喬安花，沈謝冬，劉曉涵，盧根娣

Analysis of clinical characteristics and risk factors of venous thromboembolism

Qiao Anhua,Shen Xiedong,Liu Xiaohan,et al

(Second Affiliated Hospital of Second Military Medical University of PLA,Shanghai 200003 China)

靜脈血栓栓塞癥的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析

喬安花，沈謝冬，劉曉涵，盧根娣

Analysis of clinical characteristics and risk factors of venous thromboembolism

Qiao Anhua,Shen Xiedong,Liu Xiaohan,et al

(Second Affiliated Hospital of Second Military Medical University of PLA,Shanghai 200003 China)

摘要:回顧性分析2010年1月—2014年6月60例靜脈血栓栓塞癥(VTE)病人的臨床資料，發(fā)現(xiàn)影響VTE發(fā)生的高危因素依次為：年齡在40歲以上、臥床時(shí)間>72 h、外科大手術(shù)(>45 min)、惡性腫瘤和吸煙；對(duì)外科住院病人而言，Autar量表篩查VTE高危病人正確率高于Caprini量表。

關(guān)鍵詞：深靜脈血栓；肺栓塞；危險(xiǎn)因素；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

中圖分類號(hào)：R473.54

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.29.032

文章編號(hào)：號(hào)：1009-6493(2015)10B-3672-02

基金項(xiàng)目長(zhǎng)征醫(yī)院第七屆護(hù)理科研基金資助課題，編號(hào)：20141104。

作者簡(jiǎn)介喬安花，主管護(hù)師，碩士研究生，單位：200003，中國(guó)人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院(上海長(zhǎng)征醫(yī)院)；沈謝冬、劉曉涵、盧根娣(通訊作者)單位：200003，中國(guó)人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院(上海長(zhǎng)征醫(yī)院)。

收稿日期：(2014-12-30；修回日期：2015-07-15)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)是全身靜脈系統(tǒng)的血栓性疾病，它包括下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)和肺動(dòng)脈栓塞 (pulmonary embolism，PE)，DVT和PE被認(rèn)為是同種疾病在不同階段的表現(xiàn)[1]。VTE發(fā)病隱匿，臨床癥狀不明顯，容易被醫(yī)務(wù)人員忽視，我國(guó)VTE的發(fā)病率為18.1%～64.0%，院內(nèi)致死性肺栓塞的發(fā)生已構(gòu)成醫(yī)療糾紛的潛在風(fēng)險(xiǎn)，成為臨床醫(yī)護(hù)人員面臨的嚴(yán)峻問(wèn)題。了解VTE的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素，并對(duì)住院病人實(shí)施正確的防護(hù)措施，可以降低VTE的發(fā)生率、致殘率和致死率。本研究通過(guò)回顧性分析某三級(jí)甲等醫(yī)院2010年1月—2014年6月60例住院期間發(fā)生癥狀性VTE病人的臨床特點(diǎn)，旨在提升護(hù)理人員對(duì)該病的全面認(rèn)識(shí)，及早識(shí)別靜脈血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素，實(shí)施個(gè)體化防治策略，從而減輕病人的痛苦，降低醫(yī)療費(fèi)用，滿足病人及家屬多樣化的護(hù)理服務(wù)需求。

1資料與方法

1.1資料收集方法采用電子病案管理系統(tǒng)收集資料，檢索2010年1月—2014年6月入院/出院診斷為“下肢靜脈血栓形成”或“下肢深靜脈血栓形成”或“下肢深靜脈栓塞”或“肺栓塞”的病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院首次診斷為DVT或PE者、深靜脈血栓后遺癥者、下肢靜脈曲張者、下肢以外其他部位血栓發(fā)生者。逐一調(diào)出原始病案核查。原始病案核查與資料收集由兩人完成，一人負(fù)責(zé)錄入，另一人負(fù)責(zé)核對(duì)，最終確定合格病例60例。下肢DVT應(yīng)用彩色多普勒超聲確診，PE應(yīng)用多排螺旋CT下肺動(dòng)脈造影確診。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2001年肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)[2]、2008年深靜脈血栓形成的診斷和治療指南[3]。應(yīng)用Autar量表[4]和Caprini量表[5]對(duì)VTE病人進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估，評(píng)估時(shí)間為入科12 h內(nèi)及術(shù)后6 h內(nèi)，比較兩種量表的陽(yáng)性篩查率。Aurar量表包括年齡、體質(zhì)指數(shù)、活動(dòng)受限度、特殊危險(xiǎn)因素、外傷、手術(shù)、高危疾病共7項(xiàng)評(píng)估項(xiàng)目，其中“外傷”僅為手術(shù)前評(píng)估項(xiàng)目，“手術(shù)”為手術(shù)后評(píng)估項(xiàng)目。評(píng)估時(shí)取病人每個(gè)項(xiàng)目所評(píng)最高分?jǐn)?shù)計(jì)分，總分≤10分為低度危險(xiǎn)；總分11分～14分為中度危險(xiǎn)；總分≥15分為高度危險(xiǎn)。Caprini量表采用修訂版Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，包含了住院病人發(fā)生VTE的約40個(gè)不同的危險(xiǎn)因素，每個(gè)危險(xiǎn)因素根據(jù)危險(xiǎn)程度的不同賦予1分～5分不同的分?jǐn)?shù)，最后根據(jù)得到的累積分?jǐn)?shù)將病人的VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分為低危(0分～1分)、中危(2分)、高危(3分～4分)、極高危(≥5分)。本研究中將高危和極高危數(shù)據(jù)合并處理。

2結(jié)果

2.1一般資料60例病人中，男32例，女28例；58例為下肢DVT，經(jīng)積極對(duì)癥支持治療后出院，2例診斷為深靜脈血栓并發(fā)肺栓塞，經(jīng)積極搶救無(wú)效死亡。60例病人住院時(shí)間4 d～120 d(27.38 d±19.37 d)；發(fā)生部位:1例DVT發(fā)生在雙下肢，59例DVT發(fā)生在單側(cè)下肢，其中左側(cè)37例，右側(cè)22例；年齡24歲～95歲(59.17歲±13.12歲)，其中≤40歲3例(5.0%)，41歲～60歲31例(51.7%)，>60歲26例(43.3%)；15例病人有吸煙史，吸煙年限3年～50年，男14例，女1例；單一疾病診斷者32例，合并2種以上疾病28例，其中合并高血壓13例，肺部疾病9例，糖尿病4例，冠心病2例；27例住院手術(shù)病人VTE發(fā)生的時(shí)間在術(shù)后2 d～60 d(11.0 d±11.9 d)，非手術(shù)病人VTE的發(fā)生時(shí)間在入院后3 d～62 d(15.3 d±9.2 d)。

2.2VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)(見(jiàn)表1)

表1　60例VTE病人的高危因素情況　 例(%)

2.3科室分布60例病人中來(lái)自內(nèi)科31例，外科29例，住院期間發(fā)生1例VTE的科室有感染科、泌尿外科、耳鼻喉科、整形外科、風(fēng)濕科、腫瘤科、消化內(nèi)科；住院期間發(fā)生2例以上VTE的科室有泌尿外科、胸心外科、神經(jīng)內(nèi)科、肝移植科、心內(nèi)科、婦科，住院期間發(fā)生3例以上VTE的科室見(jiàn)表2。

表2　住院期間發(fā)生3例以上VTE

2.4外科VTE病人應(yīng)用兩種血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估量表測(cè)評(píng)結(jié)果比較應(yīng)用Autar量表和Caprini兩種量表對(duì)外科29例發(fā)生VTE病人進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估，結(jié)果見(jiàn)表3。

表3　29例外科VTE病人應(yīng)用兩種量表對(duì)危險(xiǎn)因素測(cè)評(píng)結(jié)果比較　例

3討論

3.1住院病人預(yù)防VTE的必要性VTE以其高發(fā)生率、高致死率和高病死率引起臨床醫(yī)護(hù)人員的廣泛關(guān)注。VTE作為一種全身性疾病，受到遺傳、環(huán)境、行為等諸多因素的影響，其發(fā)生、發(fā)展涉及臨床諸多學(xué)科，貫穿于各科室的醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中。治療非致命性的癥狀性VTE和相關(guān)疾病需花費(fèi)較大的成本。而致死性肺栓塞的發(fā)生為醫(yī)護(hù)人員帶來(lái)很大的困擾，加劇了醫(yī)患矛盾。個(gè)別護(hù)理人員靜脈血栓栓塞癥理論知識(shí)陳舊，與當(dāng)前快速發(fā)展的新理念、新技術(shù)、新方法不相適應(yīng)，造成理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相脫節(jié)的現(xiàn)象。由于新理念、新技術(shù)、新方法的相對(duì)缺乏，使得此類病人的護(hù)理成為臨床護(hù)理工作的難點(diǎn)和盲點(diǎn)。因此，針對(duì)VTE形成的因素及早對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理干預(yù)極為重要，采取有效的預(yù)防措施可減少VTE的發(fā)生，降低肺栓塞的發(fā)病率，提高病人的生活質(zhì)量。

3.2住院病人VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析60例VTE病人中，發(fā)病年齡為(59.17±13.12)歲，40歲以上病人發(fā)病率占95%，且隨著年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致。27例手術(shù)病人VTE發(fā)生時(shí)間在術(shù)后2 d～60 d(11.0 d±11.9 d)，非手術(shù)病人VTE發(fā)生在入院后3 d～62 d(15.3 d±9.2 d)，說(shuō)明隨著臥床時(shí)間的增長(zhǎng)，VTE發(fā)生率也在不斷上升。在本次文獻(xiàn)回顧中，外科大手術(shù)(>45 min)也是影響VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，手術(shù)操作是發(fā)生 VTE的重要危險(xiǎn)因素，手術(shù)對(duì)組織、血管壁的損傷可以激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致凝血酶原釋放，血小板數(shù)量增加，并增加血小板黏附性；麻醉等造成血流緩慢，輸血等引起血黏度增高，均可誘發(fā)血栓的發(fā)生[6]。本研究顯示有21例病人患有惡性腫瘤，腫瘤類型包括肺癌、多發(fā)性骨髓瘤、胃癌、直腸癌、膀胱癌等。

3.3外科圍術(shù)期病人VTE評(píng)估對(duì)29例外科VTE病人采用兩種量表進(jìn)行血栓危險(xiǎn)因素回顧性評(píng)分，結(jié)果顯示入科12 h以內(nèi)和術(shù)后6 h以內(nèi)Autar量表篩查VTE高危病人數(shù)均高于Caprini量表，經(jīng)χ2檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Autar量表涵蓋了常見(jiàn)的高齡、肥胖、制動(dòng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、心臟疾病、惡性腫瘤等發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素，骨盆及下肢創(chuàng)傷、骨盆及腰部以下部位手術(shù)、臥床等為高分值項(xiàng)目，體現(xiàn)外科大手術(shù)發(fā)生VTE的高風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)外科手術(shù)病人具有較強(qiáng)針對(duì)性。

綜上所述，及早識(shí)別住院病人發(fā)生VTE的臨床特征和危險(xiǎn)因素，采取有效的預(yù)防措施，能降低VTE的發(fā)生率和死亡率，提高病人生活質(zhì)量。

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(本文編輯張建華)