的塑形，同時(shí)在必要時(shí)能夠帶神經(jīng)提供動(dòng)力[8]。

下肢軟組織缺損重建中選取哪種類型的皮瓣，主要根據(jù)軟組織缺損的部位、性狀、大小，若移植的皮瓣面積過大，易出現(xiàn)血運(yùn)障礙[9]。前鋸肌在切取之后對(duì)供區(qū)的損傷小，并發(fā)癥不明顯，但需要考慮翼狀肩胛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床中常切取3~5個(gè)肌齒以避免翼狀肩胛的發(fā)生[10]。該次研究中僅有1例患者術(shù)后出現(xiàn)輕微翼狀肩胛，但不存在功能受限。由于肌瓣移值之后用游離的值皮肌肉表面覆蓋，可改變之前對(duì)組織移植血供的觀察方法。目前，雖然利用超聲能夠獲得搏動(dòng)聲，但臨床中仍延用以往的方法，對(duì)組織的血供進(jìn)行直接觀察。該次研究中有2例患者出現(xiàn)血管危象，經(jīng)過對(duì)癥用藥治療后癥狀得到恢復(fù)。前鋸肌瓣中由于血管在肌膜的表面，在吻合之后處于皮下，多能夠觸及血管搏動(dòng)。肌肉由于喪失了神經(jīng)支配在移植后萎縮明顯，且不宜使用網(wǎng)狀植皮，整張皮膚移植能夠彈性收縮，傷口在愈合之后有較好的外形。

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