孫源君 張樹龍

心臟summit區(qū)的解剖及室性早搏的心電圖特點(diǎn)

孫源君 張樹龍

心臟summit區(qū)包括位于心外膜部和心內(nèi)膜部的心大靜脈(great cardiac vein, GCV)和前室間靜脈(anterior interventricular vein, AIV)區(qū)、主動(dòng)脈竇-二尖瓣連接處(aortomitral continuity, AMC)、左冠竇(left coronary cusp, LCC)以及右室流出道(right ventricular outflow, RVOT)后部區(qū)。起源于心臟summit區(qū)的室性早搏心電圖有其特殊性，術(shù)前通過體表心電圖定位可能的室性早搏起源，對(duì)手術(shù)策略的選擇具有一定的指導(dǎo)意義。

心臟summit區(qū)；室性早搏；射頻導(dǎo)管消融；心電圖

常見的特發(fā)性室性早搏(簡(jiǎn)稱室早)主要起源于右室流出道心內(nèi)膜，但也有少數(shù)起源于左室最高位，我們稱之為心臟summit區(qū)。該區(qū)域位于左室出口部外側(cè)，距冠狀動(dòng)脈較近，且部分區(qū)域表面覆蓋厚脂肪層。此處室早的消融不僅風(fēng)險(xiǎn)大，而且消融導(dǎo)管難以到達(dá)，故一直被電生理界認(rèn)為是室早消融的難點(diǎn)。

心臟summit區(qū)包括心外膜部和心內(nèi)膜部，其中，心外膜部為左冠狀動(dòng)脈回旋支、前降支和心大靜脈(great cardiac vein, GCV)形成的三角形區(qū)域，因心大靜脈和前室間靜脈(anterior interventricular vein, AIV)都位于此處，該區(qū)域又可稱為GCV/AIV區(qū)；心內(nèi)膜部包括主動(dòng)脈竇-二尖瓣連接處(aortomitral continuity, AMC)、左冠竇(left coronary cusp, LCC)及右室流出道(right ventricular outflow, RVOT)后部(圖1)。各部位雖彼此鄰近且同屬summit區(qū)，但對(duì)于不同位置起源的室早，消融策略(導(dǎo)管的選擇及進(jìn)入途徑等)也不盡相同。若術(shù)前可通過體表心電圖進(jìn)行較為精確的定位，判斷室早可能的起源，則對(duì)手術(shù)策略的選擇具有一定的指導(dǎo)意義。

圖1 心臟summit區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)

1 心外膜summit區(qū)室早

心外膜summit區(qū)位于左室上部，由左前降支和左回旋支包繞，由McAlpine于1974年首次提出。由于該區(qū)域位于左室， 毗鄰GCV尾部和AIV起始部，在左室流出道(left ventricular outflow, LVOT)和RVOT交匯處，因胚胎時(shí)期的發(fā)育或應(yīng)力作用，為心律失常潛在發(fā)生部位[1]。

當(dāng)室早起源于心外膜時(shí)，激動(dòng)初始傳導(dǎo)相對(duì)緩慢，故QRS波起始部亦偏緩，即形成“假δ波”。有學(xué)者提出，當(dāng)QRS上升支出現(xiàn)假δ波(>34 ms)、QRS波群增寬(>198 ms)和V2導(dǎo)聯(lián)類本位屈折時(shí)間增加(>85 ms)時(shí)，可初步判斷室早起源于心外膜[2]。另外，有報(bào)道稱，從QRS起始部到頂峰所需時(shí)間大于整個(gè)QRS時(shí)限(即最大折轉(zhuǎn)指數(shù)，maximum deflection index，MDI)的一半以上(>0.55)也提示室早起源于心外膜[3]。

起源于GCV/AIV區(qū)的室早(簡(jiǎn)稱GCV/AIV室早)常表現(xiàn)為左束支阻滯圖形，胸前移行導(dǎo)聯(lián)較早，V1導(dǎo)聯(lián)呈rS或QS型，V6導(dǎo)聯(lián)呈R型，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈rS型。盡管也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)常表現(xiàn)為r波或無R波可見于GCV/AIV、AMC或LCC室早，但AMC室早的QaVL/QaVR小于GCV/AIV室早，LCC室早的V5或V6導(dǎo)聯(lián)可見S波，GCV/AIV室早的RS間期(QRS波起始至S波谷底間期)及MDI均大于LCC、AMC室早。有研究表明，RS間期>121 ms和MDI>0.55對(duì)預(yù)測(cè)GCV/AIV室早具有較高的價(jià)值，其靈敏度均為67%，特異度分別為69%和82%[4]。

GCV將心外膜summit區(qū)分為上部和下部，上部鄰近冠狀動(dòng)脈且覆蓋心外膜脂肪組織，故也稱為消融不可到達(dá)區(qū)域，而下部則為心外膜導(dǎo)管消融可能到達(dá)區(qū)域(圖2，A、B圖分別引自文獻(xiàn)[5]、[6])。由此，該區(qū)域的室早可分為起源于可到達(dá)區(qū)室早、不可到達(dá)區(qū)室早以及GCV或AIV內(nèi)的室早。Yamada等[7]對(duì)27例起源于左室心外膜summit區(qū)(其中，19例起源于GCV或AIV內(nèi)、4例起源于可到達(dá)區(qū)、4例起源于不可到達(dá)區(qū))的室早心電圖進(jìn)行了分析比較，發(fā)現(xiàn)通過判斷是否伴右束支阻滯圖形、移行導(dǎo)聯(lián)位置、RⅢ/RⅡ、QaVL/QaVR和V6導(dǎo)聯(lián)是否出現(xiàn)S波，可更精確地推測(cè)室早的起源部位：右束支阻滯圖形見于所有起源于可到達(dá)區(qū)的室早和大部分(14/19)起源于GCV或AIV內(nèi)的室早，而起源于不可到達(dá)區(qū)的室早無此表現(xiàn)；室早移行早于V1導(dǎo)聯(lián)者，多見于可到達(dá)區(qū)、GCV或AIV內(nèi)起源的室早，而未見于不可到達(dá)區(qū)起源的室早；起源于可到達(dá)區(qū)室早的RⅢ/RⅡ和QaVL/QaVR均大于GCV或AIV內(nèi)、不可到達(dá)區(qū)起源的室早。右束支阻滯圖形、移行在V1導(dǎo)聯(lián)之前、QaVL/QaVR>1.1和V5或V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波，可有效預(yù)測(cè)室早起源是否可在GCV或AIV內(nèi)以及可到達(dá)區(qū)被消融，其敏感性和特異性均在70%以上，而后三者的特異性更是達(dá)到了100%。

2 AMC室早

AMC是指由左冠竇、無冠竇和二尖瓣前葉圍成的三角纖維區(qū)域，由室間隔和前壁包繞。AMC處的細(xì)胞組織學(xué)及電生理特性與房室結(jié)區(qū)域的細(xì)胞相似，是公認(rèn)的潛在致心律失常區(qū)域[5]。

AMC室早表現(xiàn)為V1導(dǎo)聯(lián)呈qR型，V6導(dǎo)聯(lián)呈R型，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈R或Rs型。由于左纖維三角區(qū)域的初始除極向量向左，因此V1導(dǎo)聯(lián)呈qR型，為其最具特征性的心電圖表現(xiàn)。但根據(jù)三角區(qū)域的具體位置及范圍，室早有時(shí)可能并不出現(xiàn)此特征，而是胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波呈一致正向的右束支阻滯型且V6導(dǎo)聯(lián)無S波[8-9]。Yamada等[10]發(fā)現(xiàn)，50%的AMC室早的V1導(dǎo)聯(lián)呈qR型且V5或V6導(dǎo)聯(lián)有S波；而V5和V6導(dǎo)聯(lián)無S波則傾向于室早起源于LCC或GCV/AIV。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，AMC室早除上述表現(xiàn)外，還具有QRS波時(shí)間較短、下壁導(dǎo)聯(lián)(以Ⅱ?qū)?lián)顯著)出現(xiàn)高R波的特點(diǎn)[11]。如上所述，既往對(duì)AMC室早心電圖的研究結(jié)果并不完全相同，而Chen等[12]通過將AMC分為前部和中部，在一定程度上解釋了這些差異。他們發(fā)現(xiàn)起源于AMC前部的室早，QRS波群呈左束支阻滯圖形，胸前移行導(dǎo)聯(lián)≤V2導(dǎo)聯(lián)；而起源于AMC中部者，QRS波群則呈右束支阻滯圖形[12]。

GCV/AIV區(qū)位于左室心外膜，毗鄰左主干分叉處，由起始于左前降支上部到第一間隔支前部再到左回旋支外側(cè)的弧線(圖2A中黑色虛線)包繞。GCV將心外膜summit區(qū)分為上部(圖2A中白色虛線包繞，為可到達(dá)區(qū))和下部(圖2A中紅色虛線包繞，為不可到達(dá)區(qū))

圖2 心外膜summit區(qū)(GCV/AIV區(qū))CT成像(A)及其解剖圖(B)

Fig.2 The CT imaging(A) and anatomical map(B) of epicardial summit(GCV/AIV)

3 LCC室早

起源于主動(dòng)脈竇內(nèi)的室早以LCC室早最常見，因LCC內(nèi)心肌纖維更為多見，所以更易出現(xiàn)觸發(fā)激動(dòng)[13]。解剖結(jié)構(gòu)上顯示，LCC可能同時(shí)接觸到左室出口部心肌的心內(nèi)膜和心外膜處，此處消融可能會(huì)消除起源于此處心內(nèi)膜和心外膜的室早，故其也是心臟summit區(qū)室早消融的重要部位[5,9]。

LCC室早的心電圖表現(xiàn)為移行導(dǎo)聯(lián)較早(≤V2導(dǎo)聯(lián))，且V1或V2導(dǎo)聯(lián)R波寬大，下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高R波，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)有S波，V5、V6導(dǎo)聯(lián)無S波[14]。但也有研究表明LCC室早呈左束支阻滯圖形，V1導(dǎo)聯(lián)呈rS或RS型，V6導(dǎo)聯(lián)呈R型，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈rS型，或V1導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為帶有切跡的M或W型，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈QS或RS型[15-17]。此外，Ouyang等[18]發(fā)現(xiàn)，如V1或V3導(dǎo)聯(lián)R波時(shí)限≥QRS波時(shí)限的50%且R/S≥30%，也傾向于判斷室早起源于LCC。

4 RVOT后部室早

RVOT是特發(fā)性室早最常見的起源部位，而RVOT后部接近左冠竇，同屬心臟summit區(qū)。RVOT室早心電圖的典型表現(xiàn)為左束支阻滯圖形，伴有額面QRS電軸向下，aVL、aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈QS型。而RVOT間隔部起源室早的QRS更窄，胸前導(dǎo)聯(lián)移行更早(V3導(dǎo)聯(lián)或早于V3導(dǎo)聯(lián))，下壁導(dǎo)聯(lián)R波振幅更大[19]。RVOT后部起源的室早由于其除極向量向左，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)可表現(xiàn)為正向波[20]；需要強(qiáng)調(diào)的是，肢體導(dǎo)聯(lián)電極必須正確放置，以免因其錯(cuò)放于胸壁而非肩膀和四肢而導(dǎo)致Ⅰ導(dǎo)聯(lián)向量方向顛倒[21]。

對(duì)于移行導(dǎo)聯(lián)在V3導(dǎo)聯(lián)的室早，臨床上常難以判斷其究竟起源于LVOT還是RVOT。Betensky等[22]發(fā)現(xiàn)了一種新指標(biāo)，即V2導(dǎo)聯(lián)移行率，用以鑒別室早的真正起源。V2導(dǎo)聯(lián)移行率=[V2導(dǎo)聯(lián)室早時(shí)R/(R+S)÷V2導(dǎo)聯(lián)竇律下R/(R+S)]。以V2導(dǎo)聯(lián)移行率≥0.6預(yù)測(cè)為L(zhǎng)VOT的準(zhǔn)確率為91%；以室早移行導(dǎo)聯(lián)晚于竇律移行導(dǎo)聯(lián)來排除LVOT的準(zhǔn)確率為100%。

5 結(jié)語

心臟summit區(qū)的室早有其特殊性，心電圖是判斷其起源的簡(jiǎn)單而重要的工具。不同部位起源的室早，其心電圖表現(xiàn)相似卻有所不同(圖3)。由于心臟summit區(qū)位置特殊，導(dǎo)管消融操作難度大，因此熟知該區(qū)域的心電圖表現(xiàn)能夠幫助術(shù)前推斷室早相對(duì)更為精確的起源部位，對(duì)導(dǎo)管消融有一定的臨床指導(dǎo)價(jià)值。

圖3 心臟summit室早不同起源部位的心電圖表現(xiàn)

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(本文編輯：顧艷)

Premature ventricular beats originating from the cardiac summit: anatomical and electrocardiographic features relevant to ablation

Sun Yuan-jun, Zhang Shu-long

(Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian Liaoning 116011, China)

Cardiac summit is a crux area including the region of great cardiac vein(GCV) and anterior interventricular vein(AIV), aortomitral continuity(AMC), left coronary cusp (LCC), and posterior right ventricular outflow(RVOT). Since cardiac summit-originated premature ventricular beats(PVBs) is characteristic in electrocardiogram(ECG), surface body ECG helps to make reasonable ablative strategy before operation by positioning the possible origin of PVBs.

cardiac summit; premature ventricular beats; radiofrequency catheter ablation; electrocardiogram

遼寧省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(2013023032)

116011遼寧 大連，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科

孫源君，醫(yī)師，主要從事心臟起搏與心電生理研究。

張樹龍，E-mail：zhangshulongmd@yahoo.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2015.01.002

2015-01-07)

R540.46

A

2095-9354(2015)01-0009-04