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后交叉韌帶損傷的治療進(jìn)展

作者單位:650500 昆明,昆明醫(yī)科大學(xué)研究生院(永生)；成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院骨科(丁晶)

永生,丁晶

[關(guān)鍵詞]后交叉韌帶；治療；康復(fù)

后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,PCL)損傷為強(qiáng)大暴力所致,大多數(shù)因運(yùn)動(dòng)或交通事故引起,在所有膝關(guān)節(jié)損傷中占3.0%~44.0%[1]。PCL損傷多為復(fù)合韌帶損傷,常見于交通事故,而運(yùn)動(dòng)損傷多為孤立性損傷[2]。PCL損傷治療上存在很大差異,對(duì)于最佳的手術(shù)技術(shù)、術(shù)后康復(fù)及保守治療方案目前仍沒有一個(gè)定論。本文對(duì)PCL損傷的治療進(jìn)行綜述。

1PCL的解剖及生物力學(xué)

PCL是膝關(guān)節(jié)最主要的韌帶之一,其強(qiáng)度為膝關(guān)節(jié)其他韌帶結(jié)構(gòu)的2倍[3]。對(duì)于PCL的分束有很多爭(zhēng)議,但多數(shù)學(xué)者將其分為2束,即前外側(cè)束(ALB)和后內(nèi)側(cè)束(PMB)[4]。板股韌帶(MFL)的存在讓PCL變得更為復(fù)雜,包括Humphrey韌帶和Wrisberg韌帶,分別走行于PCL的前方和后方,但并不是所有人都存在板股韌帶[5]。Gupte等[5]研究發(fā)現(xiàn),在PCL完整時(shí),板股韌帶對(duì)于限制脛骨向后平移的作用占28.0%,而在PCL損傷時(shí)占70.1%。生物力學(xué)上雙束的結(jié)構(gòu)導(dǎo)致ALB和PMB張力變化貫穿膝關(guān)節(jié)屈伸的全過程。ALB在膝關(guān)節(jié)完全伸直時(shí)處于松弛狀態(tài),屈曲過程中始終保持緊張狀態(tài)；PMB在膝關(guān)節(jié)完全伸直和極度屈曲時(shí)處于緊張狀態(tài),屈曲過程中處于松弛狀態(tài)。PCL主要是限制脛骨向后方平移,其次是限制內(nèi)外翻及外旋活動(dòng)。Castle等[6]證明,PCL損傷可導(dǎo)致脛骨后移,其中以屈曲90°時(shí)最為顯著。

2PCL損傷的治療

單純PCL損傷建議采用非手術(shù)治療；PCL合并其他韌帶、結(jié)構(gòu)損傷時(shí),可能增加膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定,常常需要早期手術(shù)。當(dāng)非手術(shù)治療失敗或開始出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎改變時(shí),可考慮手術(shù)干預(yù)[7]。

2.1非手術(shù)治療對(duì)于Ⅰ、Ⅱ度急性單純PCL損傷,通過非手術(shù)治療大部分患者可獲得較好的效果。急性損傷治療的重點(diǎn)是減少關(guān)節(jié)積液、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、恢復(fù)肌力(特別是股四頭肌肌力)[7]。Ⅰ、Ⅱ度單純性PCL損傷一般能快速恢復(fù),治療目標(biāo)是在傷后2~4 w讓患者恢復(fù)基本的運(yùn)動(dòng)?？祻?fù)鍛煉的重點(diǎn)是恢復(fù)下肢運(yùn)動(dòng),而不是單單針對(duì)某一個(gè)特定的肌群。在PCL損傷的人群中,閉鏈訓(xùn)練是一個(gè)重點(diǎn)項(xiàng)目。閉鏈訓(xùn)練可以增強(qiáng)神經(jīng)肌肉的控制,有助于肢體本體感覺、平衡性及協(xié)調(diào)性的恢復(fù)。一旦下肢力量、耐力及神經(jīng)肌肉控制達(dá)到或接近傷前水平,患者可以進(jìn)行一些基本的恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。Shelbourne等[8]研究表明,Ⅰ、Ⅱ度單純性PCL損傷經(jīng)過康復(fù)鍛煉,僅有約1/6沒恢復(fù)到傷前運(yùn)動(dòng)水平。

PCL Ⅲ度損傷恢復(fù)比Ⅰ、Ⅱ度損傷要慢得多,患者在傷后2~4 w膝關(guān)節(jié)通常需要固定于完全伸直位,此階段應(yīng)進(jìn)行股四頭肌收縮及直腿抬高訓(xùn)練。在4 w以后,可以開始輔助下的主動(dòng)運(yùn)動(dòng),并逐漸增加到可耐受的負(fù)重,此階段閉鏈訓(xùn)練仍然是重點(diǎn)項(xiàng)目。隨著閉鏈訓(xùn)練的進(jìn)行,可逐漸加入開鏈訓(xùn)練[9]。在康復(fù)鍛煉的初期,應(yīng)該避免膝關(guān)節(jié)屈曲超過70°。隨著患者康復(fù)鍛煉的進(jìn)展,可逐步加入日常活動(dòng)的鍛煉,直至恢復(fù)基本的運(yùn)動(dòng)。通過3個(gè)月完整的康復(fù)鍛煉,患者通常能恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。如通過康復(fù)鍛煉,膝關(guān)節(jié)仍有疼痛和功能障礙,可能需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。

2.2手術(shù)治療急性PCL損傷伴有嚴(yán)重脛骨向后半脫位和不穩(wěn)定,脛骨后移超過10 mm或伴隨多組韌帶損傷,通常需要行手術(shù)治療[10]。PCL伴隨其他韌帶損傷如考慮原位修復(fù),常需要在損傷最初2 w內(nèi)行手術(shù)治療；而對(duì)PCL重建,稍晚進(jìn)行并不會(huì)對(duì)遠(yuǎn)期療效造成明顯影響[11]。目前,對(duì)于PCL損傷最佳的手術(shù)方案仍有不同的意見。

2.2.1移植物的選擇移植物的來源眾多,包括自體肌腱、同種異體肌腱和人工合成材料。其中,自體肌腱最為常用。自體肌腱包括骨-髕腱-骨、腘繩肌腱及股四頭肌肌腱。自體肌腱取材方便,不存在生物相容性的問題,較少出現(xiàn)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng),而且沒有傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)。但由于自體肌腱取材導(dǎo)致本就不穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)更加失穩(wěn),并且隨著時(shí)間延長(zhǎng),移植物的強(qiáng)度將有所下降,同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)一些供區(qū)并發(fā)癥。常用的同種異體肌腱包括跟腱、骨-髕腱-骨、脛前肌腱等,同種異體肌腱避免了取材造成新的損傷。對(duì)于多發(fā)韌帶的損傷,同種異體肌腱是理想的選擇[12]。同種異體肌腱也有其不足,如疾病傳播、排異反應(yīng)、移植物血管化較慢等,特別是排異反應(yīng)可能造成傷口不愈合、肌腱失效等并發(fā)癥。早期人工合成材料由于存在材料結(jié)構(gòu)和生物相容性等問題,導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎和肌腱斷裂失效逐漸被淘汰,近年來出現(xiàn)的LARS人工韌帶再次被認(rèn)識(shí)和推薦。

2.2.2單束重建與雙束重建比較目前PCL重建主要有單束重建和雙束重建兩種術(shù)式。最近一些文獻(xiàn)越來越集中于研究雙束重建PCL。雙束重建需要同時(shí)重建PCL的前外側(cè)束和后內(nèi)側(cè)束,而單束重建需要做強(qiáng)前外側(cè)束。生物力學(xué)研究表明,單束重建主要還原0~60°膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)的運(yùn)動(dòng)學(xué),雙束能夠在整個(gè)運(yùn)動(dòng)范圍內(nèi)恢復(fù)正常膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)。迄今為止,沒有文獻(xiàn)顯示一種外科術(shù)式(單束或雙束)明顯優(yōu)于其他[13]。

雙束重建在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過程中,兩束緊張松弛的變化更接近正常膝關(guān)節(jié),更有利于膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定,韌帶張力喪失的概率減小,延長(zhǎng)使用壽命。Race等[14]首先提出了雙束重建在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的整個(gè)范圍內(nèi)能重塑正常膝關(guān)節(jié)韌帶的松緊變化,而單束等長(zhǎng)重建導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈伸過程中韌帶保持更高的張力。然而目前對(duì)于雙束重建的優(yōu)越性還存在諸多爭(zhēng)議。雖然雙束重建是一種理論上的解剖重建,但實(shí)際上并不能完全恢復(fù)PCL原有的功能。單束重建主要是恢復(fù)前外側(cè)束的功能,該束占PCL的比例約為85.0%,通過等長(zhǎng)重建能夠維持膝關(guān)節(jié)整個(gè)運(yùn)動(dòng)范圍內(nèi)的張力,因此單束重建也能較好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[15]。Bergfeld等[16]對(duì)單束重建和雙束重建進(jìn)行評(píng)估,發(fā)現(xiàn)二者對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響無明顯差異。

2.2.3Transtibial技術(shù)與Tibial-inlay技術(shù)無論是Transtibial還是Tibial-inlay技術(shù),目標(biāo)都是重新恢復(fù)PCL的最佳生物力學(xué)功能。Transtibial技術(shù)可在關(guān)節(jié)鏡下完成,在此過程中,移植物將會(huì)遇到一個(gè)被稱作“殺手轉(zhuǎn)彎”的銳角轉(zhuǎn)彎。而Tibial-inlay技術(shù)避免了“殺手轉(zhuǎn)彎”隨著時(shí)間推移對(duì)移植物的損傷。目前仍然沒有研究一致證明哪一種方法更加優(yōu)越。由于創(chuàng)傷小、操作相對(duì)簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少,目前最常見的PCL重建技術(shù)仍然是Transtibial技術(shù)。張晉等[17]采用兩種技術(shù)重建PCL,兩組患者術(shù)后的穩(wěn)定性和功能評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,均可明顯恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

由于“殺手轉(zhuǎn)彎”現(xiàn)象出現(xiàn),為避免隨著時(shí)間推移造成移植物被拉長(zhǎng)變薄,Tibial-inlay技術(shù)逐漸被開發(fā)完善。Tibial-inlay技術(shù)是一種將肌腱骨塊直接固定于PCL韌帶止點(diǎn)的技術(shù),手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)中容易造成血管神經(jīng)損傷。很多研究證明,兩種技術(shù)在維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面并無明顯差異,但在疲勞試驗(yàn)中,Tibial-inlay技術(shù)要更加優(yōu)越[18]。Mcallister等[19]研究表明,兩種技術(shù)在初期無明顯差異,隨著時(shí)間延長(zhǎng)膝關(guān)節(jié)負(fù)荷增加,Transtibial技術(shù)顯示韌帶松弛度增加。

2.2.4移植物的固定對(duì)于PCL重建,重建最薄弱的環(huán)節(jié)是固定部位而非移植物自身。目前最常用的固定方法是Endobutton鋼板和界面螺釘固定。對(duì)于移植物的固定,兩種方法均有自身的優(yōu)缺點(diǎn)。采用EndoButton鋼板固定能夠承受更大程度的膝關(guān)節(jié)負(fù)荷的增加[20]。但此種方法固定骨道不能被完全填充,滑液進(jìn)入骨道,移植物在骨道中微動(dòng),最終導(dǎo)致腱骨愈合不佳及移植物的磨損[21]。采用界面螺釘固定可以阻止膝關(guān)節(jié)滑液進(jìn)入骨道及限制移植物微動(dòng),更利于骨端愈合[22]。但它固定的強(qiáng)度明顯低于EndoButton鋼板固定,可能引起肌腱切割及骨道骨折。閆昌葆等[23]采用EndoButton鋼板輔助小號(hào)界面螺釘復(fù)合固定取得了較好的效果。

2.3術(shù)后康復(fù)如今可以通過改進(jìn)PCL重建技術(shù)使膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到接近傷前水平,而對(duì)于術(shù)后康復(fù)認(rèn)識(shí)的提高,可能是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能同樣重要的因素[24]。一般原則包括恰當(dāng)?shù)闹苿?dòng),避免已愈合的組織過度受力。在術(shù)后4~6 w,膝關(guān)節(jié)必須用下肢支具固定于完全伸直位,并禁止負(fù)重。在4~6 w后,支具可以解鎖,并逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。從術(shù)后5~6 w開始,患肢負(fù)重每周增加體重的25%,直到第10 w。在術(shù)后第10 w,當(dāng)患者完全負(fù)重并且能自主行走,可以停止使用拐杖。開鏈訓(xùn)練鍛煉股四頭肌在術(shù)后第11 w開始,并逐步進(jìn)步到閉鏈訓(xùn)練。在6個(gè)月內(nèi),必須避免開鏈運(yùn)動(dòng)限制膝關(guān)節(jié)屈曲。在術(shù)后6~9個(gè)月,當(dāng)下肢有充足的力量,運(yùn)動(dòng)范圍和本體感覺恢復(fù)后,可以恢復(fù)運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)[25]。

3小結(jié)

PCL損傷后治療方案的選擇一直都是骨科界爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。PCL損傷或基于PCL損傷的多發(fā)韌帶損傷頻繁發(fā)生,但由于臨床及基礎(chǔ)研究的滯后導(dǎo)致治療上存在一定的局限性。隨著對(duì)PCL復(fù)雜的生物力學(xué)功能和解剖結(jié)構(gòu)的研究不斷深入,治療和康復(fù)方案的不斷改進(jìn),其治療效果將會(huì)大大改善。

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(收稿日期:2014-10-13)

文章編號(hào)1004-0188(2015)02-0223-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.02.046

中圖分類號(hào)R 686.5

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