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1例巨大軟組織腫瘤擴(kuò)大切除、粒子植入術(shù)護(hù)理配合

作者單位:650032 成都,成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院麻醉科(何蕓)；解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心(孫建荷)

何蕓,孫建荷

[關(guān)鍵詞]軟組織；腫瘤；粒子植入；手術(shù)；護(hù)理配合

1病例資料

男,50歲,發(fā)現(xiàn)右腿中段外側(cè)腫物10年,因2003年被卡車碾壓右大腿,當(dāng)時(shí)腫脹按血腫穿刺抽血處理,加壓包扎,后右大腿多次腫脹,腫物逐漸增大,自覺疼痛較劇。?？撇轶w：右大腿中段外側(cè)腫物,大小37 cm×22 cm,質(zhì)硬,活動度差,與周圍組織粘連緊密,基底較寬,局部皮溫不高,未見靜脈怒張。B超引導(dǎo)下穿刺病理檢查：增生之纖維玻璃樣變,大片壞死物,考慮：軟組織肉瘤？MRI檢查：腫物外側(cè)邊界清楚,外形規(guī)則,T1呈等低信號,T2呈等高信號。術(shù)前準(zhǔn)備完善后,擇期手術(shù)。術(shù)區(qū)常規(guī)碘酒、酒精消毒,鋪無菌單。無菌劃線筆于右大腿近端腫瘤標(biāo)明梭形切口,依次切開皮下、肌肉,見腫瘤,腫瘤內(nèi)側(cè)侵及闊筋膜、部分股二頭肌,邊界不清。遂予擴(kuò)大切除闊筋膜、部分股外側(cè)肌、部分股二頭肌及腫瘤組織,于原穿刺活檢處梭形切除皮膚及穿刺通道。沖洗創(chuàng)面后,充分止血,于肌肉內(nèi)均勻放置放射性粒子鈀(103pd)[1],創(chuàng)口放置負(fù)壓引流,逐層縫合,無菌敷料包扎。

2手術(shù)護(hù)理配合

2.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前1 d訪視患者,交代術(shù)前8 h禁食、水。查閱病歷,了解既往手術(shù)史、過敏史及相關(guān)病情信息(是否合并肢體疼痛及功能障礙、輸血前檢查,血型等)。心理護(hù)理：患者術(shù)前恐懼,害怕手術(shù)帶來疼痛,擔(dān)心患側(cè)肢體預(yù)后功能。較大的思想壓力,會引起生理和心理上的不良反應(yīng)[2]。巡回護(hù)士應(yīng)與患者認(rèn)真交流,介紹手術(shù)室環(huán)境及注意事項(xiàng),使患者減少顧慮,以良好心態(tài)接受手術(shù)。手術(shù)用物準(zhǔn)備：敷料主包、副包、手術(shù)衣、股骨器械、縫針、縫線、電刀、一次性手術(shù)物品、負(fù)壓引流裝置、18~26 cm的介入穿刺針、放射性粒子等。

2.2巡回護(hù)士配合手術(shù)開始30 min前,將層流凈化空調(diào)調(diào)至運(yùn)行狀態(tài),使手術(shù)室溫度保持在23~25 ℃,相對濕度保持在40%~60%,并將小被子放入暖箱中預(yù)熱備用。接患者入室,進(jìn)行患者身份、手術(shù)部位標(biāo)識核對后,立即建立靜脈通道,遵麻醉醫(yī)生醫(yī)囑輸注液體。根據(jù)手術(shù)選擇大號套管針(18、20號),連接輸液專用三通接頭,連接處保持緊密,防止體位移動時(shí)松脫。實(shí)施麻醉前,應(yīng)與同臺麻醉醫(yī)生、主刀醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)安全核查,并將相關(guān)內(nèi)容完整記錄,填寫手術(shù)安全核查表及手術(shù)護(hù)理記錄單,如患者姓名、性別、住院號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位(何側(cè))、術(shù)前準(zhǔn)備情況、配血報(bào)告等。

患者左側(cè)臥位,運(yùn)用塑形墊安置。安置體位應(yīng)遵循保證患者肢體安全兼顧術(shù)野暴露良好的原則,熟練掌握體位擺放的操作程序,根據(jù)生理和解剖知識,最大限度地保證患者的安全和舒適,降低因體位安置不當(dāng)給患者和手術(shù)帶來的風(fēng)險(xiǎn)[3]。預(yù)先將塑形墊放置于手術(shù)床,將其內(nèi)填充物撥整成所需體位形狀,同時(shí)抽吸塑形墊至真空狀態(tài)備用,上面覆蓋1張負(fù)極軟墊,既可以保證手術(shù)使用電刀時(shí)患者無電灼傷風(fēng)險(xiǎn),又能使患者舒適。待麻醉成功后,安置保留尿管,集尿袋妥善固定于手術(shù)床架邊。協(xié)調(diào)室內(nèi)所有人員安置患者左側(cè)臥位,并再次將塑形墊按照手術(shù)暴露需求進(jìn)行調(diào)整,塑形滿意后固定。安置體位的護(hù)理要點(diǎn)：患者耳朵置于頭圈內(nèi),防止頸部彎曲；腋墊應(yīng)適度,防止懸空；雙上肢用支臂板支撐,勿擠壓和過度牽拉,以免軟組織、神經(jīng)、血管所受的壓力和牽張力超過其代償程度,導(dǎo)致臂叢神經(jīng)的損傷[4]；下肢膝蓋、腳踝處適當(dāng)墊以棉墊。安置好體位后,要評估醫(yī)生手術(shù)操作是否受支臂板的高度及角度影響,適當(dāng)進(jìn)行局部調(diào)整。

術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測血壓及生命體征,予患者保暖,注意血氧飽和度監(jiān)測數(shù)據(jù)的變化,對病情變化做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。保證靜脈通道通暢,根據(jù)吸引瓶吸出量、紗布、紗墊、手術(shù)野出血情況等準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)出血量,遵麻醉醫(yī)生醫(yī)囑配合輸血、臨時(shí)用藥。嚴(yán)密觀察尿量、計(jì)算沖洗量。備好多種預(yù)防出血性休克、脂肪栓塞等緊急情況引起的心、肺、腦,腎功能衰竭的應(yīng)急預(yù)案及必要的急救設(shè)備和物品。

因病理標(biāo)本巨大,需預(yù)先準(zhǔn)備好標(biāo)本袋備用。標(biāo)本取下后,及時(shí)通知患者家屬查看和送檢。

2.3洗手護(hù)士配合嚴(yán)格無菌操作與無瘤技術(shù),視兩者同等重要。此例病理報(bào)告考慮軟組織肉瘤,臨床考慮因外傷導(dǎo)致軟組織血腫發(fā)展所致。軟組織肉瘤為間葉組織中獨(dú)特的一個病種群,來源廣泛,形態(tài)學(xué)多樣化,是起源于纖維組織、橫紋肌、脂肪、滑膜等的惡性腫瘤[5],術(shù)后腫瘤易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。無瘤技術(shù)操作是防止癌細(xì)胞沿血道、淋巴道擴(kuò)散和癌細(xì)胞創(chuàng)面種植的有效手段[6]。洗手護(hù)士術(shù)中注意提醒自己和手術(shù)醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行無瘤操作技術(shù)規(guī)范,督促醫(yī)生正確消毒皮膚,臺上人員均配戴雙層手套。切開皮膚后,及時(shí)更換切皮用紗布。管理好手術(shù)器械臺的物品,分區(qū)域放置,接觸腫瘤后及時(shí)更換手套、器械、縫針、紗布、紗墊、吸引器頭等物品。

術(shù)中應(yīng)根據(jù)腫瘤情況決定手術(shù)方式,若腫瘤病變侵蝕范圍廣,不能完全切除,則對不同的軟組織肉瘤,選擇最大范圍的腫瘤切除,同時(shí)兼顧患肢功能的最佳保護(hù)與修復(fù),是手術(shù)治療的原則與核心。若損傷坐骨神經(jīng),有患側(cè)致殘可能[7]。該病例腫瘤巨大,行擴(kuò)大切除術(shù)的同時(shí),還需滿足肢體功能不受過多影響,手術(shù)操作復(fù)雜、精細(xì),術(shù)中分離神經(jīng)、結(jié)扎縫扎血管多而頻繁,護(hù)士傳遞器械及物品的精準(zhǔn)配合及應(yīng)急反應(yīng)是否敏捷,直接關(guān)系到醫(yī)生對手術(shù)的專注度和手術(shù)進(jìn)度。

因手術(shù)切口大、出血多,洗手護(hù)士對器械臺的物品規(guī)整要及時(shí)跟進(jìn)手術(shù)之需,保持臺面的干凈和整潔。切皮前、關(guān)閉切口前、縫皮前、皮膚縫合后,均需與巡回護(hù)士一起嚴(yán)格執(zhí)行物品清點(diǎn)制度。

2.4注意事項(xiàng)放射性粒子組織間永久性植入治療腫瘤,由于其創(chuàng)傷和副作用小,治療時(shí)間短、對設(shè)備和場所要求低等優(yōu)勢,被越來越多的患者和醫(yī)生所青睞[8]。手術(shù)前1 d務(wù)必確認(rèn)公司人員準(zhǔn)備放射性粒子的情況,使用前注意查看粒子儲存、消毒和轉(zhuǎn)運(yùn)裝置,確保防護(hù)安全。術(shù)中準(zhǔn)備放入放射性粒子時(shí),洗手護(hù)士應(yīng)與巡回護(hù)士密切配合,集中處理操作,盡量縮短粒子暴露與種植的時(shí)間。

針對此病例,由于對整個手術(shù)過程有預(yù)見性護(hù)理評估,相應(yīng)準(zhǔn)備充分,采取針對性的護(hù)理配合和措施,從而保證了手術(shù)的順利。

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(收稿日期:2014-02-27)

文章編號1004-0188(2015)02-0198-02

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.02.036

中圖分類號R 473.6

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