鄧慶華，姚安貴，楊元娟，楊治國(guó)

(重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，重慶 400030)

醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀及解決途徑探索

鄧慶華，姚安貴△，楊元娟，楊治國(guó)

(重慶醫(yī)藥高等專科學(xué)校，重慶 400030)

醫(yī)療糾紛不但能加重患方的負(fù)擔(dān)并影響其身心健康，而且也干擾了醫(yī)院的正常工作秩序，制約了醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展。醫(yī)療糾紛的原因復(fù)雜，主要有醫(yī)方因素、患方因素以及社會(huì)因素。醫(yī)方因素對(duì)醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生直接影響，患方因素對(duì)醫(yī)患關(guān)系的形成起重要作用，社會(huì)因素是其醫(yī)、患之幕后因素，是醫(yī)患關(guān)系的根本歸因。醫(yī)療糾紛的主要原因是醫(yī)方、患方以及社會(huì)因素的相互作用結(jié)果。醫(yī)療糾紛給醫(yī)方、患方及社會(huì)都造成危害，因此，要做好醫(yī)療糾紛的防范措施以及參照國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)快速有效地解決已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛顯得非常重要。本文分析國(guó)內(nèi)外醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀，提出在新醫(yī)改形勢(shì)下解決醫(yī)療糾紛的具體途徑。

1 國(guó)內(nèi)醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀及特點(diǎn)

1.1醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀 據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)，過(guò)去十年間，醫(yī)院的惡性事件在以幾何級(jí)方式增長(zhǎng)，中國(guó)每年有超過(guò)1萬(wàn)人的醫(yī)護(hù)人員因各種原因被患者家屬打傷，醫(yī)護(hù)人員成為醫(yī)患關(guān)系惡化的直接受害者。目前中國(guó)每所醫(yī)院平均每年發(fā)生的暴力傷醫(yī)事件高達(dá)27次。中國(guó)73.33%的醫(yī)院出現(xiàn)過(guò)患者及其家屬毆打、威脅、辱罵醫(yī)務(wù)人員的事件，61.80%的醫(yī)院發(fā)生過(guò)患者病逝后，患者家屬在醫(yī)院內(nèi)擺設(shè)花圈、燒紙、設(shè)置靈堂、糾集多人在醫(yī)院內(nèi)圍攻或威脅醫(yī)務(wù)人員人身安全等事件[1]。

1.2醫(yī)療糾紛的特點(diǎn) 醫(yī)院的醫(yī)療糾紛主要集中在住院部和急診科，醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)量居前3位的科室分別是外科、兒科和婦產(chǎn)科。外科醫(yī)療糾紛賠償金額所占比例明顯高于內(nèi)科、婦產(chǎn)科、醫(yī)技、門急診、兒科，產(chǎn)科的醫(yī)療事故賠償額最高，平均每宗事故賠償在60萬(wàn)元左右[2-3]。醫(yī)療糾紛主要發(fā)生在治療、診斷、手術(shù)、告知、藥品的發(fā)放和使用等環(huán)節(jié)。涉及與治療相關(guān)的糾紛包括患者對(duì)治療效果不滿意，治療(中)后出現(xiàn)死亡，病情加重、并發(fā)癥等。診斷主要包括誤診、漏診、診斷不及時(shí)等。因手術(shù)導(dǎo)致患者人身傷害、并發(fā)癥以及對(duì)手術(shù)效果的爭(zhēng)議。因醫(yī)患溝通不暢，導(dǎo)致因告知，即“知情同意”相關(guān)的醫(yī)療糾紛明顯增加[4]。

2 醫(yī)療糾紛原因分析

2.1社會(huì)因素 醫(yī)療保障體系不健全，醫(yī)療資源總量不足和分布失衡。醫(yī)療資源總量不足和分布失衡是醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的重要原因之一。2011年全國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)平均每千人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位3.81張，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師1.82人，注冊(cè)護(hù)士1.66人，僅為世界平均水平的一半左右[5]。大部分醫(yī)療資源集中在城市，尤其是城市中的大型綜合醫(yī)院，這種失衡導(dǎo)致越來(lái)越多的患者，不管是大病小病，都到城市大醫(yī)院就診，導(dǎo)致醫(yī)院負(fù)荷過(guò)重，人力資源相對(duì)缺乏，易引發(fā)醫(yī)療糾紛。醫(yī)療保障體系不健全，也與政府投入不足有關(guān)。政府投入不足還體現(xiàn)在對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)政府財(cái)政撥款的比例較低，有些醫(yī)院甚至不到醫(yī)院收入的10%[5]。有些醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低于成本，補(bǔ)償機(jī)制不健全，許多醫(yī)院為了維護(hù)運(yùn)行和發(fā)展，增加了一些無(wú)關(guān)緊要的檢驗(yàn)項(xiàng)目，或以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象還很嚴(yán)重，這樣使患者的負(fù)擔(dān)加重，易產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。媒體的報(bào)道給患者提供了申訴的途徑。然而部分媒體為了迎合大眾心理，考慮自身利益或炒作的需要，往往站在作為“弱勢(shì)”群體的患者這一方，通過(guò)電視、報(bào)紙或網(wǎng)絡(luò)向醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員發(fā)難，忽略了醫(yī)務(wù)人員正面的形象，誤導(dǎo)社會(huì)大眾，不僅降低了醫(yī)護(hù)人員的形象，還助長(zhǎng)了患者的氣勢(shì)。

2.2醫(yī)方因素 部分醫(yī)院管理方面存在制度不完善，組織不健全，人員不配套，責(zé)任不明確，醫(yī)療安全制度沒(méi)有得到認(rèn)真落實(shí)，部門之間未能密切溝通，存在服務(wù)環(huán)節(jié)遺漏，造成用藥或治療失誤。同時(shí)由于大型醫(yī)院患者數(shù)量急劇增加，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員超負(fù)荷工作，在工作中極易出現(xiàn)差錯(cuò)，引發(fā)醫(yī)療糾紛。另外部分醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德水平下降，人文素養(yǎng)缺乏。醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)患溝通能力等人文素養(yǎng)是患者投訴的主要原因，占總投訴量的88.30%[6]。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員還缺乏主動(dòng)和患者及家屬溝通的意識(shí)，一旦出現(xiàn)患者病情與期望值不一致，極易引發(fā)醫(yī)療糾紛。

2.3患方因素 患者的高期望值與醫(yī)學(xué)水平的有限性的矛盾。隨著社會(huì)發(fā)展，患者對(duì)醫(yī)院醫(yī)療水平及服務(wù)態(tài)度的期望值提高，但對(duì)疾病的復(fù)雜性認(rèn)識(shí)不足，不能理解病情的變化和疾病發(fā)生發(fā)展的自然規(guī)律，甚至認(rèn)為進(jìn)了醫(yī)院就是進(jìn)了“保險(xiǎn)箱”，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。同時(shí)，患者維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，媒體的報(bào)道，又給患者提供了申訴途徑，在直接或間接惡化的醫(yī)務(wù)人員職業(yè)形象背景下，患方缺乏對(duì)醫(yī)生的信任，如一旦出現(xiàn)預(yù)后較差等情況，患方容易將不良后果歸于醫(yī)方，而職業(yè)“醫(yī)鬧”的出現(xiàn)又迎合了患者的需求。

3 醫(yī)療糾紛的防范及解決途徑探索

3.1醫(yī)方可采取的措施 (1)加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，重視業(yè)務(wù)培訓(xùn)，確保醫(yī)療質(zhì)量[7-9]。建立健全醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，完善各項(xiàng)診療常規(guī)，落實(shí)醫(yī)療安全責(zé)任制和責(zé)任追究制度，杜絕因診療活動(dòng)中各項(xiàng)制度落實(shí)不到位而發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)。同時(shí)衛(wèi)生行政部門要加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和懲處力度。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的技能培訓(xùn)，把對(duì)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)作為常規(guī)工作，樹(shù)立終身學(xué)習(xí)的觀念，構(gòu)建“學(xué)習(xí)型醫(yī)院”，尤其是加強(qiáng)對(duì)一線年輕醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)和繼續(xù)教育，從根本上提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量，有效避免因診療差錯(cuò)、操作失誤等原因引起的醫(yī)療糾紛。(2)樹(shù)立“以患者為中心”的服務(wù)理念，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。醫(yī)患溝通和服務(wù)態(tài)度等人文素養(yǎng)因素是引發(fā)醫(yī)療糾紛的重要原因，據(jù)調(diào)查由于醫(yī)務(wù)人員態(tài)度不好引發(fā)的醫(yī)療糾紛占49.50%[10]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)要牢牢樹(shù)立以“以患者為中心”、 “以人為本”的服務(wù)理念。加強(qiáng)與患者溝通，學(xué)習(xí)溝通技巧、規(guī)范溝通行為、溝通語(yǔ)言及溝通過(guò)程，切實(shí)保障患者的“知情權(quán)”。良好的醫(yī)患溝通不僅能增加患者對(duì)醫(yī)療技術(shù)局限性和高風(fēng)險(xiǎn)性的了解，加深對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，還疏導(dǎo)患者的社會(huì)心理問(wèn)題，促進(jìn)疾病的轉(zhuǎn)歸。(3)加強(qiáng)病歷、病案及醫(yī)療糾紛檔案的管理[11]。完整真實(shí)的病歷是醫(yī)療糾紛訴訟中重要的證據(jù)。建立完整真實(shí)的病歷檔案并妥善保管,才可在醫(yī)療鑒定中提供有效的依據(jù)、實(shí)現(xiàn)病案在糾紛中的作用價(jià)值,這樣可有效地解決醫(yī)患糾紛,并確保醫(yī)療工作正常運(yùn)行。病案管理水平高低在醫(yī)療糾紛處理過(guò)程中也非常重要，采取切實(shí)可行的措施，提高病案管理水平，防范醫(yī)療糾紛。而建立醫(yī)療糾紛檔案，雖不能杜絕糾紛的發(fā)生，但對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的糾紛進(jìn)行歸納、整理，可對(duì)今后的同類糾紛處理起到借鑒作用。

3.2患方可采取的措施 加強(qiáng)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和了解，提高患者對(duì)醫(yī)療行為具有的復(fù)雜性、未知性、損害性、風(fēng)險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)。還應(yīng)積極配合參與治療，減少猜疑，增進(jìn)信任，理性看待醫(yī)療過(guò)程中的糾紛問(wèn)題，認(rèn)識(shí)到醫(yī)患關(guān)系不僅具有法律屬性，更是一種由醫(yī)學(xué)倫理、職業(yè)道德維系的特殊的社會(huì)人際關(guān)系。否則醫(yī)生為了保守起見(jiàn)，采取防御性醫(yī)療，不求有功但求無(wú)過(guò)，這勢(shì)必影響醫(yī)學(xué)的發(fā)展和疾病的治愈，最終受害的還是患者。

3.3社會(huì)可采取的措施

3.3.1切實(shí)落實(shí)新醫(yī)改政策 (1)加大政府投入，提高報(bào)銷比例和支付限額，解決“看病貴”的問(wèn)題。(2)健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，從設(shè)備、人才等方面“軟硬兼施”地均衡配置醫(yī)療資源，解決結(jié)構(gòu)性“看病難”問(wèn)題。(3)繼續(xù)推進(jìn)公立醫(yī)院改革，破解“以藥養(yǎng)醫(yī)”。改革公立醫(yī)院管理體制和運(yùn)行、監(jiān)管機(jī)制，提高公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平，“堅(jiān)持公益性，調(diào)動(dòng)積極性”，規(guī)范診療行為，明顯縮短患者等候時(shí)間，實(shí)現(xiàn)檢查結(jié)果互認(rèn)。推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革。加快形成多元化辦醫(yī)格局。

3.3.2保險(xiǎn)業(yè)參與共同化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 在醫(yī)療行業(yè)中推行強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，以商業(yè)保險(xiǎn)的模式，保費(fèi)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)所交納的固定保費(fèi)和醫(yī)生個(gè)人保費(fèi)組成，個(gè)人保費(fèi)的高低由醫(yī)生的賠付率決定，賠付率高相應(yīng)的保費(fèi)就調(diào)高。醫(yī)療糾紛的賠償有保險(xiǎn)公司受理，不再與醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員發(fā)生直接關(guān)系。

3.3.3建立和完善第三方醫(yī)療糾紛處理調(diào)解機(jī)制 組建一支既懂法又懂醫(yī)、專兼結(jié)合的調(diào)解隊(duì)伍，醫(yī)患雙方通過(guò)第三方調(diào)解，將醫(yī)療糾紛矛盾引導(dǎo)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的“緩沖地帶”化解。強(qiáng)制推行醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)和成立醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

3.3.4發(fā)揮輿論和媒體的正面引導(dǎo)作用 建立良好的社會(huì)輿論環(huán)境、媒體客觀正確的導(dǎo)向，對(duì)營(yíng)造良好的醫(yī)患關(guān)系極為重要。政府部門要引導(dǎo)媒體應(yīng)對(duì)醫(yī)療糾紛實(shí)事求是的報(bào)道，不能為了提高收視率，過(guò)度強(qiáng)調(diào)患者的弱勢(shì)群體地位，故意放大個(gè)別醫(yī)生的不良道德，降低醫(yī)務(wù)人員在大眾心目中的形象。

醫(yī)療出現(xiàn)非預(yù)期傷害后，患者或家屬的心情必定是傷痛及無(wú)助。而追查真相的目的與結(jié)果，絕大部分也只是得到“如果可以不要，沒(méi)有人會(huì)想要”的金錢補(bǔ)償。但是，冗長(zhǎng)訴訟到了最后不論誰(shuí)對(duì)、誰(shuí)錯(cuò)，都對(duì)彼此造成很深的傷害。而且這樣的社會(huì)教育持久下去，只會(huì)為雙方制造更多的仇視。一個(gè)健康、進(jìn)步與文明的社會(huì)，不應(yīng)也不能凡事都能依靠法律來(lái)運(yùn)行，特別是像醫(yī)療這樣的服務(wù)，否則將來(lái)我們的醫(yī)療必然是一個(gè)有體無(wú)魂的醫(yī)療。

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生管理·

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.11.048

重慶市教委人文社會(huì)科學(xué)研究項(xiàng)目(14SKS14)。

鄧慶華(1975-)，副教授，碩士研究生，主要從事藥理學(xué)和藥物治療學(xué)的教學(xué)和科研工作。

△通訊作者，Tel：13808379765；E-mail：yaoag2008@163.com。

R194

B

1671-8348(2015)11-1566-03

2014-10-16

2015-01-18)