陳凱 胡向陽(yáng) 楊蕭云

房性心動(dòng)過(guò)速伴無(wú)辜旁路1例

陳凱 胡向陽(yáng) 楊蕭云

1 病歷資料

患者女性，42歲，臨床診斷為心律失常。常規(guī)心電圖示：竇性心律，心室預(yù)激（左前側(cè)壁旁路）。行食管心臟電生理檢查，采用S1S1定時(shí)刺激，頻率200次/min，刺激10 s后誘發(fā)寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速（圖1），持續(xù)時(shí)間較短，P’波在Ⅰ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，食管導(dǎo)聯(lián)心電圖呈正負(fù)正3相，房室1:1傳導(dǎo)，P’R間期≤100ms，RP’間期＞P’R間期，且RP’間期不等，提示心房沖動(dòng)不依賴(lài)于心室除極，是房性心動(dòng)過(guò)速的典型表現(xiàn)。食管導(dǎo)聯(lián)中P’波早于aVF、V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)，說(shuō)明異位激動(dòng)點(diǎn)位于左心房。心動(dòng)過(guò)速時(shí)QRS波畸形程度明顯增大，最大時(shí)限達(dá)0.14 s，但比心房刺激時(shí)的QRS波群時(shí)限窄。Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈rS型，aVF、V1導(dǎo)聯(lián)呈R型，其與心動(dòng)過(guò)速自行終止后的竇性心律心電圖波形一致，提示房性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，沖動(dòng)經(jīng)旁路及房室結(jié)同時(shí)下傳心室，但此時(shí)房室結(jié)—希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)減慢，造成心室預(yù)激程度明顯增大，顯示出左前側(cè)壁房室旁路傳導(dǎo)的特征。本圖診斷：房性心動(dòng)過(guò)速伴無(wú)辜旁路（經(jīng)旁路與房室結(jié)同時(shí)下傳心室）。

圖1 S1S1刺激誘發(fā)寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速

2 討論

預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速是指有心室預(yù)激的患者發(fā)生室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，心房沖動(dòng)經(jīng)旁路前向傳導(dǎo)時(shí)稱(chēng)為預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速。當(dāng)出現(xiàn)竇速、房速、房顫或房撲時(shí)，心房沖動(dòng)從房室旁路前傳，QRS波群畸形程度明顯增大，如此時(shí)房室結(jié)完全進(jìn)入有效不應(yīng)期，QRS波群在呈現(xiàn)完全預(yù)激圖形；如房室結(jié)仍有部分前傳，但已出現(xiàn)傳導(dǎo)延緩時(shí)，QRS波群則為融合波，但QRS時(shí)限較竇性心律時(shí)增寬。本例患者經(jīng)食管心臟電生理檢查時(shí)誘發(fā)了與竇律時(shí)QRS波群類(lèi)似的快頻率激動(dòng)，需要進(jìn)一步與逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速和房性心動(dòng)過(guò)速經(jīng)旁路前傳相鑒別。

2.1 逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速和房性心動(dòng)過(guò)速經(jīng)旁路前傳的鑒別要點(diǎn)

2.1.1 心動(dòng)過(guò)速誘發(fā) ①逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速誘發(fā)時(shí)，早搏或S2刺激后直接引起寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速。②刺激誘發(fā)房速時(shí)常常可見(jiàn)S2刺激后出現(xiàn)A-A-V現(xiàn)象，即刺激脈沖后緊跟1個(gè)心房沖動(dòng)，但該沖動(dòng)并未下傳心室而是在心房發(fā)生1次折返之后再下傳心室。

2.1.2 誘發(fā)后QRS波群時(shí)限 ①逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速誘發(fā)后因心房沖動(dòng)完全經(jīng)旁路下傳，故QRS波群時(shí)限可寬達(dá)0.20 s，呈完全性顯性心室預(yù)激圖形。②誘發(fā)房速后，QRS波群寬度根據(jù)旁路與房室結(jié)前傳的比例而確定，因此，房速伴有旁路前傳時(shí)，大部分QRS波群呈融合波，其時(shí)限僅比竇律時(shí)略有增寬，少數(shù)呈完全性預(yù)激（房顫/房室結(jié)前傳本身存在傳導(dǎo)阻滯）。

2.1.3 RP’間期是否恒定是診斷的關(guān)鍵 ①單旁路的逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速逆?zhèn)魍緩綖榉渴医Y(jié)，絕大多數(shù)情況下RP’間期相對(duì)恒定，提示室房之間有相互依存關(guān)系，即心房沖動(dòng)依賴(lài)于心室除極與房室結(jié)傳導(dǎo)。②房速是局限在心房快速心律失常，其發(fā)生與維持均不依賴(lài)與房室結(jié)、心室或旁路，因此，心動(dòng)過(guò)速時(shí)的RP’間期不恒定，甚至多變。

本例患者心動(dòng)過(guò)速心電圖特點(diǎn)：QRS呈心室預(yù)激融合波，RP’間期不等。雖然誘發(fā)時(shí)沒(méi)有出現(xiàn)A-A-V現(xiàn)象，但也充分提示該心動(dòng)過(guò)速并非是逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速，房速的診斷可以肯定。此外，從患者房速的誘發(fā)和終止過(guò)程不難看出，該房速有可經(jīng)程序刺激誘發(fā)及自行終止時(shí)出現(xiàn)心率逐漸減慢，即溫醒現(xiàn)象的特點(diǎn)。心動(dòng)過(guò)速表現(xiàn)出來(lái)的這2個(gè)特點(diǎn)支持該房速的發(fā)生機(jī)制很可能是觸發(fā)機(jī)制。

2.2 無(wú)辜旁路與旁觀者旁路的鑒別診斷

2.2.1 房速伴無(wú)辜性旁路 房性心律失常發(fā)生時(shí)，房室旁路并不參心律失常的發(fā)生與維持，只是起到將激動(dòng)傳遞到心室的通道作用。因此房室旁路是無(wú)辜的，故將此時(shí)的旁路稱(chēng)為無(wú)辜性旁路。本例患者心電圖診斷為房速，旁路肯定不是房速維持的必需成分，房速發(fā)生時(shí)，心電圖表現(xiàn)為QRS波群寬窄不一，提示心房沖動(dòng)經(jīng)旁路和房室結(jié)同時(shí)下傳心室，二者下傳后除極心室的成分略有不同，隨著房速頻率的減慢，房室結(jié)傳導(dǎo)明顯增強(qiáng)，QRS波群逐漸變窄，房速終止后QRS波群恢復(fù)到竇性心律時(shí)的形態(tài)。因此，本患者經(jīng)食管心房誘發(fā)出房速時(shí)的心電圖，旁路在心動(dòng)過(guò)速中只是部分參與了心動(dòng)過(guò)速下傳心室，而沒(méi)有參與心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生與維持，因此該旁路屬于無(wú)辜性旁路。

2.2.2 旁觀者旁路 旁觀者旁路是指患者確實(shí)有預(yù)激旁路，但折返性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生時(shí)，因某種原因旁路根本沒(méi)有參加，其傳導(dǎo)功能也沒(méi)有表現(xiàn)出來(lái)。顯然該患者房速時(shí)心電圖的表現(xiàn)不屬于該情況。

本病例提示，遇到寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速時(shí)，首先明確心動(dòng)過(guò)速的性質(zhì)，如有房室旁路時(shí)，還應(yīng)該注意房室旁路在心動(dòng)過(guò)速中起到的作用，進(jìn)而判斷寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速的本質(zhì)與臨床意義。

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[3]李忠杰,屈百鳴. 食管心臟電生理技術(shù)與實(shí)例精選[M]. 天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2013:69.

R541.7

A

2095-4220（2015）02-0118-02

2015-02-01）

（本文編輯：許原）

311200 杭州,浙江省杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院心電生理科

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