畢研霞，洪忠新，丁冰杰

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妊娠糖尿病患者孕前體質(zhì)指數(shù)與血糖及孕期膳食營養(yǎng)的關(guān)系

畢研霞，洪忠新，丁冰杰

目的 探討妊娠糖尿病(GDM)患者孕前體質(zhì)指數(shù)(BMI)與孕中期營養(yǎng)素攝入水平及孕期增重的關(guān)系，探討其對GDM發(fā)病的影響，為進一步指導(dǎo)孕期營養(yǎng)提供科學(xué)依據(jù)。方法 選擇2013年10月—2014年10月在北京友誼醫(yī)院營養(yǎng)門診就診的170例GDM患者為調(diào)查對象，根據(jù)孕前BMI分為低體質(zhì)量組、正常體質(zhì)量組、超重組、肥胖組，使用24 h膳食回顧調(diào)查法和食物頻度法，分析GDM患者孕中期營養(yǎng)素攝入量，對孕前BMI與口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)結(jié)果、孕期增重與攝入總能量進行相關(guān)分析。結(jié)果 OGTT結(jié)果顯示肥胖組患者空腹血糖、餐后1 h血糖、餐后2 h血糖水平高于低體質(zhì)量組和正常體質(zhì)量組(P<0.05)；超重組患者空腹血糖、餐后1 h血糖水平高于低體質(zhì)量組和正常體質(zhì)量組(P<0.05)；正常體質(zhì)量組空腹血糖水平高于低體質(zhì)量組(P<0.05)，正常體質(zhì)量組與低體質(zhì)量組餐后1 h血糖、餐后2 h血糖水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。不同BMI組GDM患者攝入的總能量、總蛋白、總脂肪及總碳水化合物比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。低體質(zhì)量組活動時間較其他3組活動時間多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。4組孕期增重比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。GDM患者孕前BMI與OGTT空腹血糖水平呈正相關(guān)(r=0.387，P<0.05)；與餐后1 h血糖水平呈正相關(guān)(r=0.279，P<0.05)；與餐后2 h血糖水平呈正相關(guān)(r=0.164，P<0.05)。孕期增重與孕期攝入總能量呈正相關(guān)(r=0.242，P<0.05)。結(jié)論 孕前超重或肥胖、孕期飲食結(jié)構(gòu)不合理及孕期增重過多均與GDM相關(guān)；孕期應(yīng)合理飲食、均衡營養(yǎng)，同時應(yīng)加強孕婦營養(yǎng)健康教育及圍生期保健，控制體質(zhì)量的合理增長，降低GDM的發(fā)病率，提高母嬰健康水平。

糖尿病,妊娠；糖尿病膳食；膳食調(diào)查；口服葡萄糖耐量試驗；人體質(zhì)量指數(shù)；體重增長

畢研霞，洪忠新，丁冰杰.妊娠糖尿病患者孕前體質(zhì)指數(shù)與血糖及孕期膳食營養(yǎng)的關(guān)系[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(14)：1624-1628.[www.chinagp.net]

Bi YX,Hong ZX,Ding BJ.Correlation between pre-pregnancy body mass index of patients with gestational diabetes mellitus and blood glucose and dietary nutrition during pregnancy[J].Chinese General Practice，2015，18(14)：1624-1628.

妊娠糖尿病(GDM)的發(fā)病高危因素有：肥胖、2型糖尿病家族史等[1]。GDM是妊娠期常見并發(fā)癥，如果對高血糖孕婦不加以干預(yù)，GDM患者將來發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險較普通人群升高7倍以上[2]，其子代將來發(fā)生肥胖、糖尿病、心血管疾病等的風(fēng)險也將增加[3]。有研究顯示，肥胖及慢性炎癥是導(dǎo)致 2 型糖尿病發(fā)病的重要因素[4]。本研究旨在探討孕前體質(zhì)指數(shù)(BMI)、孕期膳食營養(yǎng)情況、孕期增重與GDM發(fā)生的關(guān)系，以期為通過營養(yǎng)干預(yù)和健康管理降低GDM的發(fā)病風(fēng)險提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年10月—2014年10月于北京友誼醫(yī)院產(chǎn)科門診建檔并進行定期產(chǎn)前檢查且經(jīng)口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)確診為GDM患者170例為研究對象。排除有其他妊娠并發(fā)癥及嚴重全身疾病者，排除有心、肝、肺、腎等重要器官疾病，良性腫瘤(包括卵巢囊腫、子宮肌瘤)及多胎者。入選患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組標準 由營養(yǎng)師詢問患者孕前體質(zhì)量，測量身高，計算孕前BMI。根據(jù)孕前BMI分為4組，BMI<18.5 kg/m2者為低體質(zhì)量組，BMI 18.5～24.0 kg/m2者為正常體質(zhì)量組，BMI 24.1～28.0 kg/m2者為超重組，BMI >28.0 kg/m2者為肥胖組。

1.2.2 膳食調(diào)查 入選患者于孕24～28周攜帶OGTT結(jié)果前往營養(yǎng)科就診，由北京友誼醫(yī)院營養(yǎng)門診出診營養(yǎng)師采用24 h膳食調(diào)查法和食物頻度法，直接詢問患者最近3 d的膳食攝入情況，包括糧谷類、豆類及豆制品、新鮮蔬菜水果、肉類、蛋類、奶、堅果類等食物的食用頻數(shù)和食用量。在調(diào)查過程中，以標準食物和餐具模型的照片為參考，幫助患者正確估計攝入量，提高調(diào)查準確性。

1.2.3 營養(yǎng)測評 計算每例患者每日熱能和各種營養(yǎng)素的攝入量，營養(yǎng)素參考攝入量以2013版《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》中正常成人(18～50歲)輕體力勞動參考攝入量為標準,孕中期能量攝入在此基礎(chǔ)上增加300 kcal；每人每日各類食物適宜攝入量范圍以2007年版中國居民平衡膳食寶塔為標準[5]，將數(shù)據(jù)輸入電腦，做出綜合分析報告。

1.2.4 GDM診斷標準 GDM的診斷依據(jù)2011年美國糖尿病學(xué)會發(fā)布的GDM診斷標準[6-7]，于妊娠24～28周行75 g OGTT，具體方法為：在進行OGTT前患者需空腹12 h，試驗時將75 g葡萄糖溶于250 ml溫水中，讓患者5 min內(nèi)飲用完，分別于1、2 h后抽血化驗血糖。OGTT的診斷界值如下:空腹血糖及餐后1、2 h血糖值分別為5.1、10.0、8.5 mmol/L，任一項血糖值達到或超過上述界值時診斷為GDM。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 170例GDM患者的年齡為(30.3±3.8)歲，孕周(26.8±1.2)周，其中低體質(zhì)量組16例(9.4%)，正常體質(zhì)量組93例(54.7%)，超重組41例(24.1%)，肥胖組20例(11.8%)，不同BMI組GDM患者臨床資料見表1。

2.2 GDM患者OGTT結(jié)果比較 OGTT結(jié)果發(fā)現(xiàn)肥胖組患者的空腹血糖、餐后1 h血糖、餐后2 h血糖水平高于低體質(zhì)量組和正常體質(zhì)量組(P<0.05)；超重組患者空腹血糖、餐后1 h血糖水平高于低體質(zhì)量組和正常體質(zhì)量組(P<0.05)；正常體質(zhì)量組空腹血糖水平高于低體質(zhì)量組(P<0.05，見表2)。

2.3 GDM患者攝入營養(yǎng)比較 不同BMI組GDM患者攝入的總能量、總蛋白、總脂肪及總碳水化合物比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表1 不同BMI組GDM患者臨床資料比較〔n(%)〕

表2 不同BMI組GDM患者OGTT結(jié)果比較

注:與低體質(zhì)量組比較，*P<0.05；與正常體質(zhì)量組比較，△P<0.05

表3 不同BMI組GDM患者攝入營養(yǎng)比較

2.4 GDM患者活動情況及體質(zhì)量增重情況 低體質(zhì)量組活動時間較其他3組活動時間多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。4組孕期增重比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表4 不同BMI組GDM患者活動情況及孕期增重比較

Table 4 Comparison of exercise condition and weight gain during pregnancy among the four groups

組別例數(shù)活動時間〔M(QR),min〕孕期增重〔(x±s),kg〕低體質(zhì)量組1650(20) 11.6±3.7正常體質(zhì)量組9330(20)*11.4±3.8超重組4130(10)*11.3±2.7肥胖組2035(10)* 9.7±2.2 F(U)值5.69△1.57P值0.0010.200

注：與低體質(zhì)量組比較，*P<0.05；△為U值

2.5 GDM患者孕前BMI與OGTT結(jié)果的關(guān)系 GDM患者孕前BMI與OGTT空腹血糖水平呈正相關(guān)(r=0.387，P<0.05，見圖1)；與餐后1 h血糖水平呈正相關(guān)(r=0.279，P<0.05,見圖2)；與餐后2 h血糖水平呈正相關(guān)(r=0.164，P<0.05，見圖3)。

圖1 孕前BMI與空腹血糖的關(guān)系

Figure 1 Relationship between pre-pregnancy BMI and fasting blood glucose

圖2 孕前BMI與餐后1 h血糖的關(guān)系

Figure 2 Relationship between pre-pregnancy BMI and 1 hour blood glucose after OGTT

圖3 孕前BMI與餐后2 h血糖的關(guān)系

Figure 3 Relationship between pre-pregnancy BMI and 2 hour blood glucose after OGTT

2.6 孕期增重與孕期攝入總能量的關(guān)系 GDM患者孕期增重與孕期攝入總能量呈正相關(guān)(r=0.242，P<0.05，見圖4)。

圖4 孕期增重與孕期攝入總能量的關(guān)系

Figure 4 Relationship between weight gain and the total energy intake during pregnancy

3 討論

本調(diào)查170例GDM患者中，孕前低體質(zhì)量者占9.4%，正常體質(zhì)量者占54.7%，超重及肥胖者占35.9%。目前妊娠婦女身體狀況備受重視，家人認為在營養(yǎng)攝入方面越豐富越好，尤其是在孕中期，其食欲明顯增加，若飲食攝入量不加以限制，營養(yǎng)素攝入不均衡，易導(dǎo)致孕期體質(zhì)量大幅增長。本調(diào)查同樣發(fā)現(xiàn)GDM患者飲食結(jié)構(gòu)中三大產(chǎn)能營養(yǎng)素的供給比例不適宜，GDM患者每日攝入肉類低于100 g者占50.0%(85/170)，不攝入豆制品和1次/周攝入豆制品者占70.6%(120/170)，所以應(yīng)當(dāng)加大對孕婦的宣傳教育，孕期應(yīng)保證瘦肉、蛋、奶制品的攝入，以保證優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入量；可適量攝入大豆或豆制品。本研究同時發(fā)現(xiàn)GDM患者孕期增重與孕期攝入總能量呈正相關(guān)，可見孕期增重受到膳食中攝入總能量的影響，與孕期膳食結(jié)構(gòu)不合理有關(guān)。有研究表明無論是體質(zhì)量過低或過高均會對母體及胎兒的健康狀況產(chǎn)生一定程度影響，孕期增重會影響產(chǎn)婦的分娩方式，從而進一步影響新生兒的健康[8]，所以孕期應(yīng)合理控制能量的攝入，孕前超重及肥胖的育齡婦女應(yīng)適當(dāng)降低能量攝入標準，控制體質(zhì)量的合理增長；飲食中蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的攝入比例要適宜，烹調(diào)方式要適當(dāng)，盡量選用蒸、煮、燉、拌等少油的烹調(diào)方法，同時避免食用血糖生成指數(shù)高及油脂多的食物。本調(diào)查還發(fā)現(xiàn)妊娠后堅持上班者占58.8%，在家休息者占41.2%，每天活動時間較少，這也是孕期增重較多的原因之一。所以，在GDM的治療中，提倡規(guī)律適量的運動，包括步行、游泳、有氧健身操等；步行是目前推薦且孕婦能夠接受的常用方法，應(yīng)鼓勵在進餐半小時后散步30～60 min，維持血糖穩(wěn)定。

GDM危險因素之一為肥胖，且與發(fā)病有一定相關(guān)性，肥胖者易存在糖、脂等多種代謝指標異常[9]；如果妊娠和肥胖這兩種因素同時存在，就可能使孕婦體內(nèi)的代謝異常進一步加重，從而誘發(fā)代謝性疾病。本研究OGTT結(jié)果顯示，肥胖組和超重組GDM患者的空腹血糖、餐后1 h血糖水平高于低體質(zhì)量組和正常體質(zhì)量組；與低體質(zhì)量組和正常體質(zhì)量組比較，肥胖組GDM患者餐后2 h血糖水平顯著增高。本研究同時發(fā)現(xiàn)OGTT空腹血糖、餐后1 h血糖、餐后2 h血糖水平與孕前BMI均呈正相關(guān)，提示孕前BMI高者，其發(fā)生GDM的概率也會増高。因此，控制孕前體質(zhì)量，避免孕前肥胖也是預(yù)防 GDM 發(fā)生的重要因素。而對孕前已經(jīng)存在肥胖的孕婦應(yīng)加強監(jiān)護，在早期就做好健康教育，指導(dǎo)其在孕前及孕期的飲食，減少碳水化合物、脂肪的攝入，防止孕期營養(yǎng)攝入過多，進而導(dǎo)致孕期營養(yǎng)過剩；同時鼓勵孕婦進行適當(dāng)?shù)捏w育運動，控制體質(zhì)量及孕期增重在合理范圍，從而在病因?qū)用孢_到對GDM的一級預(yù)防。

孕期增重在什么范圍內(nèi)才算合理，目前還沒有統(tǒng)一的標準，參考 2009 年的 《孕期體質(zhì)量增長指南》，并結(jié)合國內(nèi)婦女的體型特點，推薦孕期平均增重為12.5 kg。本研究發(fā)現(xiàn)，低體質(zhì)量組、正常體質(zhì)量組、超重組孕期增重分別為(11.6±3.7)、(11.4±3.8) 、(11.3±2.7)kg，肥胖組增重略少，為(9.7±2.2)kg，GDM患者呈現(xiàn)出孕期增重過多的現(xiàn)象。有研究表明，孕期增重過快是誘發(fā) GDM的高危因素[10]。孕期增重過快會導(dǎo)致GDM患者孕期高胰島素血癥進一步加重，而高胰島素血癥又會促使體質(zhì)量迅速增長，形成惡性循環(huán)[11]。另外，相關(guān)研究中也發(fā)現(xiàn)孕前超重或肥胖、孕期增重過快者存在不同程度的胰島素抵抗，從而導(dǎo)致血糖水平升高，誘發(fā)GDM[12]。因此對孕中晚期超重、肥胖、孕期增重過多的孕婦，在后期的營養(yǎng)宣教過程中，在注重個體化營養(yǎng)干預(yù)的基礎(chǔ)上，還應(yīng)加強對孕婦的BMI管理，根據(jù)患者孕前BMI、孕檢時各項代謝指標變化等制定出個性化的BMI管理模板，監(jiān)控患者孕中晚期的體質(zhì)量增長，體質(zhì)量增長過快者應(yīng)控制增長速度，最大限度地降低各種不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。

綜上所述GDM與孕前BMI、孕期飲食、孕期增重均有一定的相關(guān)性。在孕早期即應(yīng)加強營養(yǎng)宣教，盡早幫助孕婦形成合理的飲食結(jié)構(gòu)的理念，并加強孕婦的自我管理；建立健康檔案，定期進行個體化營養(yǎng)指導(dǎo)，保證各種營養(yǎng)素的攝入既滿足孕婦自身機體需求，保證胎兒健康生長發(fā)育；同時還應(yīng)加強孕婦的BMI管理，通過營養(yǎng)指導(dǎo)使孕前體質(zhì)量及孕期增重保持在理想范圍，降低妊娠相關(guān)代謝性疾病的發(fā)病率，改善孕婦及新生兒結(jié)局。

[1]美國糖尿病協(xié)會.2010年ADA糖尿病診療指南[J].糖尿病天地,2010,4(2)：56-63.

[2]Bellamy L，Casas JP，Hingorani AD，et al.Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes：a systematic review and meta -analysis[J].Lancet，2009，373：1773-1779.

[3]楊慧霞，宋耕.妊娠期糖尿病診治進展[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志，2010，2(3)：29-31.

[4]Ge J，Zhu YX.The study of inflammation mechanism and treatment for obesity and diabetes mellitus[J].Medical Recapitulate，2013,19(16)：2964-2966.(in Chinese) 葛進，朱玉霞.肥胖與糖尿病的炎癥機制及治療的研究進展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013,19(16)：2964-2966.

[5]中國營養(yǎng)學(xué)會.中國居民膳食指南[M].拉薩：西藏人民出版社，2008：176-205.

[6]楊慧霞.2011年妊娠期糖尿病國際診斷標準解讀[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志，2011，3(4)：19-20.

[7]American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes——2011[J].Diabetes Care，2011，34(Suppl 1)：S11-61.

[8]杜鵑，李潔.孕婦體重對分娩方式的影響[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2012，28(2)：108.

[9]孫妍，梁輝，王坤林，等.肥胖患者糖脂代謝特點及與前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9關(guān)系的研究[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，32(5)：677-681.

[10]Hedderson，Gunderson EP， Ferrara A.Gestational weight gain and risk of gestational diabetes mellitus[J].Obstetrics & Gynecology，2010，115(3)：597-603.

[11]陳曉甜，許萍，李潔，等.強化的個體化營養(yǎng)管理對妊娠期糖尿病孕婦的影響[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2012，6(7)：1914-1916.

[12]楊玲.妊娠期糖尿病孕婦體重管理的臨床分析[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容，2013，3(3)：49-51.

(本文編輯：趙躍翠)

Correlation Between Pre-pregnancy Body Mass Index of Patients With Gestational Diabetes Mellitus and Blood Glucose and Dietary Nutrition During Pregnancy

BIYan-xia,HONGZhong-xin,DINGBing-jie.

DepartmentofNutrition,BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China

Objective To investigate the pre-pregnancy body mass index， nutrition intake during second trimester and weight gain during pregnancy of women with gestational diabetes mellitus(GDM) and to explore the effects of those factors on the pathogenesis of GDM,so as to provide a further scientific basis for nutritional guidance during pregnancy.Methods A total of 170 cases of patients with GDM who received treatment in the nutrition outpatient department of Beijing Friendship Hospital from October 2013 to October 2014 were enrolled in this study.According to pre-pregnancy body mass index,the subjects were divided into four groups:low weight group,normal weight group,overweight group and obesity group.By using 24 h dietary recall survey and food frequency survey method,dietary intake of nutrient during the second trimester was analyzed.Pearson correlation analyses were conducted on pre-pregnancy BMI,OGTT results,weight gain during pregnancy and total energy intake from diet.Results The obesity group was higher(P<0.05) than low weight group and normal weight group in fasting blood glucose and the 1 h and 2 h blood glucose after a meal;the over weight group was higher(P<0.05) than low weight group and normal weight group in fasting blood glucose and the 1 h blood glucose after OGTT;the normal weight group was higher(P<0.05) than the low weight group in fasting blood glucose;the normal weight group was not significantly different(P>0.05) than the low weight group in 1 h and 2 h blood glucose after OGTT.The four groups were not significantly different(P>0.05) in the total intake of energy,protein,fat and carbohydrate.The low weight group was higher(P<0.05) than the other three groups in exercise time.The four groups were not significantly different(P>0.05) in weight gain during pregnancy.The BMI before pregnancy was positively correlated(r=0.387，P<0.05) with fasting blood glucose,positively correlated(r=0.279，P<0.05) with 1 h blood glucose after a meal and also positively correlated(r=0.164，P<0.05) with 2 h blood glucose after a meal. The weight gain during pregnancy was positively correlated(r=0.242，P<0.05) with the total intake of energy during pregnancy.Conclusion Overweight or obesity before pregnancy,unreasonable diet structure and excessive weight gain during pregnancy have correlation with gestational diabetes mellitus.Reasonable diet during pregnancy,balanced nutrition,the promotion of education about nutrition,the improvement of health care during perinatal period,the control of body weight within a reasonable increase may reduce the incidence of GDM and improve maternal and infant health.

Diabetes,gestationa；Diabetic diet；Diet surveys；Oral glucose tolerance test；Body mass index；Weight gain

100050北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院營養(yǎng)科

畢研霞，100050北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院營養(yǎng)科；E-mail :biyanxia0407@163.com

R 714.256

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.14.006

2015-02-10；

2015-04-10)