徐一夫

（北京軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100000）

急性右心室心肌梗死（acute right ventricular myocardial infarction，ARVMI）是臨床上少見的心血管急癥，大多由右冠狀動脈或左冠狀動脈回旋支急性血栓形成導(dǎo)致血管閉塞引起，老年患者的臨床表現(xiàn)尤其不典型。ARVMI極少單獨存在，常合并下壁、后壁心肌梗死、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、胃腸道癥狀、暈厥甚至心源性休克等并發(fā)癥。對于ARVMI的處理，應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期重視、早期診療[1,2]?，F(xiàn)將北京軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科2014年1月至2015年7月收治的20例老年ARVMI患者的病例資料進(jìn)行分析探討，以期提高ARVMI的臨床治愈率，降低誤診、漏診率。

1 臨床資料

本組共20例患者，其中男12例，女8例，年齡66～82（72.6±8.2）歲，病程（10.1±3.0）d，發(fā)病至入院救治時間為（0.5～48.0）h。

本組20例老年ARVMI患者臨床表現(xiàn)不典型，其中＞8例以腹部疼痛伴惡心、嘔吐、多汗為首發(fā)主要臨床表現(xiàn)就診，7例以胸悶、憋氣、咳嗽為首發(fā)主要臨床表現(xiàn)，5例以急性牙痛、咽痛為首發(fā)主要臨床表現(xiàn)。其中5例并發(fā)心源性休克，11例并發(fā)血壓下降。20例患者中19例以臨床表現(xiàn)、心肌酶譜及心電圖的動態(tài)變化作為確診依據(jù)；1例心電圖表現(xiàn)未達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)，行冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）后顯示右冠脈右室支近端閉塞，作為ARVMI的確診依據(jù)。既往有吸煙史6例，高血壓病9例，高脂血癥10例，糖尿病6例，心臟病家族史11例。

患者入院后均進(jìn)行了心肌酶學(xué)檢查，20例患者首次檢查肌鈣蛋白I（＞0.1ng/ml為陽性）和肌紅蛋白（myoglobin，Mb；＞70mg/ml為陽性）均＞正常值2倍；肌酸激酶（creatine kinase，CK）353～696IU/L；肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）85～320IU/L。之后數(shù)次復(fù)查心肌酶學(xué)各值均逐漸下降。

本組20例患者中，常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖表現(xiàn)為下壁心肌梗死12例（60.0%）；后壁心肌梗死7例（35.0%）；前壁心肌梗死1例（5.0%）。心電圖示：V3R～V5R ST段抬高＞0.11mV且STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1表現(xiàn)者共19例（95.0%）；V4R中ST段明顯抬高，同時伴有Q波或QS波者7例。3例并發(fā)竇性心動過緩，1例并發(fā)Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，4例并發(fā)Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，5例合并心力衰竭。

20例患者安排入住冠心病重癥護(hù)理病房（coronary intensive care unit，CCU），行吸氧、絕對臥床休息、止痛、呼吸心電監(jiān)護(hù)，給予低分子肝素（low molecular heparin）、阿司匹林（aspirin）、氯吡格雷（clopidogrel）治療。明確患者無禁忌證后給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI）及β受體阻滯劑，同時補(bǔ)充低分子右旋糖酐（low molecular dextran）、林格氏液等擴(kuò)容以維持右心室前負(fù)荷[3]。本組有15例無溶栓禁忌證，給予尿激酶（uricase）靜脈溶栓治療，劑量為100萬～150萬單位[4]。1例行經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）。5例患者補(bǔ)液后血壓不升，加用多巴酚丁胺（dobutamine）升壓，同時對5例心力衰竭患者靜脈滴注多巴胺（dopamine）。4例患者并發(fā)Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，給予阿托品（atropine）治療，1例患者對阿托品反應(yīng)較差，給予臨時起搏治療。對6例合并糖尿病患者給予降糖治療。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，調(diào)整輸液速度。

20例患者經(jīng)搶救后好轉(zhuǎn)，血流動力學(xué)穩(wěn)定，無死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。出院前復(fù)查心臟彩超提示20例患者均有不同程度的右心室壁收縮活動減弱。

2 討 論

大多數(shù)老年ARVMI患者的臨床表現(xiàn)不典型，起病急且隱匿，不易被發(fā)現(xiàn)，患者常合并糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病。常見臨床表現(xiàn)包括：（1）胸悶、氣短、咳嗽；（2）腹痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀；（3）牙痛、咽痛；（4）低血壓甚至休克；（5）少數(shù)老年患者有頭暈、頭痛、偏癱、精神行為異常等腦血管病癥狀[5]。若同時存在頸靜脈充盈、怒張，肝大，雙下肢浮腫等右心功能不全體征，應(yīng)警惕ARVMI。ARVMI極少單獨存在，一般合并下壁、后壁心肌梗死，對于少數(shù)左冠狀動脈對心肌供血占優(yōu)勢的患者可發(fā)生前壁心肌梗死。本組20例患者中，有1例患者心電圖示V1～3 ST段抬高，且出現(xiàn)壞死性Q波，呈前壁心肌梗死表現(xiàn)。相關(guān)文獻(xiàn)報道，ARVMI的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)為：右胸導(dǎo)聯(lián)V3R～V5R ST段抬高≥1.0mm，V4R中ST抬高最有診斷價值；肢體導(dǎo)聯(lián)STⅢ＞STⅡ[6]。本組有19例患者心電圖表現(xiàn)符合此診斷標(biāo)準(zhǔn)。但需要注意的是，ST段抬高時間持續(xù)短暫，最快甚至在首次發(fā)作2h內(nèi)右胸導(dǎo)聯(lián)ST段恢復(fù)，48%患者在10h內(nèi)恢復(fù)正常，37.5%患者在24h內(nèi)恢復(fù)正常，絕大部分患者3d內(nèi)右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高消失[7]。醫(yī)師診斷時應(yīng)予以充分重視，依據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查考慮ARVMI的可能，必要時行冠狀動脈造影，以免誤診。

ARVMI確診后，除按照常規(guī)心肌梗死的一般臨床治療外，尤其要注意擴(kuò)容治療，通過補(bǔ)液維持右心室前負(fù)荷，降低后負(fù)荷。首選靜脈滴注低分子右旋糖酐，禁用利尿劑，防止進(jìn)一步降低血壓，慎用血管擴(kuò)張劑。而右心室心肌梗死極少單獨存在，常合并左室心肌梗死，故擴(kuò)容時應(yīng)及時調(diào)整補(bǔ)液速率，防止發(fā)生左心功能不全。對于合并左心功能不全患者，需降低左心室后負(fù)荷，而血管擴(kuò)張劑會加重低血壓甚至導(dǎo)致休克，因此應(yīng)注意聯(lián)合使用多巴胺、多巴酚丁胺[8]，必要時適量使用利尿劑，在擴(kuò)容基礎(chǔ)上加用正性肌力藥物，嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化[9]。老年ARVMI患者常合并心律失常，如竇性心率過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等，通過盡早治療可恢復(fù)竇性心律，否則可能導(dǎo)致恢復(fù)較慢或長期遺留。治療重點在于及時改善心肌供血，最大限度地保護(hù)心肌，因此在明確無禁忌證后，早期給予溶栓或介入治療可使臨床轉(zhuǎn)歸有效改善。

醫(yī)師對有高危因素的人群（包括有吸煙酗酒史、糖尿病病史、高血壓病史、高脂血癥及心臟病病史的老年患者）應(yīng)加強(qiáng)宣傳教育，常規(guī)戒煙、戒酒，低鹽、低脂飲食，嚴(yán)格控制血糖、血壓，注意保持樂觀積極的心情，適當(dāng)鍛煉，避免病情復(fù)發(fā)[10]。

綜上所述，老年ARVMI患者的臨床表現(xiàn)多不典型，診斷時主要依靠心電圖、心肌壞死標(biāo)志物的動態(tài)變化，必要時需行冠狀動脈造影明確診斷。針對患者的自身情況進(jìn)行綜合性治療，可顯著提高患者治愈率，避免誤診、漏診，改善生活質(zhì)量。

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