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溫陽(yáng)護(hù)衛(wèi)湯治療ANCA相關(guān)性血管炎1例

★曹芬芬1指導(dǎo)：王麗華2(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)碩士研究生南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肺病科南昌 330006)

關(guān)鍵詞：溫陽(yáng)護(hù)衛(wèi)湯；ANCA相關(guān)性；血管炎

壞死性肉芽腫性血管炎(NGV)又稱韋格納肉芽腫(WG)是一種罕見(jiàn)的病因不明的中小血管的壞死性肉芽腫性炎性疾病。ANCA相關(guān)性血管炎是ANCA為陽(yáng)性的NGV。臨床癥狀復(fù)雜，輕重不一，是一種具有三聯(lián)征的血管炎病，即上、下呼吸道壞死性肉芽腫血管炎、腎小球局灶或彌漫性腎炎和廣泛性壞死性血管炎。此外，還可累及其他多種器官和組織，如耳、喉、眼等。本病分為全身型和局限型兩種類型：全身型呼吸道、肺、腎均有病變，病情重，預(yù)后差；局限型僅限于呼吸道而無(wú)腎損害，病情相對(duì)較輕，預(yù)后良好。臨床主要運(yùn)用糖皮質(zhì)激素合免疫抑制劑治療，副作用多，目前無(wú)其他特效藥。

導(dǎo)師王麗華，從事中醫(yī)教學(xué)、臨床、科研工作多年，在臨床運(yùn)用中謹(jǐn)守病機(jī)，靈活辨證化裁，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，侍診左右，受益頗多，觀察其臨床應(yīng)用溫陽(yáng)護(hù)衛(wèi)湯加減治療WG取得了較好的療效?，F(xiàn)將導(dǎo)師運(yùn)用溫陽(yáng)護(hù)衛(wèi)湯治療WG 1例報(bào)道如下，供同道參考。

1案例

患者王某，女，59歲，2014年4月3日初診?；颊呔売?年前無(wú)明顯誘因開始出現(xiàn)持續(xù)低熱，雙耳痛，伴有進(jìn)行性聽力下降，雙眼結(jié)膜充血、視物模糊、畏光、流淚，咽癢，咳嗽，伴痰中帶血，血尿(+～+++)，蛋白尿(微量～++)，肝腎功能、血脂異常，后經(jīng)肺CT、ANCA抗核抗體譜等檢查診斷為ANCA相關(guān)性血管炎，經(jīng)積極治療后癥狀改善。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，多次住院治療，平均每年住院2～3次，平均住院天數(shù)約25 d，并反復(fù)出現(xiàn)肺部真菌感染，胸悶氣喘，喉間哮鳴有聲，咳嗽咳痰、痰中帶血，間斷性血尿蛋白尿，肝腎功能、血脂異常，并逐漸出現(xiàn)2型糖尿病的并發(fā)癥，長(zhǎng)期大劑量服用甲強(qiáng)龍。現(xiàn)患者動(dòng)則胸悶喘促，氣短不續(xù)，語(yǔ)聲嘶啞，喉間哮鳴有聲，咳嗽咳痰，凌晨3時(shí)咳甚，咳白色泡沫痰，無(wú)痰中帶血，尚易咳出，伴汗出明顯，日?；顒?dòng)明顯受限，平素怕冷(背部尤甚)、易感冒，神疲乏力，口淡無(wú)味，食少納呆，寐差，小便可，大便偏干，舌質(zhì)暗紅、苔白膩，脈細(xì)弦滑。辨證屬氣陽(yáng)虛弱，痰飲伏肺。方用：溫陽(yáng)護(hù)衛(wèi)湯合苓甘五味姜辛湯加減：黃芪20g，防風(fēng)15g，白術(shù)20g，桂枝10g，白芍10g，大棗6枚，葫蘆巴20g，補(bǔ)骨脂20g，茯苓10g，甘草6g，五味子10g，干姜3g，細(xì)辛3g，炙大黃6g。7劑，水煎服，日1劑。并囑避風(fēng)寒，防外感。

二診：服藥期間出現(xiàn)咯血1次，現(xiàn)汗出減少，凌晨咳嗽減輕，咳少量白粘痰，怕冷，神疲易累，活動(dòng)后仍有胸悶氣喘，無(wú)明顯喉間聲吼，納食增加，大便偏干，舌質(zhì)暗紅、苔白膩，脈沉弦滑。原方加胡禿子15g，炙大黃易8g，7劑繼服。

三診：服上方后咳嗽、咯血、汗出等癥狀均減輕，凌晨咳嗽少許，咳白色泡沫痰，量少，汗出明顯減少，背部怕冷不著，氣喘癥狀緩解，活動(dòng)后明顯，精神好轉(zhuǎn)，夜寐好轉(zhuǎn)，大便量多，質(zhì)軟，小便平，舌質(zhì)紅、邊有齒痕，舌苔微黃膩，脈浮弦滑。上方加瓜蔞仁15g，再進(jìn)7劑。

四診：患者精神轉(zhuǎn)佳，日?；顒?dòng)增加，夜間咳嗽基本消失，晨起少量黃痰，無(wú)痰中帶血，劇烈活動(dòng)后少許喘促，無(wú)明顯汗出，大便通暢，舌質(zhì)暗紅，舌苔白膩、前1/3少苔，脈浮弦滑數(shù)。上方加山茱萸15g，7劑繼服。

隨后患者一直堅(jiān)持中醫(yī)門診治療，服用溫陽(yáng)護(hù)衛(wèi)湯加減半年后，發(fā)病頻率降低，發(fā)作程度明顯減輕，發(fā)作時(shí)痰中帶血減少或無(wú)痰血，血尿、蛋白尿出現(xiàn)+-或陰性，胸悶氣喘、喉間吼鳴有聲、咳嗽咳痰、汗出基本緩解；口服甲強(qiáng)龍劑量逐漸由8片減至1.5片的維持劑量。目前各癥狀控制良好，自此次治療以來(lái)尚未住院治療。半年多來(lái)患者生活質(zhì)量相對(duì)提高，日?；顒?dòng)增加，經(jīng)濟(jì)壓力相對(duì)減輕。囑堅(jiān)持服用中藥湯劑，避風(fēng)寒，防外感，暢情志，適起居。

2按語(yǔ)

該患者原發(fā)病為ANCA相關(guān)性血管炎，而溫陽(yáng)護(hù)衛(wèi)湯乃洪廣祥教授治哮名方，王師不拘泥疾病本身，抓住主癥，恪守病機(jī)，本著“異病同治”之原則，靈活辨證，大膽運(yùn)用溫陽(yáng)護(hù)衛(wèi)湯?；颊呔貌◇w虛，胸悶氣喘，咳嗽咳痰，耗傷肺氣，肺為嬌臟，司呼吸，調(diào)肌腠，肺臟受損，肺氣宣降失常，肺氣上逆，壅塞氣道，則為咳為喘；衛(wèi)表不固，腠理失和，則汗出明顯，怕冷易感，每遇天氣變化或聞異味誘發(fā)加重為本病的特點(diǎn)。肺朝百脈，主治節(jié)，調(diào)節(jié)全身氣、血、水，脾肺腎互為母子，腎為“先天之本”，脾為“后天之本”，久病傷脾及腎，肺失通調(diào)，脾失健運(yùn)，腎陽(yáng)虧虛，蒸騰氣化、水液代謝失常，津液失布，聚水化飲生痰，痰飲流注經(jīng)絡(luò)，阻滯氣機(jī)，影響全身氣血運(yùn)行，氣血難生，氣陽(yáng)虛弱，寒從中生，虛寒凝滯，無(wú)以溫養(yǎng)周身，則怕冷，背脊尤甚，神疲易累，苔白、邊有齒痕，脈浮弦滑。“氣為血之帥”，氣陽(yáng)虛弱，固精攝血失司，血不循經(jīng)，溢于脈外，則出現(xiàn)咯血，血尿、蛋白尿。故“虛”“寒”“痰”“飲”為本病的主要病機(jī)。寒痰飲為陰邪，“非溫不化”?！督饏T要略·痰飲咳嗽篇》云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。”《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“氣血者，喜溫而惡寒，寒則泣而不行，溫則消而去之?！惫蔬x用溫陽(yáng)護(hù)衛(wèi)湯合苓甘五味姜辛湯加味，以益氣溫陽(yáng)、健脾補(bǔ)肺、化飲平喘。溫陽(yáng)護(hù)衛(wèi)湯乃玉屏風(fēng)散、桂枝湯合葫蘆巴、補(bǔ)骨脂組成。玉屏風(fēng)散益氣實(shí)衛(wèi)，固表止汗，氣旺表實(shí)則邪不可干。桂枝湯乃調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之名方，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，氣血相宜，則咳喘自消。苓甘五味姜辛湯溫肺散寒以化飲，溫運(yùn)脾陽(yáng)以化濕消痰，杜生痰之源以開宣肺氣。其中五味子味酸性斂，久病咳喘，肺氣耗散，與細(xì)辛相伍，收散相宜；茯苓甘淡實(shí)脾。另加葫蘆巴、補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)腎陽(yáng)。肺與大腸相表里，酌情加用炙大黃清腸通腑，利肺氣，止血。故王師追本溯源，選用溫陽(yáng)護(hù)衛(wèi)湯為基礎(chǔ)方酌情加減治療以肺系為主癥的ANCA相關(guān)性血管炎，切合病機(jī)，效果頗佳。

參考文獻(xiàn)

[1]吳建衛(wèi)，趙麗蕓，曾靈芝，等.溫陽(yáng)護(hù)衛(wèi)湯預(yù)防哮喘發(fā)作的臨床研究〔J〕.中華中醫(yī)藥雜志，2005，20(7):434-436.

收稿日期：(2015-03-05)編輯：秦小瓏

中圖分類號(hào)：R289.5

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