178例成人斯蒂爾病的臨床觀察與護(hù)理對(duì)策

朱晨霞, 徐蓉

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科, 江蘇 蘇州, 215006)

關(guān)鍵詞:成人斯蒂爾病; 護(hù)理

成人斯蒂爾病(AOSD)曾名為“變應(yīng)性亞敗血癥”，是一種病因及發(fā)病機(jī)制不明，以長(zhǎng)期間歇性發(fā)熱、反復(fù)發(fā)作性皮疹、關(guān)節(jié)疼痛及淋巴結(jié)腫大為特點(diǎn)的全身性綜合征[1]。該病起病急驟，臨床表現(xiàn)多樣化，但缺乏特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床誤診率較高[2]，借助仔細(xì)的臨床觀察及個(gè)體化護(hù)理對(duì)完善其診治過(guò)程具有重要意義。2007年1月—2013年12月本科共收治成人斯蒂爾病患者178例，現(xiàn)將其臨床觀察特點(diǎn)及護(hù)理要點(diǎn)總結(jié)如下。

1臨床資料

本組178例AOSD患者的臨床診斷參照Yamaguchi標(biāo)準(zhǔn)[3]，男34例，女144例，年齡16～72歲，平均年齡(36.4±14.1)歲，住院3～60 d，平均(22.3±10.6) d, 其中33例(18.5%)患者為多次入院者, 2～5次不等。病程中合并肝功能異常者53例(29.8%), 肺部感染者7例(3.9%), 泌尿系統(tǒng)感染者4例(2.2%), 糖尿病者4例(2.2%), 出現(xiàn)譫妄、神志不清2例，關(guān)節(jié)畸形1例，椎體壓縮性骨折1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例。臨床表現(xiàn)：起病發(fā)熱者178例(100%), 伴隨皮疹者154例(86.5%), 關(guān)節(jié)疼痛者133例(74.7%), 咽痛者42例(23.6%)，肌痛者17例(9.5%); 體檢明確腋窩或縱隔淋巴結(jié)腫大者26例(14.6%), 合并脾大12例(6.7%)。實(shí)驗(yàn)室檢查：132例(74.2%)患者WBC>10 000×109/L, 其中36例(20.2%)WBC>20 000×109/L; 65例患者行骨髓穿刺檢查，涂片提示感染者38例(58.5%)，骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性者1例；血清鐵蛋白升高>1650者135例(75.8%); 所有患者高熱時(shí)血培養(yǎng)皆陰性，血沉不同程度升高。所有患者住院期間主要以激素(甲強(qiáng)龍、潑尼松)或輔以免疫抑制劑(MTX、CTX)治療，根據(jù)病情需要使用抗生素或行護(hù)肝治療，好轉(zhuǎn)出院后繼續(xù)口服激素治療，療程3～6個(gè)月不等。通過(guò)門診或定期電話隨訪，145例(81.5%)患者癥狀得到控制或緩解，33例(18.5%)復(fù)發(fā)再次入院，誘因主要為自動(dòng)停藥、未按醫(yī)囑減藥。本組患者中并發(fā)單純皰疹5例，疥瘡1例，昏迷1例，軟組織感染1例。

2護(hù)理

2.1　心理疏導(dǎo)

成人斯蒂爾病為變態(tài)反應(yīng)性疾病，好發(fā)于16～35歲的青壯年[4], 大多數(shù)平素體健。病程中反復(fù)高熱、皮疹、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，不僅嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)工作，同時(shí)也影響外在形象、社交活動(dòng)，加之對(duì)疾病本身認(rèn)識(shí)不足，患者難免會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮、疑慮等不良情緒。而對(duì)于多次入院的患者，病情的反復(fù)、長(zhǎng)期藥物副作用，也使之極易產(chǎn)生消極、悲觀的情緒。心理疏導(dǎo)應(yīng)著重科普宣教，通過(guò)護(hù)士一對(duì)一的交談、新老病患間的交流來(lái)減少患者的顧慮，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心；同時(shí)可積極動(dòng)員患者家屬及身邊的朋友從身心上多關(guān)心、愛護(hù)患者，共同營(yíng)造良好的情緒環(huán)境，防止極端事件的發(fā)生。

2.2　病情觀察

2.2.1高熱護(hù)理：長(zhǎng)期間歇性高熱為成人斯蒂爾病的主要表現(xiàn)，弛張熱居多，少數(shù)可呈稽留熱或不規(guī)則熱[5]。一般午后體溫升高，次日早晨或上午降至正常，體溫波動(dòng)可達(dá)2 ℃以上。高熱時(shí)可伴畏寒或寒戰(zhàn)，咽痛、四肢關(guān)節(jié)酸痛，乏力、食欲減退等全身中毒癥狀。高熱期間除常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫、觀察生命體征變化外，應(yīng)及時(shí)、正確留取各種體液標(biāo)本，以便完善檢查、協(xié)助診斷。鑒于抗生素治療不佳，高熱患者應(yīng)先予以冰袋、冰帽、冷濕敷等物理降溫，慎用退熱劑，以免退熱藥物導(dǎo)致患者出汗過(guò)多而虛脫。對(duì)于熱退大量出汗者，囑多飲水，避免大量出汗導(dǎo)致水、電解質(zhì)代謝紊亂，同時(shí)及時(shí)更換衣褲、床單，避免風(fēng)寒繼發(fā)呼吸道感染。而對(duì)于老年人還要注意高熱期間神志、精神的觀察，防止?jié)撛谛哪X血管病的誘發(fā)。

2.2.2皮膚護(hù)理：成人斯蒂爾病高熱時(shí)往往伴隨大小不一、形狀不定的淡紅色斑丘疹、麻疹樣、猩紅熱樣或多形紅斑等皮疹，大多數(shù)為一過(guò)性，分布規(guī)律，熱退時(shí)消失，可不留痕跡，對(duì)本病具有診斷意義[6]。出疹時(shí)，應(yīng)協(xié)助患者勤擦洗、勤更換衣服、床單，保證患者皮膚清潔、干爽，建議穿寬松、柔軟的棉質(zhì)內(nèi)衣，以減少皮膚刺激。同時(shí)，勤剪指甲，避免搔抓、搓擦皮膚，避免在皮疹處進(jìn)行穿刺，以防皮膚潰破、繼發(fā)感染。由于本病以年輕女性居多，對(duì)此類患者，尤其要告誡避免涂擦刺激性化妝品，以免加重皮疹、影響疾病觀察。對(duì)瘙癢特別明顯者，可予擦涂爐甘石洗劑、口服抗過(guò)敏藥物以減輕癥狀。

2.2.3疼痛護(hù)理：超過(guò)64%的成人斯蒂爾病患者有關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)痛[7]，部分還伴有咽痛、肌痛[8]。與痛風(fēng)不同，此病關(guān)節(jié)疼痛以大關(guān)節(jié)為主，呈游走性或固定性，膝關(guān)節(jié)最早累及，其他腕、肘、肩、踝、髖關(guān)節(jié)亦常受累，而關(guān)節(jié)疼痛的程度、發(fā)生及消退常與體溫升降有關(guān)。咽痛可為起病的最初表現(xiàn)，亦可伴隨整個(gè)病程，也與發(fā)熱相關(guān)，常表現(xiàn)為咽部充血，少數(shù)扁桃體腫大，熱退后咽痛多消失。關(guān)節(jié)疼痛明顯時(shí)，應(yīng)囑患者臥床休息，協(xié)助患者采取舒適體位，避免疼痛關(guān)節(jié)受壓，并注意關(guān)節(jié)的保暖，限制受累疼痛關(guān)節(jié)的活動(dòng)，以緩解疼痛。部分疼痛不能耐受者，可按醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥止痛。在疼痛緩解后，應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，逐步進(jìn)行肢體鍛煉，以防止關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮，甚或深靜脈血栓的形成。咽痛者，鼓勵(lì)多飲水，為避免咽部真菌感染，應(yīng)每日檢查口腔黏膜情況，并協(xié)助患者做好口腔護(hù)理。

2.3　用藥觀察

本病目前尚缺乏特異性治療方法，治療原則以解除或緩解病情、防治并發(fā)癥及預(yù)防復(fù)發(fā)為主。單用非甾體類抗炎藥對(duì)大多數(shù)病例無(wú)效[9], 且胃腸道反應(yīng)重，患者不易耐受。糖皮質(zhì)激素是目前治療本病較為有效的藥物[10], 可迅速控制癥狀，但應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，注意長(zhǎng)期服藥可能出現(xiàn)的副作用，如消化道出血、低血鉀、糖尿病、肝損害、骨質(zhì)疏松等。 因此, 在護(hù)理上要嚴(yán)格掌握給藥劑量和時(shí)間，按時(shí)發(fā)藥，監(jiān)督服藥到口，并密切觀察療效、不良反應(yīng)。體溫正常2周后，糖皮質(zhì)激素可逐漸減量，對(duì)于反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程，避免糖皮質(zhì)激素快速增減。此外，本病患者常有不同程度的肝酶異常[11]，用藥期間應(yīng)密切觀察意識(shí)、鞏膜、皮膚色澤改變及有無(wú)出血點(diǎn)，定期復(fù)查肝功能，以防藥物副作用進(jìn)一步加重肝臟損害。對(duì)部分活動(dòng)不便的老年患者，同時(shí)更應(yīng)鼓勵(lì)多飲水，協(xié)助翻身、拍背、排痰，以防諸如肺部、泌尿系統(tǒng)繼發(fā)感染。

3討論

成人斯蒂爾病屬變態(tài)反應(yīng)性疾病，起病急，臨床表現(xiàn)多樣化，病程遷延、反復(fù)，但總體預(yù)后良好[12]。臨床護(hù)理診斷及對(duì)策應(yīng)基于其典型的臨床表現(xiàn)，在普遍性的基礎(chǔ)上結(jié)合個(gè)體存在的健康問題而實(shí)施積極有效的護(hù)理。激素治療效果確切，應(yīng)堅(jiān)持遵醫(yī)囑用藥，才能有效預(yù)防復(fù)發(fā)；而用藥不規(guī)則、不堅(jiān)持服藥，則復(fù)發(fā)率明顯增高[13]。因此，在整個(gè)治療期間做好健康教育及用藥指導(dǎo)顯得極為重要。出院時(shí)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)再次向患者宣教本病知識(shí)，告知患者堅(jiān)持服藥的重要性，且必須遵醫(yī)囑服藥3～6個(gè)月[14]，不能自行停藥或隨意減量，以防復(fù)發(fā)。同時(shí)，引導(dǎo)患者正確對(duì)待藥物引起的不良反應(yīng)，但若病情變化應(yīng)及時(shí)就診。

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收稿日期:2014-11-25

中圖分類號(hào):R 473.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)10-109-02

DOI:10.7619/jcmp.201510035