李旭，郭鑫，郭志民

(儀隴縣人民醫(yī)院普通外科，四川 儀隴　637676)

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腹腔鏡下急性壞疽性膽囊炎處理對策

李旭，郭鑫，郭志民

(儀隴縣人民醫(yī)院普通外科，四川 儀隴637676)

【摘要】目的：分析急性壞疽性膽囊炎發(fā)生的危險因素，并探討腹腔鏡膽囊切除術治療急性壞疽性結(jié)膽囊炎的手術方法和手術技巧。方法：回顧性分析2006年2月至2014年2月我院行急性壞疽性膽囊炎膽囊切除術患者158例患者臨床資料。結(jié)果：順行膽囊完整切除31例，逆行膽囊完整切除102例，膽囊大部分切除34例，主動中轉(zhuǎn)開腹13例。平均手術時間(120.4±61.5) min，術中平均出血量(100.5±40.9)mL，術后平均住院時間(7.3±3.4) d。全組158例患者無膽總管損傷、胃十二指腸損傷、結(jié)腸損傷，術后腹腔出血、繼發(fā)性膽總管結(jié)石及死亡等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：掌握急性壞疽性膽囊炎發(fā)生的危險因素，盡早手術干預，并應用順切、逆切、大部切除及主動開腹膽囊切除等方法，能減少膽道損傷手術等并發(fā)癥。

【關鍵詞】急性壞疽性膽囊炎；危險因素；腹腔鏡膽囊切除術

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC )由于創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，在國內(nèi)得到迅速發(fā)展，已成為治療結(jié)石性膽囊炎的金標準[1]。四川省儀隴縣人民醫(yī)院普外科自 2006年 2 月至2014 年2 月采用經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術治療急性壞疽性膽囊炎患158例患者，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

回顧性分析儀隴縣人民醫(yī)院普外科自 2006年2月至2014年2月間行急性壞疽性膽囊炎膽囊切除術患者158例患者臨床資料。其中男性87例，女性 71 例，年齡32～81歲，平均年齡(63.6±12.9)歲。結(jié)石性膽囊炎患者132例，其中結(jié)石嵌頓壺腹部 81例，結(jié)石嵌頓膽囊管51例；非結(jié)石性膽囊炎患者26例?；颊咧泻喜⑻悄虿?9例；合并高脂血癥62例。既往有反復發(fā)作膽囊炎患者130例。入院時血常規(guī)白細胞計數(shù)>16×109/L者116例，體溫>38℃者154例。膽囊底部壞疽者72例，膽囊體部壞疽者38例，膽囊底部并膽囊體部壞疽者25例。膽囊穿孔67例。病程 2.1～8.3 d，平均3.4 d。術前常規(guī)行超聲或者CT 檢查均提示膽囊體積增大、膽囊壁厚、膽囊窩積液、膽囊長大、膽囊炎。

1.2　術前檢查

術前常規(guī)行超聲檢查、或(和)上腹部CT檢查、或(和)膽道MRCP均提示無繼發(fā)性膽總管，無肝內(nèi)外膽管結(jié)石，膽總管下端通暢。

1.3　術后檢查及治療

所有患者術后均復查血常規(guī)、肝功能檢查、膽道超聲檢查。腹腔引流管在腸功能恢復及引流液中無膽汁引流出時拔除。

1.4　手術方法

1.4.1順行完整膽囊切除術患者取平臥位，全身麻醉成功后。于臍下緣做10 mm弧形切口，用10 mm穿刺器穿入腹腔，建立氣腹，進入腹腔鏡，探查腹腔無異常后，在腹腔鏡監(jiān)視下分別于劍突下、右鎖骨中線肋緣下、右腋前線肋緣下切開皮膚，置入10 mm、5 mm、5 mm Trocar，作為操作孔及輔助操作孔。置入諸器械，分離膽囊底體部粘連，顯露術野，暴露膽囊壺腹及 Calot 三角區(qū)。若發(fā)現(xiàn)Calot三角解剖清楚，解剖膽囊三角，游離出膽囊動脈，可吸收生物夾夾閉膽囊動脈近端，遠端電凝鉤切斷，繼續(xù)分離膽囊管，在辨認清楚“三管一壺腹”可吸收生物夾夾閉膽囊管近端，金屬鈦夾夾閉膽囊遠端，在其間剪斷膽囊管后完整切除膽囊。徹底沖洗腹腔，吸凈積液，于 Winslow 孔放置腹腔引流管1根。撤出器械，縫合腹壁切口，術畢。

1.4.2逆行完整膽囊切除術常規(guī)建立“四孔法”膽囊切除通道。分離粘連，顯露膽囊，電切及電凝相結(jié)合從膽囊底部開始向膽囊管方向分離解剖，清楚解剖出膽囊管后，結(jié)扎或夾閉膽囊管后離斷。徹底沖洗腹腔，吸凈積液，于Winslow 孔放置腹腔引流管1根。撤出器械，縫合腹壁切口，術畢。

1.4.3膽囊次全切除術常規(guī)建立“四孔法”膽囊切除通道。從膽囊底距膽囊床邊緣0.5 cm 處切開膽囊，吸凈膽囊內(nèi)積液及取凈結(jié)石后，分離切除膽囊前壁至壺腹部，在壺腹部與膽囊管交界處套扎膽囊管。若壺腹部后壁粘連致密者，可殘留少許壺腹部，電凝破壞黏膜后，在黏膜面縫合膽囊管開口。電凝破壞殘留膽囊黏膜。于Winslow 孔放置腹腔引流管1根。撤出器械，縫合腹壁切口，術畢。

1.4.4開腹膽囊切除患者取平臥位，全身麻醉成功后。于臍下緣做10 mm 弧形切口，用10 mm穿刺器穿入腹腔，建立氣腹；進入腹腔鏡，探查腹腔確定經(jīng)腹腔鏡膽囊切除困難后經(jīng)右側(cè)肋緣下切口進腹。順行或者逆行切除膽囊。術畢于Winslow孔放置雙腔引流管1根，手術創(chuàng)面大網(wǎng)膜覆蓋。

2結(jié)果

該組資料158例患者中順行完整膽囊完整切除31例，逆行完整膽囊完整切除102例，膽囊大部分切除34例，主動中轉(zhuǎn)開腹13例。手術時間64～180 min，平均(120.4±61.5) min。術中出血量60.6～140.8 mL，平均(100.5±40.9)mL。中轉(zhuǎn)開腹13例患者中2例患者術后切口感染，分別經(jīng)7 d及15 d換藥后痊愈。34例膽囊大部分切除患者術后3例患者經(jīng)腹腔引流120～260 mL淡黃色液體，8～11 d后引流液逐漸減少，并拔除引流管，膽漏原因考慮為膽囊管縫扎后出現(xiàn)膽漏。全組158例患者無膽總管損傷、胃十二指腸損傷、結(jié)腸損傷、術后腹腔出血、繼發(fā)性膽總管結(jié)石以及死亡等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

術后住院時間4～12 d，平均(7.3±3.4) d。出院標準以進食后無腹痛、腹脹等臨床癥狀，腹部無壓痛，復查血常規(guī)提示白細胞及中性粒細胞正常，肝功能轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素及血淀粉酶正常。

術后隨訪6～18個月，平均隨訪12個月，除2例患者外出無法聯(lián)系及1例患者死亡于腦出血外，其余155例患者無膽道殘留結(jié)石、膽道狹窄等嚴重并發(fā)癥。

3討論

急性壞疽性膽囊炎占急性膽囊炎的2%~31%[2]，其發(fā)病機制為膽道梗阻、感染和缺血[3]。膽囊缺血和膽囊排空障礙是壞疽性膽囊炎發(fā)病始動因素[4]，而膽囊動脈是一支終末血管，膽囊梗阻時極易發(fā)生血供障礙致壞疽。若膽囊管持續(xù)梗阻, 膽囊內(nèi)壓力將不斷增高, 膽囊壁充血水腫越來越明顯，膽囊將極度膨脹, 膽囊壁則發(fā)生血液循環(huán)障礙, 導致膽囊壁壞疽及穿孔[4]。壞疽性膽囊炎感染的常見細菌為大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌及綠膿桿菌。若治療不及時，可引起急性彌漫性腹膜炎，甚至全身炎癥反應綜合征而威脅患者生命。

3.1　急性壞疽性膽囊炎發(fā)生的危險因素

3.1.1年齡老年人多患有原發(fā)性高血壓等心血管疾病，這類疾病的病理生理學基礎是全身小動脈的壁腔比值增加和管腔內(nèi)徑縮小，進而導致血液循環(huán)障礙。 Merriam等[5]證實老年人更易患壞疽膽囊炎。在本資料中, 年齡超過 55 的患者中壞疽性膽囊炎發(fā)生率占65%。而王志軍等[6]等研究表明，70歲以上急性膽囊炎患者中急性壞疽性膽囊炎的發(fā)生率為14.0%，發(fā)生風險是70歲以下患者的2.5倍。

3.1.2糖尿病合并糖尿病時，膽囊炎易轉(zhuǎn)變?yōu)閴木倚阅懩已椎脑蛴校?1)糖尿病患者的自主神經(jīng)、微血管病變，使得膽囊收縮能力下降，膽囊排空障礙[7]。 (2)血糖過高，抑制了白細胞的吞噬作用，降低了機體抗感染能力[8]。本組資料中158 例患者有39例患者合并糖尿病，占39/158(24.7%)。

3.1.3高脂血癥Aydin等[9]研究表明，高脂血癥是動脈粥樣硬化最重要的危險因素。高脂血癥在促進肝膽汁分泌及膽囊內(nèi)膽汁排泄的同時，還影響膽囊血液循環(huán)，因此高脂血癥可能會加劇壞疽性膽囊炎的發(fā)生。本組資料中158 例患者有62例患者合并糖尿病，占62/158(39.2%)。

3.1.4白細胞及中性粒細胞計數(shù)血清白細胞(WBC)數(shù)及中性粒細胞升高是診斷壞疽性膽囊炎較有幫助的指標。本組資料中158 例患者中入院時白細胞計數(shù)>16×109/L者116例，占116/158(73.4%)。對于免疫應答低下的患者,其白細胞計數(shù)可能低于正常值。

3.1.5膽囊超聲檢查腹部超聲對膽囊炎診斷有較高準確率，尤其是合并膽囊結(jié)石時準確率可達到96%以上。膽囊(正常膽囊大小9 cm×3 cm)長大、膽囊壁( 正常膽囊壁厚≤3 mm)增厚呈現(xiàn)“雙邊征”，膽囊周圍積液、膽囊頸部結(jié)石嵌頓對壞疽性膽囊診斷有較高的價值[10]。

3.1.6腹部體征壞疽性膽囊炎穿孔后，使局限在膽囊內(nèi)的炎癥迅速播散到腹腔，導致急性腹膜炎[11]。因此右上腹部局限性腹膜炎體征是壞疽性膽囊炎的一個重要危險因素。

急性壞疽性膽囊炎發(fā)生的危險因素有助于指導臨床上對急性壞疽性膽囊炎盡早手術干預。

3.2　不同術式選擇的體會

患急性壞疽性膽囊炎時，大網(wǎng)膜包裹病變膽囊，膽囊三角炎癥嚴重，滲血多，解剖結(jié)構較難辨認。同時，膽囊腫脹明顯，膽囊壁增厚，抓鉗難以夾住增加了手術難度。急性壞疽性膽囊的具體手術操作方式的選擇主要依據(jù)術中所見決定。

3.2.1順行膽囊切除的體會若膽囊三角解剖清楚，膽囊管、膽總管及肝總管位置明確可辨認，可選擇順行膽囊切除，出血較少，手術時間短。本組資料中158例患者中僅僅31例經(jīng)順行膽囊切除，占31/158(19.6%)，比例較低。

3.2.2逆行完整膽囊切除的體會若膽囊三角不清楚，但可解剖出膽囊管、肝總管和膽總管之間的關系時，可選擇逆行膽囊切除。本組資料158例急性壞疽性膽囊炎患者中，逆行完整切除膽囊102例，占102/158(64.56%)。逆行膽囊切除分離中如遇出血, 切勿盲目使用器械鉗夾，需助手幫助吸盡血液或者沖洗干凈創(chuàng)面。清楚暴露出血點后，可用電凝鉤電灼止血，也可使用紗布壓迫止血，待切除膽囊后再徹底止血。在分離膽囊三角時，可銳性鈍性相結(jié)合，同時觀察管道的走向，直到清楚辨認出膽囊管、膽總管之間的關系后才斷離膽囊管。

3.2.3膽囊大部分切除的體會若膽囊三角區(qū)炎癥水腫，黏連嚴重或膽囊萎縮，周圍纖維化，局部解剖不清，手術者無法辨認膽囊與重要管道(膽總管、肝總管、右肝管等)關系，且高齡患者合并有心肺腦等其他的病癥，不允許有足夠時間施行規(guī)范的膽囊切除時，可選擇膽囊大部分切除。膽囊床剝離時應盡量避免進入肝組織，遵循“寧傷膽，不傷肝”的原則[12-13]。Davis等[14]指出膽囊大部切除術是一種減少膽管損傷簡易而安全的方法，可降低手術并發(fā)癥。

3.2.4開腹膽囊切除的體會若探查發(fā)現(xiàn)膽囊與胃壁、十二指腸及橫結(jié)腸致密粘連時，強行分離則可能損傷胃腸道，這時選擇開腹膽囊切除更加安全。

3.3　手術操作的體會

3.3.1“四孔法”的優(yōu)勢相對于常規(guī)“三孔法”，“四孔法”多出右側(cè)腋中線稍前方肋緣下2～3 cm處5 mm操作孔。手術時助手經(jīng)由此孔放置沖洗桿下壓胃、十二指腸、結(jié)腸及網(wǎng)膜組織，或者挑起膽囊周圍的組織，術者左手經(jīng)右鎖骨中線肋緣戳孔提牽膽囊，形成與助手形成對抗牽引，并提供一定的張力，以利術者右手用電凝鉤鈍性或銳性分離粘連，顯露膽囊。同時，可通過吸引或者沖洗，保持手術視野的清潔。通過此孔留置腹腔引流管時，位置低，引流較通暢。

3.3.2次全切除時殘余膽囊組織的處理對于壞疽嚴重的膽囊組織，無法將膽囊完整從膽囊床剝除時，可切開膽囊，取出結(jié)石，吸盡膽汁行膽囊大部切除術。將膽囊底和膽囊體前壁從膽囊床上切除，切緣小心止血，用電凝棒燒灼破壞殘留于膽囊床的膽囊粘膜。遇到膽囊動脈在遠離膽囊三角內(nèi)進行結(jié)扎夾閉。膽囊管若不能夠完整分離出，則可在取盡結(jié)石后，在膽囊壺腹處4-0可吸收線進行縫扎或者7號絲線靠近膽囊側(cè)進行結(jié)扎。Winslow孔處放置腹腔引流管預防膽漏。

3.3.3膽囊減壓患急性壞疽性膽囊炎時，膽囊流出道梗阻，膽囊積液，膽囊長大，膽囊張力高，抓鉗不容易夾，可通過以下方式進行減壓：(1)使用氣腹穿刺針的外殼從右側(cè)肋緣下腹壁垂直插進腹腔，在刺破膽囊底部，從無血管區(qū)插進膽囊，外接吸引管洗凈膽囊內(nèi)積液。(2)電刀直接燒開膽囊底部無血管區(qū)，助手通過吸引桿吸盡膽囊液體。

3.3.4膽囊管嵌頓結(jié)石的處理若結(jié)石嵌頓于膽囊壺腹部，減壓后膽囊結(jié)石可以松動，進入膽囊內(nèi)，使用腹腔鏡彎鉗可將結(jié)石推入膽囊內(nèi)。若結(jié)石嵌頓較緊，不能夠推入膽囊內(nèi)，則可在靠近結(jié)石膽囊側(cè)垂直于膽囊管剪刀剪斷膽囊管2/3周徑，再使用腹腔鏡彎鉗在靠近膽總管側(cè)可將結(jié)石擠出膽囊管，此時輕壓肝十二指腸韌帶，有清亮膽汁從膽囊管開口處流出，表明膽囊管通暢。

3.4　膽囊三角的處理

處理膽囊三角是LC手術的關鍵步驟。正確處理膽囊三角可降低膽管損傷的發(fā)生幾率。電凝鉤鉤起組織不宜過多，采用“蟻蝕樣”逐點分離。電鉤尖不能輕易朝向膽總管方向，冷分離和熱分離相結(jié)合，以熱分離為主。低頻，短陣電凝， 避免熱傳導致膽管損傷或術后狹窄[14]，術中出血時避免盲目夾閉，應先吸盡積血，使用生理鹽水沖洗創(chuàng)面仔細辨認方可鉗夾止血。膽囊三角解剖順序大致為膽囊管前方-膽囊管下緣-后三角-膽囊管左緣-膽囊動脈[15]。夾閉膽囊管時，需在松弛狀態(tài)下夾閉膽囊管，防止牽拉膽管成角而損傷膽管。

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(學術編輯：任亦星)

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Clinical countermeasures of acute gangrenous cholecystitis by laparoscopic cholecystectomy

LI Xu,GUO Xin,GUO Zhi-min

(TheDepartmentofGeneralSurgery,People’sHospitalofYilongCounty,Yilong637676,Sichuan,China)

【Abstract】Objective：To analyze the risk factors of the acute gangrenous cholecystitis and discuss the surgical techniques used in laparoscopic treatment of acute gangrenous cholecystitis.Methods：The clinical data of 158 patients with acute gangrenous cholecystitis treated with laparoscopic cholecystectomy in People’s Hospital of Yilong County from February 2006 to February 2014 were reviewed.Results：Among the cases, 31 cases had complete resection by conventional cholecystectomy; 102 cases had retrograde cholecystectomy; 34 cases had subtotal cholecystectomy and 13 cases converted to open surgey actively. The average operation time was (120.4 ± 61.5) minutes. The average amount of bleeding was (100.5 ± 40.9) mL during the operation, and duration of postoperative hospital stay was (7.3±3.4) days. There was no bile duct damage, gastric duodenal injury, colon injury, postoperative intra-abdominal hemorrhage, secondary common bile duct stones and death among 158 cases of patients.Conclusion：To master the risk factors of acute gangrenous cholecystitis, do surgical intervention as soon as possible and apply different methods, such as complete resection, retrograde cholecystectomy, subtotal cholecystectomy and active converting to open surgery, can reduce bile duct injury and other operative complication.

【Key words】Acute gangrenous cholecystitis;Risk factors;Laparoscopic cholecystectomy

作者簡介：劉澤慶(1974-)，男，山東省青島人，主治醫(yī)師，主要從事骨科方面的工作與研究。E-mail：zqliu1229@163.com

收稿日期：2015-08-04

doi：10.3969/j.issn.1005-3697.2015.06.32

【中圖分類號】

【文章編號】1005-3697(2015)06-0857-04R657.4

【文獻標志碼】A