譚耀坤

【關(guān)鍵詞】 肺栓塞；慢性阻塞性肺疾?。活A(yù)防；護(hù)理

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種嚴(yán)重危害人民健康的呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)病和多發(fā)??；而COPD患者是肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的高發(fā)人群[1]。COPD急性加重患者合并PE者占33%[2]，因臨床表現(xiàn)與原發(fā)病重疊，發(fā)生后病情嚴(yán)重，臨床往往診斷不及時(shí)，而導(dǎo)致愈后不良。COPD合并PE病人的死亡率是未合并PE病人死亡率的2倍[3]。小范圍的PE可無(wú)明顯癥狀，而巨大的PE可導(dǎo)致猝死或嚴(yán)重休克。因此，對(duì)COPD患者有效的 PE 預(yù)防及護(hù)理至關(guān)重要。現(xiàn)將其形成因素、預(yù)防護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 慢性阻塞性肺疾病患者并發(fā)肺栓塞的危險(xiǎn)因素

所有容易導(dǎo)致血栓形成的病理狀態(tài)，都有可能使COPD患者引發(fā)肺栓塞。因此血栓形成的三大因素：血流停滯、血管壁損傷和血液高凝狀態(tài)也是COPD患者引發(fā)肺栓塞的重要致病原因。

1.1 靜脈血液瘀滯 下肢靜脈的向心回流依賴(lài)正常的靜脈瓣功能、骨骼肌收縮的唧筒作用和胸腔內(nèi)負(fù)壓吸引作用。正常的靜脈血流對(duì)活化的凝血因子起稀釋作用和清除作用，當(dāng)下肢血流緩慢或者瘀滯時(shí)，局部凝血酶聚集，纖維蛋白活性下降，容易導(dǎo)致局部血栓形成[4]。COPD患者多數(shù)為老年人，大部分活動(dòng)受限，長(zhǎng)期處于臥床狀態(tài)；有時(shí)還伴有心功能下降，造成了血流緩慢或瘀滯，使局部凝血酶聚集，纖維蛋白活性下降，易導(dǎo)致局部血栓形成。

1.2 血液高凝狀態(tài) 血液高凝狀態(tài)又稱(chēng)血栓前狀態(tài)，是動(dòng)靜脈血栓形成的主要病理基礎(chǔ)和潛在危險(xiǎn)因素，因此又被稱(chēng)為是血栓形成或血栓栓塞性疾病的一種亞臨床狀態(tài)[5]，其實(shí)質(zhì)是由多種原因引起的止血、凝血、抗凝和纖溶功能平衡失調(diào)，從而使血液處于極易凝結(jié)的一種病理狀態(tài)。COPD 急性發(fā)作多由感染引起，導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥和二氧化碳潴留，血液呈高凝狀態(tài)[6]。多數(shù)患者有長(zhǎng)期吸煙史，煙草中物質(zhì)可抑制內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放前列環(huán)素（PGI2），前列環(huán)素不僅可抑制血小板聚集，還可以抑制合成血栓素A2（TXA2）[5]，使黏附在血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的血小板數(shù)量明顯增多，血液黏滯度增加。

1.3 靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷 COPD肺血管因低氧、炎癥、損傷等因素，結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生了一系列的變化，表現(xiàn)為肺動(dòng)脈內(nèi)膜的損傷[1]。在COPD急性發(fā)作死亡患者尸解材料中發(fā)現(xiàn)，89.9%的病例在小的肺動(dòng)脈和肺小動(dòng)脈內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)原位血栓形成[6]；加上患者反復(fù)住院治療，靜脈穿刺、使用激素和抗生素等對(duì)血管有刺激的藥物，而成為發(fā)生PE的高危人群。

因此，長(zhǎng)期臥床患者、腿長(zhǎng)期取下垂姿勢(shì)的人群、肥胖、妊娠、感染性心內(nèi)膜炎等都是慢性阻塞性肺疾病患者誘發(fā)PE的危險(xiǎn)因素

2 PE的預(yù)防及護(hù)理

2.1 健康宣教 病人對(duì)肺栓塞的知曉率和重視程度極低[7]，健康宣教的內(nèi)容主要有：向COPD患者充分講解PE形成的危險(xiǎn)因素、主要原因、癥狀和體征及其造成的危害，加強(qiáng)患者的認(rèn)知，一旦感覺(jué)到頭暈、憋氣、胸悶、胸痛、呼吸困難等應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員或及時(shí)就診，以便及早診治[8]，鼓勵(lì)患者養(yǎng)成良好的生活方式，勸其戒煙等。目前對(duì)健康宣教的方式研究，以分級(jí)干預(yù)為研究熱點(diǎn)。李秀芹等[7]應(yīng)用肺栓塞危險(xiǎn)指數(shù)評(píng)分表對(duì)病人進(jìn)行測(cè)評(píng)，根據(jù)測(cè)評(píng)結(jié)果分析危險(xiǎn)等級(jí)實(shí)施三級(jí)預(yù)防干預(yù)措施，與常規(guī)健康教育對(duì)比，能顯著提高患者肺栓塞知曉率、重視程度、出院后健康生活方式的建立等，認(rèn)為應(yīng)用肺栓塞危險(xiǎn)指數(shù)評(píng)分表聯(lián)合健康教育干預(yù)措施在肺栓塞的預(yù)防中起到積極的作用?？傊?，無(wú)論是對(duì)急性期還是穩(wěn)定期COPD患者[9]，健康宣教對(duì)肺栓塞的預(yù)防作用已經(jīng)得到公認(rèn)，探索更量化、細(xì)化的健康教育方法，是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。

2.2 識(shí)別高危人群 早期進(jìn)行去除靜脈血栓形成條件等預(yù)防干預(yù)措施，可降低患者出現(xiàn)肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[9]。當(dāng)COPD患者存在以下危險(xiǎn)因素：急性加重期、高齡（≥75歲）、肥胖、下肢靜脈曲張、既往有靜脈血栓史、惡性腫瘤史、近期手術(shù)史、長(zhǎng)期臥床≥7 d 時(shí)更易并發(fā)PE[10～11]。最先接觸患者的護(hù)理人員，發(fā)現(xiàn)以上因素存在時(shí)，預(yù)先采取合理的護(hù)理措施如：臥床時(shí)抬高下肢，盡早下床活動(dòng)，多做呼吸和咳嗽動(dòng)作等可以減少PE的發(fā)生。

2.3 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 根據(jù)病情指導(dǎo)和協(xié)助患者每天進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）居PE患者高危因素的首位[12]。臥床患者除了定時(shí)翻身外，還要伸屈下肢，作跖屈和背屈運(yùn)動(dòng)；按摩下肢比目魚(yú)肌和腓腸肌[13]。因?yàn)楹芏嗟耐炔考∪猓貏e是比目魚(yú)肌和腓腸肌存在許多靜脈竇，其靜脈內(nèi)的血液幾乎只能依靠肌肉泵的作用才能向心回流。而DVT后1～2周內(nèi)，則應(yīng)特別注意，因?yàn)檫@個(gè)時(shí)期最不穩(wěn)定，最容易導(dǎo)致栓子脫落，應(yīng)禁止運(yùn)動(dòng)和按摩下肢；嚴(yán)格臥床1～2周，防止一切使靜脈壓增高的因素發(fā)生，避免栓子脫落發(fā)生PE[14]。目前國(guó)際上用于預(yù)防DVT的機(jī)械性措施主要有：國(guó)際梯度彈力襪（GCS）、間歇充氣壓力裝置、下腔靜脈濾網(wǎng)、足部血管脈沖刺激技術(shù)。上述方法可單獨(dú)應(yīng)用于預(yù)防DVT，也可與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用，但普遍認(rèn)為聯(lián)合應(yīng)用的效果優(yōu)于藥物的單獨(dú)治療。

2.4 飲食指導(dǎo) 護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)COPD患者改變?cè)胁涣嫉娘嬍成盍?xí)慣，改為進(jìn)食低鹽、低脂、高纖維、易消化等清淡食物，以保持大便通暢。乙狀結(jié)腸宿便已被證明與血栓形成有關(guān)[15]，必要時(shí)給予通便藥物，防止因患者發(fā)生便秘而導(dǎo)致腹壓增加，進(jìn)而影響下肢靜脈的正?；亓鳌９膭?lì)患者多飲水，每天飲水量保持在 2000 ～2500 ml 以上，以降低血液黏稠度，增加血流速度。但合并肺心病者，每日飲水不要超過(guò)1500 ml[16]，以免加重心衰。

2.5 用藥護(hù)理 應(yīng)用肝素及阿司匹林等溶栓藥物治療時(shí)，要注意盡可能減少侵入性的注射類(lèi)操作。合并DVT者，應(yīng)選擇患肢注射溶栓藥物，因?yàn)樗幬镏苯舆M(jìn)入病變部位后局部濃度最高、作用最快[17]。當(dāng)通過(guò)腹部皮下注射低分子肝素時(shí)，應(yīng)于腹部肚臍左、右交替注射，遵循第一針左側(cè)腹部注射、第二針右側(cè)腹部注射的原則，可有效避免部分患者記錯(cuò)注射次數(shù)等情況的發(fā)生[18]。注射后按壓注射部位3～5 min，以預(yù)防出血，用藥期間指導(dǎo)患者不挖鼻、剔牙，進(jìn)食細(xì)軟飲食，忌辛辣、堅(jiān)硬、多渣食物，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、尿常規(guī)、大便常規(guī)加隱血試驗(yàn)。并觀察皮膚黏膜、消化道和顱內(nèi)有無(wú)出血的征兆。endprint

2.6 密切觀察病情變化，做好相關(guān)監(jiān)測(cè) COPD患者一入院，立即常規(guī)檢查雙下肢，觀察患者皮膚的顏色、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，有無(wú)腫脹、壓痛、麻木、淺靜脈怒張等現(xiàn)象，測(cè)量雙小腿圍、大腿圍并記錄，班班交接[18]。從細(xì)微的變化中判斷病情的進(jìn)展，COPD急性加重多由感染誘發(fā)，當(dāng)患者以呼吸困難為主，咳痰較少，也無(wú)膿痰、發(fā)熱等表現(xiàn)；不明原因暈厥；主訴下肢脹痛，雙下肢不等≥1 cm時(shí)；心電圖示SIQⅢTⅢ或者PaCO2下降≥5 mmHg，氧療、抗炎平喘處理不能緩解時(shí)，應(yīng)考慮發(fā)生血栓栓塞的可能性[8、10、20、21]。報(bào)告醫(yī)生給予進(jìn)一步診治，以防貽誤治療良機(jī)。COPD急性加重發(fā)作和PE均可以導(dǎo)致呼吸衰竭，但兩者的機(jī)制不同，前者主要是通氣和換氣功能障礙，表現(xiàn)為低血氧癥和高碳酸血癥，氧療可以糾正大部分的低血氧癥。后者主要是通氣/血流比例失調(diào)，表現(xiàn)為低血氧癥、低碳酸血癥和肺泡-動(dòng)脈氧分壓差增大，COPD急性加重合并PE常伴較明顯的低血氧癥，氧療難以糾正。

2.7 COPD穩(wěn)定期的護(hù)理 COPD 特別是 COPD急性加重期存在諸多深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，做好穩(wěn)定期的護(hù)理干預(yù)，能降低肺部感染以及繼發(fā)呼吸功能衰竭的發(fā)病率。從而降低PE的發(fā)生率。（1）肺康復(fù)：肺康復(fù)是COPD 穩(wěn)定期的非藥物治療的重要組成部分，可以提高患者運(yùn)動(dòng)耐力，減少氣促，減少住院次數(shù)和天數(shù)，提高生活質(zhì)量[22]。目前肺康復(fù)措施主要包括：健康教育、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練、心理和行為干預(yù)、氧療及無(wú)創(chuàng)通氣、傳統(tǒng)方法鍛煉等[23]。（2）合理的供給營(yíng)養(yǎng)：營(yíng)養(yǎng)不良與疾病的嚴(yán)重程度、發(fā)作次數(shù)、預(yù)后有關(guān)[24]。也有研究顯示，肥胖的 COPD 患者出現(xiàn)深靜脈血栓的概率是非肥胖患者的2 倍[25]。要控制COPD患者的病情，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是不可忽視的因素。應(yīng)根據(jù)個(gè)體狀況實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，對(duì)低體重者，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素，增加進(jìn)餐次數(shù)。而肥胖者減少脂類(lèi)、糖類(lèi)食品的攝入以控制體重與保證能量消耗的正平衡，從而提高其生活質(zhì)量，降低PE發(fā)生的可能性。

2.8 保護(hù)靜脈 給COPD患者進(jìn)行注射、輸液等治療時(shí)，應(yīng)特別注意提高穿刺的一次成功率，對(duì)血管有刺激的藥物，公認(rèn)的觀點(diǎn)是通過(guò)中心靜脈輸入，并且輸注前后用生理鹽水沖管，以便盡量減少藥物對(duì)血管內(nèi)膜的損傷。因?yàn)橄轮o脈血栓形成發(fā)生率是上肢的3倍[26]，對(duì)有高危因素的COPD 患者應(yīng)避免選擇下肢靜脈穿刺，以減少下肢靜脈的損傷。

2.9 使用物理預(yù)防方法，促進(jìn)靜脈回流 為了降低COPD急性加重期住院患者并發(fā)PE的可能性，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)深靜脈血栓高危人群的監(jiān)測(cè)，及時(shí)預(yù)防下肢靜脈血栓形成，如使用間歇充氣加壓裝置、抗栓彈力襪、足底靜脈泵等[11]。間歇?dú)怏w壓迫裝置能自下而上地加快下肢靜脈回流速度，但有心力衰竭者禁用。抬高下肢加速靜脈回流，加強(qiáng)腿部活動(dòng)并經(jīng)常更換體位等措施，是最常用的物理預(yù)防方法。

3 小結(jié)與展望

盡管COPD 患者是PE的高危人群，但臨床護(hù)理仍對(duì)其預(yù)防重視不足，宣傳力度還比較弱。COPD合并PE的預(yù)防措施的研究制定還需要進(jìn)行大量工作。護(hù)理人員在PE預(yù)防工作中擔(dān)負(fù)著重要任務(wù)，應(yīng)掌握COPD 患者PE的發(fā)病機(jī)理及高危因素，COPD患者一旦出現(xiàn)頭暈、憋氣、胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀，應(yīng)考慮PE的可能，協(xié)助醫(yī)師及時(shí)診斷及搶救。健康教育在COPD合并PE的預(yù)防工作中占據(jù)重要地位，通過(guò)對(duì)患者實(shí)施健康教育，使其認(rèn)識(shí)到預(yù)防PE的重要性，并掌握院外預(yù)防方法，能有效幫助COPD患者預(yù)防和治療PE，從而降低PE的發(fā)病率。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 徐薛芬.慢性阻塞性肺疾病合并肺栓塞的危險(xiǎn)因素及臨床特征分析[D].合肥：安徽醫(yī)科大學(xué)，2013.

[2] 王同生，毛毅敏，孫瑜霞，等.非顯性因素所致慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺栓塞的臨床特征與相關(guān)因素分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35（4）：259-263.

[3] 柳彥濤.肺栓塞與慢性阻塞性肺疾病[D].蘭州：蘭州大學(xué)，2010.

[4] 齊浩山，張福先，劉 勇，等.兔下肢深靜脈血栓形成后不同時(shí)期活動(dòng)影響肺栓塞形成的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華外科雜志，2014，52（7）：529-532.

[5] 劉小艷，許新華.惡性腫瘤與血液高凝狀態(tài)的研究進(jìn)展[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（8）：1295-1297.

[6] 張 穎，李永霞，曹 宇，等.普通肝素和低分子肝素在AECOPD合并肺栓塞中的臨床觀察[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33（6）：82-84，102.

[7] 李秀芹，劉 峰.應(yīng)用肺栓塞危險(xiǎn)指數(shù)評(píng)分表聯(lián)合健康教育干預(yù)措施在預(yù)防肺栓塞中的價(jià)值研究[J].中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2010，2（14）：283-284.

[8] 王 匯.慢性阻塞性肺疾病合并肺栓塞患者的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2012，29（24）：57-58.

[9] 何良愛(ài)，欒曉嶸.健康教育應(yīng)用于穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2014，30（24）：51-54.

[10] 徐薛芬，徐愛(ài)暉.COPD合并肺栓塞的危險(xiǎn)因素及臨床特征分析[J].臨床肺科雜志，2013，18（6）：987-989.

[11] 《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國(guó)專(zhuān)家建議》寫(xiě)作組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)等.內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國(guó)專(zhuān)家建議[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2009，28（1）：1-7.

[12] 張愛(ài)紅，鄭全輝，劉海霞，等.下肢深靜脈血栓形成與肺動(dòng)脈血栓栓塞癥影像診斷及臨床評(píng)價(jià)[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32（16）：3430-3432.

[13] 王 艷.急性肺栓塞患者的臨床觀察與急救護(hù)理體會(huì)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（23）：2195-2197.endprint

[14] 祝春霞，周長(zhǎng)鈺.心血管病患者骨折后下肢深靜脈血栓形成的相關(guān)分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2014，16（6）：602-604.

[15] 車(chē)曉杰，李春梅，路英慧等.肺源性心臟病急性加重期患者下肢深靜脈血栓的預(yù)防護(hù)理觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（9）：2008.

[16] 張?jiān)t.慢性阻塞性肺疾病病人合并肺栓塞的預(yù)防及護(hù)理[J].全科護(hù)理，2011，9（10）：888-889.

[17] 孟立波.肺血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理研究，2012，26（16）：1483-1485.

[18] 丁莉萍，張丹羽.90例肺血栓栓塞患者的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2013，48（12）：1128-1129.

[19] 劉 云.COPD急性發(fā)作合并呼吸衰竭患者的護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10（2）：62-64.

[20] 董錦華，焦文妤.慢性阻塞性肺病合并肺血栓栓塞癥50例臨床分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013，42（7）：835-836.

[21] 關(guān) 偉.慢性阻塞性肺疾病合并肺血栓栓塞癥的研究進(jìn)展[J].心肺血管病雜志，2012，31（3）：342-344.

[22] 孫芳艷，錢(qián)培芬.慢性阻塞性肺疾病綜合肺康復(fù)方案的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2010，45（8）：755-757.

[23] 馬春花，翁鳳釵，王振偉，等.慢性阻塞性肺疾病肺康復(fù)的研究進(jìn)展[J].臨床肺科雜志，2011，16（12）：1926-1928.

[24] 陳國(guó)萍，屈明靜，王郁霞，等.高原地區(qū)老年慢性阻塞性肺疾病患者焦慮和抑郁水平與營(yíng)養(yǎng)狀況關(guān)系[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32（18）：3984-3985.

[25] Bertoletti L，Quenet S，Mismetti P，et al，Clinical presentation and outcome of venous thromboembolism in COPD[J]. Eur Respir J，2012，39（4）：862-868.

[26] 曾芬蓮，張?jiān)伱?，?政，等.循證護(hù)理在骨科術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓形成中應(yīng)用效果的Meta分析[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2014，30（6）：12-15.

（收稿日期：2015-02-28 修回日期：2015-03-30）

（編輯：梁明佩）endprint