高睿

胼胝體入路治療丘腦出血入腦室的臨床研究

高睿

目的探討胼胝體入路治療丘腦出血入腦室的臨床效果。方法17例丘腦出血入腦室患者應(yīng)用胼胝體入路治療,并觀察其治療效果。結(jié)果術(shù)后復(fù)查頭部CT示血腫清除效果好,13例患者于1個(gè)月內(nèi)清醒,4例病情進(jìn)展死亡。肺部感染11例,消化道出血13例。5例患者術(shù)后出現(xiàn)緘默癥,全部恢復(fù)。隨訪6個(gè)月,存活11例。Barthel指數(shù)(BI)＞60分3例,40～60分6例,20～40分2例。結(jié)論經(jīng)胼胝體入路治療丘腦出血入腦室清除血腫效果滿意,存活率高。

丘腦出血；胼胝體

丘腦出血是高血壓類腦出血的常見類型之一,約有13%的高血壓腦出血患者是丘腦出血,40%～70%的丘腦出血會(huì)破入腦室導(dǎo)致急性腦積水的發(fā)生,危及患者的生命。因此,如何進(jìn)行有效的治療,挽救丘腦出血患者的生命是國內(nèi)外神經(jīng)外科學(xué)者一直的追求。以往包括血腫穿刺術(shù)、側(cè)腦室穿刺引流術(shù)等非手術(shù)治療在一定程度上可改善患者的預(yù)后,但致殘率較高。胼胝體入路治療丘腦出血在近些年已應(yīng)用于臨床,取得了不錯(cuò)的治療效果。本文介紹胼胝體入路治療丘腦出血入腦室的體會(huì),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月～2015年6月,本院應(yīng)用胼胝體入路治療丘腦出血入腦室患者17例,其中男7例,女10例,年齡39～72例,平均年齡(55.47±12.42)歲,入院格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分5～7分3例,8～10分7例,11～13分7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病時(shí)間在入院的24 h內(nèi)； ②GCS評(píng)分≥5分；③生命體征允許手術(shù)治療；④CT證實(shí)為丘腦出血破入腦室,血腫量≥15ml；⑤出血破入第三腦室或局限至丘腦導(dǎo)致急性梗阻性腦積水。排出標(biāo)準(zhǔn)：①GCS評(píng)分＜5分；②生命體征不平穩(wěn)；③存在嚴(yán)重出血傾向；④血腫量小,意識(shí)清醒；⑤合并其他嚴(yán)重疾病,身體不能耐受手術(shù)打擊。

1.2 方法 患者全身麻醉后取仰臥位,頭抬高15～20°,行額部發(fā)跡內(nèi)馬蹄形切口,后界位于冠狀縫后1.5cm,內(nèi)側(cè)為中線,皮瓣向前,基底寬約5cm,將皮瓣向前翻轉(zhuǎn),形成骨瓣,弧形剪開硬腦膜,防止橋靜脈的撕裂,牽開腦組織,釋放縱裂內(nèi)的腦脊液,暴露銀白色胼胝體,保護(hù)胼周動(dòng)脈,在胼胝體前1/3縱形切開胼胝體1.5～2.0cm,達(dá)到室管膜,進(jìn)入同側(cè)腦室,清除腦室內(nèi)積血。生理鹽水反復(fù)沖洗,止血后腦室內(nèi)留置引流管,縫合硬腦膜,復(fù)位骨瓣,關(guān)顱。術(shù)后復(fù)查頭CT,行止血、抗水腫治療。在充分引流后,待腦脊液循環(huán)恢復(fù)后,無腦積水者給予拔管。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用Barthel指數(shù)［1］評(píng)價(jià)患者的預(yù)后,BI指數(shù)評(píng)分結(jié)果：＞60分為良,生活基本可自理；40～60分為中度功能障礙,生活不能自理,需要輔助；20～40分為重度功能障礙,生活不能自理,需要嚴(yán)重輔助；＜20分為完全殘疾,生活需完全依賴外界。

2 結(jié)果

術(shù)后復(fù)查頭CT示血腫清除效果好,13例患者于1個(gè)月內(nèi)清醒,4例病情進(jìn)展死亡。并發(fā)癥方面發(fā)生肺部感染11例,消化道出血13例。5例患者術(shù)后出現(xiàn)緘默癥,全部短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)。隨訪6個(gè)月,存活11例,無一例患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。BI＞60分3例,40～60分6例,20～40分2例。

3 討論

丘腦出血后破入腦室的血液可堵塞腦室系統(tǒng),導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受阻,升高顱內(nèi)壓,危及患者的生命。高血壓丘腦出血的病理機(jī)制主要有血腫的分解產(chǎn)物和血腫的占位反應(yīng)、腦組織損傷后釋放的血管活性物質(zhì)致使顱內(nèi)壓升高、腦水腫、纖溶系統(tǒng)改變以及穿支動(dòng)脈損傷后出現(xiàn)的局部腦缺血等改變。單純的血腫不會(huì)致使腦組織發(fā)生損害,而繼發(fā)的腦水腫可導(dǎo)致腦代謝和腦循環(huán)的障礙,是造成腦組織損傷的重要因素。研究發(fā)現(xiàn),腦出血后血液本身的成分和血腫釋放的活性物質(zhì)造成了腦水腫。血凝塊產(chǎn)生的凝血酶也可損害腦細(xì)胞,補(bǔ)體系統(tǒng)、紅細(xì)胞裂解物、凝血酶對神經(jīng)細(xì)胞的毒素作用以及血腦屏障的破壞是腦水腫形成的重要機(jī)制［2］。當(dāng)前腦室出血的治療可分為保守治療和手術(shù)治療?；颊叩囊庾R(shí)水平是評(píng)估原發(fā)性腦出血采取何種治療方式的最重要指標(biāo),一般認(rèn)為巨大血腫以及深昏迷的患者,不適合采取任何方式的外科治療,而入院24 h內(nèi),無腦疝或生命體征不穩(wěn)者,可行胼胝體入路進(jìn)行手術(shù)治療。對條件合適的丘腦出血進(jìn)入腦室者,在腦實(shí)質(zhì)不可逆損傷出現(xiàn)之前徹底清除血腫,切斷惡性循環(huán)鏈可致使腦組織的損害降到最低程度,為挽救患者的神經(jīng)功能爭取最大化,血腫越大,腦組織的水腫越嚴(yán)重,越有可能形成腦疝,血腫清除越早則繼發(fā)性損害越輕,功能恢復(fù)也好。據(jù)報(bào)道出血量＜15ml的患者,以血腫穿刺術(shù)聯(lián)合側(cè)腦室穿刺引流術(shù),間斷行尿激酶或重組組織型纖維、溶酶原激活劑溶解血凝塊可取的良好的治療效果。此種方法可引流腦室內(nèi)的積血,減輕顱內(nèi)壓力,但不可清除血腫,減壓的效果也不確切,雖可能挽救一部分患者的生命,但具有較高的殘疾率。因此,手術(shù)治療可能是挽救患者生命,降低致殘率的良好方法。然而丘腦位置深,周圍組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜,術(shù)中易損傷,特別是內(nèi)囊后肢經(jīng)外側(cè)進(jìn)入血腫腔后容易破壞內(nèi)囊后肢導(dǎo)致術(shù)后肢體功能的障礙。

本文應(yīng)用胼胝體入路治療丘腦出血入腦室取得了滿意的治療效果,減輕了組織血腫對腦室壁特別是中腦和丘腦水管周圍腦干的機(jī)械性壓迫,降低了繼發(fā)性損傷,縮短了腦脊液循環(huán)時(shí)間,降低了并發(fā)癥的發(fā)生率,該入路還可應(yīng)用腦組織的自然間隙,降低對腦組織的牽拉,減少術(shù)野深度,避開內(nèi)囊,減少對神經(jīng)組織的損傷,具有較高的存活率,較低的致殘率。然而,經(jīng)胼胝體入路也存在一定的局限,即手術(shù)適應(yīng)證窄；位置深,對術(shù)者技術(shù)水平要求高；手術(shù)需切開胼胝體,可能帶來副損傷。作者認(rèn)為該術(shù)中操作要點(diǎn)為定位準(zhǔn)確,骨瓣的后緣要達(dá)到冠狀縫,內(nèi)側(cè)緣要達(dá)到中線；胼胝體切開的長度≤2cm；盡量止血徹底,少用電凝和明膠海綿,用棉片壓迫止血；血腫局限于丘腦實(shí)質(zhì)的患者,需經(jīng)透明隔進(jìn)入第三腦室進(jìn)行積血的清除,對于側(cè)腦室的積血,可經(jīng)過室間孔吸除。

綜上所述,本文采用胼胝體入路治療丘腦出血取得了不錯(cuò)的臨床效果,術(shù)后存活率高,殘疾率低,今后將進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)例數(shù),進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn),以期能夠進(jìn)一步改善患者的預(yù)后。

［1］李罡,蘇治國,陳鐳,等.經(jīng)胼胝體入路治療丘腦出血的臨床觀察 .中華神經(jīng)外科雜志, 2014,30(8):774-776

［2］李浩,劉文科,王昆,等.高血壓丘腦出血的治療探討及療效分析.中華神經(jīng)外科雜志,2011,27(8):764-767.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.13.061

2016-04-01］

118000 丹東市第一醫(yī)院神經(jīng)外科