趙 飛 郭航遠(yuǎn) 蔣承建

●綜述

心外膜旁道檢測的研究進(jìn)展

趙 飛 郭航遠(yuǎn) 蔣承建

隨著射頻導(dǎo)管消融（下稱消融）技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)心內(nèi)膜途徑消融房室旁道已成為根治房室旁道引起房室折返性心動過速的有效方法[1]。但少數(shù)旁道尤其是后間隔旁道，經(jīng)心內(nèi)膜消融難以成功，而在位于心外膜的冠狀靜脈竇中可成功阻斷。解剖上旁道在瓣膜水平的心外膜下走行使得消融能量在心內(nèi)膜實(shí)施難以到達(dá)該處是消融失敗的原因，故稱這類特殊的旁道為心外膜旁道[2]。本文對心外膜旁道檢測的研究進(jìn)展做一綜述。

1 心外膜旁道的解剖結(jié)構(gòu)

正常人群的心房與心室之間只有一個電傳導(dǎo)通道，即房室結(jié)、希氏束、左右術(shù)支及浦肯野纖維束組成的傳導(dǎo)系統(tǒng)，其他部位的房室瓣環(huán)均是“絕緣”的。普通的房室旁道是胚胎期房室瓣環(huán)發(fā)育過程中殘留的一種非常纖細(xì)的肌束組織，具有電傳導(dǎo)功能。胚胎早期房室心肌是相連接的，在發(fā)育過程中，心內(nèi)膜墊和房室溝組織形成中央纖維體以及房室環(huán)，隔斷了心房與心室肌的連接。除了房室結(jié)-希浦系統(tǒng)以外，一些遺留的散在心肌連接在出生后通過細(xì)胞凋亡機(jī)制會逐漸自行毀滅。絕大多數(shù)旁道走行于房室瓣葉的根部，非?？拷膬?nèi)膜。但有少部分走行于心外膜等其他部位。心外膜旁道常與冠狀靜脈竇及其分支畸形有關(guān)，國內(nèi)外已有較多報(bào)道。1992年，Haissaguerre等[3]報(bào)道8例心外膜旁道，其中1例合并永久左上腔引流入冠狀靜脈竇。2000年，楚建民等[4]報(bào)道了13例左側(cè)心外膜旁道的特點(diǎn)和經(jīng)冠狀靜脈竇消融的結(jié)果。13例左側(cè)旁道患者先經(jīng)心內(nèi)膜標(biāo)測和消融，如不成功改由經(jīng)冠狀靜脈竇標(biāo)測，記錄到旁道電位或最早激動的V波或逆?zhèn)鰽波即進(jìn)行消融。成功消融靶點(diǎn)：左側(cè)游離壁2例、左后間隔冠狀靜脈竇憩室4例、心中靜脈7例。其成功消融靶點(diǎn)在兩者轉(zhuǎn)折處，這從解剖位置上也支持旁道位于心外膜下。李月平等[5]報(bào)道了32例左側(cè)心外膜旁道患者中，22例為顯性旁道，其中21例分布于左后間隔，7例患者冠狀竇口巨大，3例存在冠狀竇憩室，1例存在永久性左上腔靜脈畸形引流至冠狀靜脈。

2 心外膜旁道類型

2.1 后間隔部位心外膜旁道臨床上心外膜旁道最多見于此部位，文獻(xiàn)報(bào)道需在冠狀靜脈內(nèi)消融的后間隔心外膜旁道約占后間隔旁道的9%～24%。Jackman電生理實(shí)驗(yàn)室提出冠狀靜脈竇及其分支系統(tǒng)參與的旁道是后間隔心外膜旁道[6]。冠狀靜脈竇大部分在心外膜下的房室溝內(nèi)行走，其表面有薄層肌肉覆蓋形成冠狀靜脈竇肌袖。冠狀竇肌袖系統(tǒng)是形成這種特殊走行的主要病理基礎(chǔ)：旁道上下端分別與心房及心室組織相連接，而體部通過冠狀竇靜脈的肌袖形成電傳導(dǎo)。由于兩側(cè)插入端組織較深或者連接較寬，在心房或者心室內(nèi)膜面往往難以完全阻斷兩側(cè)插入端的情況下，在冠狀竇內(nèi)直接對旁道的體部行消融是較為直接的方法。

后間隔房室旁道所在區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)特殊，部分旁道經(jīng)心外膜跨越房室瓣環(huán)，是該區(qū)消融困難的原因。羅國慶等[7]報(bào)道發(fā)現(xiàn)的5例均為后間隔部位心外膜旁道。

2.2 非后間隔部位的左側(cè)心外膜旁道少部分位于左后側(cè)壁的心外膜旁道可能是冠狀靜脈竇壁肌袖延伸至心后側(cè)靜脈，并且與心室產(chǎn)生連接所致。這種旁道可在心后側(cè)靜脈開口處標(biāo)測到旁道電位并消融成功。楚建民等[8]報(bào)道1例位于左側(cè)游離壁的心外膜旁道，造影證實(shí)合并永久性左上腔靜脈畸形引流至冠狀靜脈，其成功靶點(diǎn)位于兩者轉(zhuǎn)折處。

2.3 心耳和心室之間心外膜旁道Milstein S等[9]于1997年首次報(bào)道1例右心耳和右心室之間心外膜旁道，接受外科手術(shù)的預(yù)激綜合征患者心外膜有一纖細(xì)的肌組織從右心耳基底部連接至距三尖瓣環(huán)1cm以外的右心室基底部脂肪墊處，外科切除該肌束后預(yù)激波消失。左心耳連接至左心室的心外膜旁道罕見。Arruda等[2]報(bào)道了2例，但經(jīng)心內(nèi)膜左心耳內(nèi)消融均無效，行外科手術(shù)治療成功。

2.4 前間隔心外膜旁道此旁道由于與房室結(jié)及希氏束等傳導(dǎo)系統(tǒng)相鄰，因此消融可造成房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)。其中大多數(shù)病例可于右心房前間隔心內(nèi)膜面或左心房間隔面消融成功，僅少數(shù)病例在上述部位反復(fù)消融無法阻斷旁道，但經(jīng)主動脈逆行途徑在無冠竇底部消融成功[10-11]。無冠竇解剖上鄰近心外膜面的前間隔區(qū)域，故這種旁道位于前間隔心外。

3 心外膜旁道的標(biāo)測及消融方法

國內(nèi)外文獻(xiàn)均報(bào)道左側(cè)心外膜旁道靶點(diǎn)圖的特點(diǎn)在冠狀靜脈竇內(nèi)標(biāo)測到振幅較大的旁道電位，旁道電位振幅大于心房和心室電位。此可作為冠狀竇內(nèi)消融旁道的指征。一般來說，心內(nèi)膜顯性旁道可根據(jù)其δ波的心電圖特點(diǎn)判定旁道的位置，而后間隔部位的心外膜旁道體表心電圖也具備一些特征。Arruda等[12]于1998年提出可根據(jù)Ⅱ、Ⅲ、aVF δ波形態(tài)預(yù)測房室旁道的不同位置。對于需要通過冠狀靜脈竇內(nèi)和心中靜脈內(nèi)消融的房室旁道，須具備Ⅰ、aVL δ波正相；Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下；Ⅱ、Ⅲ、aVF中，尤其Ⅱδ波負(fù)相。Takahashi等[13]在總結(jié)觀察117例后間隔部位心外膜旁道患者的體表心電圖特點(diǎn)后，提出需要在冠狀靜脈竇內(nèi)消融的旁道體表心電圖的特異性特征：在竇性心律時Ⅱδ波負(fù)相，靈敏度達(dá)87%，特異度為75%，陽性預(yù)測值較低：同時aVR在充分預(yù)激時有陡峭的正相δ波，同時V6出現(xiàn)深S波，其特異度和陽性預(yù)測值可達(dá)99%和91%，但靈敏度較低。心內(nèi)電生理診斷后間隔心外膜旁道的主要依據(jù)是顯性旁道心內(nèi)膜記錄的局部最早心內(nèi)膜心室激動落后于體表δ波起點(diǎn)≥15ms，在心外膜記錄到比心內(nèi)膜更早的順傳心室激動；在心內(nèi)膜標(biāo)測無旁道電位及消融無效，在冠狀靜脈竇及其分支或憩室內(nèi)記錄到局部房室之間高頻、高幅旁道電位（代表冠狀靜脈竇延伸的肌袖電激動）是診斷心外膜旁道的最重要指標(biāo)。診斷心外膜旁道逆?zhèn)鲿r，可在心中靜脈、心后靜脈或冠狀靜脈竇憩室頸部記錄到第1個電位即由冠狀靜脈竇延伸的肌袖產(chǎn)生的高頻電位（相當(dāng)于逆?zhèn)鞯呐缘离娢唬诮斯跔铎o脈竇壁可記錄到第2個電位即冠狀靜脈竇壁肌束電位，第3個電位是冠狀靜脈竇肌束通過電連接激動左心房壁產(chǎn)生的電位，多位于心中靜脈向左延伸2～4cm處。

歸納Milstein等[9]和Soejima[14]等所報(bào)道的病例，右心耳和右心室之間心外膜旁道的特點(diǎn)：均為顯性旁道，心電圖δ波提示旁道位于右前側(cè)壁；心室起搏或順向型房室折返性心動過速時細(xì)致標(biāo)測發(fā)現(xiàn)最早逆?zhèn)餍姆考游挥谟倚亩鷥?nèi)，最早心室激動點(diǎn)可在距三尖瓣環(huán)10 mm以上的右心室壁上；在鄰近三尖瓣環(huán)心內(nèi)膜處消融無法阻斷旁道，可在心耳部進(jìn)行消融阻斷旁道心房插入端；成功消融部位多位于心耳基底部，少數(shù)位于心耳尖部，靶點(diǎn)多數(shù)為大A小V，部分病例可記錄到旁道電位。

楚建民等[4]報(bào)道的13例左側(cè)心外膜旁道的特點(diǎn)和經(jīng)冠狀靜脈竇消融的結(jié)果，提示冠狀靜脈竇內(nèi)標(biāo)測到振幅較高的旁道電位是心外膜旁道的重要標(biāo)志，可以考慮冠狀靜脈竇內(nèi)消融方法，從而使患者可以免去開胸手術(shù)的痛苦。尹秋林等[15]于2003年報(bào)道了1例經(jīng)冠狀靜脈竇消融二尖瓣、主動脈瓣置換術(shù)后的左側(cè)心外膜旁道，同樣標(biāo)測出較大旁道電位，成功通過冠狀靜脈竇消融心外膜旁道。張飛龍等[16]報(bào)道3例患者行心內(nèi)膜標(biāo)測均未記錄到滿意靶點(diǎn)圖，多次放電不能阻斷旁道，改經(jīng)冠狀靜脈竇內(nèi)標(biāo)測到有效靶點(diǎn)圖，記錄到振幅大于A波和V波的旁道電位，應(yīng)用低能量射頻電流即迅速阻斷旁道。蘇立等[17-21]國內(nèi)其他學(xué)者均在臨床中發(fā)現(xiàn)并報(bào)道，均顯示標(biāo)測出較大旁道電位，可通過冠狀靜脈竇消融心外膜旁道。

心內(nèi)電生理檢查和消融方法：經(jīng)靜脈途徑放置電極導(dǎo)管于高位右心房（HRA）、冠狀靜脈竇（CS）、希氏束（HBE）記錄部位和右心室。進(jìn)行心房和（或）心室刺激誘發(fā)室上性心動過速，根據(jù)竇性心律下旁道順傳最早的心室激動部位以及室上性心動過速時最早的心房激動部位，可判定是否為后間隔旁道參與的房室折返性心動過速。竇性心律下，經(jīng)右股靜脈或股動脈，將4mm溫控消融電極導(dǎo)管先后送至三尖瓣環(huán)或二尖瓣環(huán)的后間隔區(qū)域進(jìn)行仔細(xì)標(biāo)測。如多次試放電未成功，改將消融電極導(dǎo)管經(jīng)股靜脈送入冠狀靜脈竇，導(dǎo)管頂端略彎曲向下并稍逆時針旋轉(zhuǎn)，于冠狀靜脈竇開口后約1.5～2.5mm處，觀察是否可記錄到高振幅的旁道電位。如有高振幅的旁道電位，予以40～45℃放電消融8～15s時預(yù)激消失，A、V波分開，在此部位繼續(xù)予50～55℃鞏固消融180～210s后行心室起搏以檢查旁道的逆?zhèn)鞴δ苁欠癖蛔钄唷?/p>

根據(jù)體表心電圖和腔內(nèi)電生理特點(diǎn)提示可能為心外膜旁道時，仍應(yīng)常規(guī)行心內(nèi)膜標(biāo)測甚至試放電消融，不成功才改經(jīng)冠狀靜脈標(biāo)測消融。由于冠狀靜脈壁及其周圍心房壁較薄，消融有可能發(fā)生血管破裂，冠狀靜脈血栓形成等并發(fā)癥，因此消融前應(yīng)行左冠狀動脈造影延遲顯影冠狀靜脈竇，以明確其與消融處的解剖關(guān)系，這有助于局部微調(diào)消融導(dǎo)管及控制放電能量及時間，以提高安全性。消融時導(dǎo)管操作必須輕柔，選擇低能量放電，若消融不成功，先仔細(xì)標(biāo)測而不宜增加能量或反復(fù)放電?；颊咭坏┏霈F(xiàn)明顯胸痛，應(yīng)立即停止放電。消融術(shù)后復(fù)查左冠狀動脈造影延遲顯影冠狀靜脈竇及常規(guī)超聲心電圖檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

造影檢查方法為經(jīng)右股動脈將6F Judkins左冠狀動脈造影管送至左冠狀動脈開口處，取右前斜位30°和左前斜位45°推注造影劑6～8ml，觀察延遲顯影的冠狀靜脈竇及其分支靜脈的形態(tài)。

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2014-10-20）

（本文編輯：楊麗）

312000浙江省紹興市人民醫(yī)院、浙江大學(xué)紹興醫(yī)院心內(nèi)科

郭航遠(yuǎn)，E-mail：ghangyuan@hotmail.com