不同手術(shù)方法治療踝外翻的療效分析

魏玉鋒，劉志杰

（甘肅省白銀市第一人民醫(yī)院 骨科，甘肅白銀730900）

不同手術(shù)方法治療踝外翻的療效分析

魏玉鋒，劉志杰

（甘肅省白銀市第一人民醫(yī)院 骨科，甘肅白銀730900）

目的：總結(jié)分析不同手術(shù)方法治療踝外翻的療效。方法：選取踝外翻患者40例，根據(jù)患者年齡及病情的具體情況采取不同手術(shù)治療方法，評(píng)估臨床療效。結(jié)果：所有患者順利完成手術(shù)，術(shù)后踝外翻角（HVA）在10°～20°，跖間角（IMA）在5°～10°，治療效果優(yōu)良率為97.5%，且無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論：踝外翻治療，應(yīng)根據(jù)不同的患者不同的病情選擇適宜的治療方法，進(jìn)行手術(shù)治療，能取得良好的治療效果，促進(jìn)患者恢復(fù)。

踝外翻；手術(shù)治療；療效

踝外翻是足部的常見病，雙側(cè)足部均好發(fā)，且與患者年齡有明顯的相關(guān)性，年齡增加，其發(fā)病率明顯上升。近年來踝外翻患者的就診率顯著上升。踝外翻的治療有保守治療量和手術(shù)治療，但以手術(shù)治療為主，目前存在的手術(shù)治療方式高達(dá)上百種，不同的手術(shù)方法均有著其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)［1］。本文就我院40例踝外翻患者為研究對(duì)象采用不同的手術(shù)方法治療，比較其治療效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選取2012年6月～2014年6月在我院診治的踝外翻患者40例，進(jìn)行回顧性分析，其中男性28例，女性12例，年齡在18～68歲，其中有雙側(cè)踝外翻14例，左側(cè)踝外翻12例，右側(cè)踝外翻8例，術(shù)前踝外翻角（HVA）在20°～45°，跖間角（IMA）在9°～36°。所有患者均有疼痛及行走困難的臨床表現(xiàn)，行X線檢查，測(cè)量HVA、IMA，排除有手術(shù)相關(guān)禁忌的患者。

1.2 手術(shù)方法：根據(jù)患者的年齡、踇趾關(guān)節(jié)情況以及不同角度的跖間角、踝外翻角，選擇不同的手術(shù)方法。其中改良Mcbride手術(shù)8例12足，Keller手術(shù)20例24足，Ausin手術(shù)8例10足，改良Mitchell手術(shù)4例11足。

1.2.1 改良Mcbride手術(shù)方法：改良的McBride手術(shù)，在足背內(nèi)側(cè)踇長伸肌肌腱內(nèi)側(cè)做一S形切口，至第一跖骨間隙，使得腓側(cè)籽骨、踇內(nèi)收肌腱充分暴露，橫切腓側(cè)籽骨韌帶，切開踇內(nèi)收肌肌腱，經(jīng)踇內(nèi)收肌肌腱跨過跖骨頸與跖趾關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)瓣相縫合，切開部分外側(cè)關(guān)節(jié)囊，并緊縮縫合，在正常位置固定畸形的踇趾，術(shù)后以石膏固定2周左右。

1.2.2 Keller手術(shù)方法：Keller手術(shù)，從足背內(nèi)側(cè)自趾骨基低切斷關(guān)節(jié)囊，游離到跖骨頸，充分暴露切除骨突，使得近節(jié)趾骨游離約0.5cm，切除約0.5cm的近節(jié)趾骨基底，將內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊跨過第一跖骨頭與第一跖骨頭縫合，并以克氏針將近節(jié)趾骨與第一跖骨固定，縫合切口。3周后拔除克氏針，進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

1.2.3 Austin手術(shù)方法：于跖骨間隙切斷踇收肌腱，保護(hù)外側(cè)關(guān)節(jié)囊。切除骨突，自第一跖骨頭關(guān)節(jié)面近側(cè)4 mm橫向V形截骨。內(nèi)側(cè)比外側(cè)可多截除一些呈小契形，以矯正近側(cè)關(guān)節(jié)固定角，跖骨頭外移，不大于跖骨頭寬度的1／3，克氏針固定，縫合內(nèi)則關(guān)節(jié)囊，石膏固定6周。

1.2.4 改良Mitchell手術(shù)方法：即跖骨基底部截骨，在第1跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)做長5cm弧形切口，切除滑囊及增生骨贅，完全顯露第1跖骨頭。在距跖骨頭關(guān)節(jié)面2cm處行完全橫形截骨，根據(jù)IMA的大小決定截骨遠(yuǎn)端移位的多少，重建足橫弓。拉力螺釘固定截骨端，外固定［2］。

2 結(jié)果

所有患者順利完成手術(shù)，術(shù)后HVA在10°～20°，IMA在5°～10°，治療效果優(yōu)者26例，良者12例，差者1例，計(jì)算優(yōu)良率為97.5%，且無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

3.1 踝外翻的病因：踝外翻并非由單方面因素所致，其成因往往由多方面共同作用形成，時(shí)至今日，也未有明確、統(tǒng)一的定論。在具體工作中我們發(fā)現(xiàn)，該病的發(fā)生存有明顯性別差異，女性較之男性有約6倍的發(fā)生率，不僅如此，是否穿有高跟鞋、尖頭鞋同樣對(duì)此呈現(xiàn)鮮明關(guān)系。部分學(xué)者調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，有10%的患者有明確家族史，這也已定程度表明踝外翻的發(fā)病同樣有先天、遺傳方面的原因。有學(xué)者通過同一人穿尖頭鞋以及赤足正位片的比較觀察發(fā)現(xiàn)，前者有明顯踝指因擠外翻情況，這也可以解釋為什么在女性穿高跟鞋逐漸流行的今天，踝外翻的發(fā)病率也呈現(xiàn)增長趨勢(shì)，且不斷年輕化，以女性居多。該病不僅對(duì)女性的腳部外觀有一定影響，嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)局部炎癥，進(jìn)而形成不可逆病變，在女性更年期以后，內(nèi)分泌改變，韌帶松弛、足肌減弱程度加快，也使得癥狀的加重更為明顯和迅速，給患者生活、工作帶來諸多不便和痛苦［3］。實(shí)際上，踝外翻在部分國家已經(jīng)高達(dá)50%的發(fā)病率，該病主要癥狀體現(xiàn)為疼痛、畸形、其畸形的大小與疼痛程度并不成正比。這固然會(huì)對(duì)女性腳部外觀和美感造成破壞，更重要的是容易引發(fā)疼痛、炎癥，甚至沒有適宜的鞋子可穿等等。如此，給患者生活、工作造成痛苦。

3.2 改良Mcbride手術(shù)：改良Mcbride手術(shù)適宜年齡50歲以下患者，且X線測(cè)量顯示跖間角＜12°，外翻角＜25°，近側(cè)關(guān)節(jié)固定角＜10°，未并發(fā)跖趾關(guān)節(jié)炎。改良Mcbride手術(shù)原則是松解踇趾外側(cè)的踇收肌，以內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊重疊縫合的張力來維持踇趾中立位，并使踇收肌牽拉踇趾的外翻力成為牽位第一跖骨頭的力量。這種改良手術(shù)不能改變發(fā)育變異的跖骨，僅適用于輕重型踝外翻患者。本組8例行改良Mcbride手術(shù)，手術(shù)順利手術(shù)均屬于優(yōu)良。

3.3 Keller手術(shù)：Keller手術(shù)適宜于大于60歲的患者，HAV、IMA＜15°，未并發(fā)跖趾關(guān)節(jié)炎。該手術(shù)實(shí)際上是一個(gè)關(guān)節(jié)短縮成型術(shù)，它切除了切除了近節(jié)趾骨基底部，減輕了踇長伸肌腱踇長屈肌腱的弓弦作用。術(shù)中將內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊與踇收肌腱縫合，改變了踇收肌的受力且使得關(guān)節(jié)囊可以保護(hù)第一跖趾關(guān)節(jié)，利于關(guān)節(jié)功能的改善。本研究中20例患者施行了該手術(shù)，均取得了較好的效果，僅1例患者出現(xiàn)跖骨痛，后給予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，其余優(yōu)良。Keller手術(shù)因其手術(shù)操作時(shí)間較短，術(shù)后恢復(fù)較快，老年患者的耐受性好，因此在老年患者中較易被接受。此外，一些輕微跖趾關(guān)節(jié)炎患者實(shí)施此項(xiàng)手術(shù)，亦取得不錯(cuò)的療效。但是我們認(rèn)為老年患者IMA＜15°均不能施行Keller手術(shù)，它破壞了一個(gè)關(guān)節(jié)減弱了屈踇伸踇力量，對(duì)年輕患者是不合適的。

3.4 Austin手術(shù)：Austin手術(shù)適宜年齡不超過60歲的患者，IMA＜25°，20°＜HVA＜40°，近側(cè)關(guān)節(jié)固定角＞10°。第一跖骨頭人字截骨、內(nèi)側(cè)輕度楔形截骨和跖骨頭的外移，使這種手術(shù)能同時(shí)改變近側(cè)關(guān)節(jié)固定角和IMA，但是改變IMA的幅度有限，當(dāng)IMA＞25°時(shí)，作用不大。適應(yīng)于近側(cè)關(guān)節(jié)固定角較大的患者，最大并發(fā)癥是跖骨頭壞死。本組8例，手術(shù)完成順利沒有出現(xiàn)跖骨頭壞死，與手術(shù)中保護(hù)跖骨頭內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊有關(guān)［4］。

3.5 改良Mitchell手術(shù)：改良Mitchell手術(shù)改變了傳統(tǒng)Mitchell手術(shù)僅適應(yīng)于青年患者，改良后亦適應(yīng)于中老年患者，進(jìn)一步拓寬了手術(shù)適應(yīng)證。此項(xiàng)手術(shù)，在術(shù)中行1次截骨，根據(jù)不同患者的IMA，判定截骨遠(yuǎn)端的移位，隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整。手術(shù)對(duì)患者踝外翻的病理解剖學(xué)發(fā)生的變化以及癥狀性的變化均進(jìn)行了矯正，較為全面，且手術(shù)操作簡單，對(duì)患者的損傷較小，截骨遠(yuǎn)端穩(wěn)定，利于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上，踝外翻并非單一病變，與此同時(shí)，還伴有其余足趾畸形和病狀的第一趾復(fù)合畸形，當(dāng)下治療踝外翻畸形的方法較多，其中以Mcbride、Scarf截骨、Keller及人工跖趾關(guān)節(jié)置換等較為常見。國內(nèi)有學(xué)者研究認(rèn)為踝外翻手術(shù)當(dāng)含有以下幾方面特點(diǎn)：（1）矯正畸形能力較強(qiáng)，能夠有效調(diào)整控制；（2）愈合速度上的明顯優(yōu)勢(shì)；（3）截骨面呈現(xiàn)出良好的內(nèi)在穩(wěn)定性；（4）截骨后跖骨頭短縮少，與此同時(shí)，不會(huì)對(duì)跖骨頭造成影響；（5）手術(shù)操作簡便且易于掌握。當(dāng)下臨床治療踝外翻的手術(shù)繁多，雖然各具特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，但是其基本治療原則卻始終不外乎為關(guān)節(jié)緊縮、外翻截骨矯形以及骨突切除。筆者認(rèn)為，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)是在明確患者具體情況的基礎(chǔ)上，據(jù)自身手術(shù)掌握熟練程度來選擇、確定手術(shù)具體方案。

［1］陳寶興.踇外翻的治療［J］.中華骨科雜志，2001，21（3）：133.

［2］殷勇，梁翠梅，謝利民，等，拇外翻足正位X線片負(fù)重與非負(fù)重HVA和IMA變化趨勢(shì)與臨床意義［J］.CT理論與應(yīng)用研究，2012，21（3）：571-575.

［3］陳江華，張勃策，聞久全.改良的Mcbride手術(shù)方法治療拇外翻畸形［J］.中國實(shí)用美容整形外科雜志，2012，8（2）：17.

［4］王正義，唐凡啟，林順福.Austin手術(shù)治療踇外翻126例分析［J］.中華骨科雜志，2000，20（10）：637.

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