劉 珺王 博顏瓊枝韓天雄夏 韻△指導顏乾麟

（1.同濟大學附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072；2.同濟大學附屬楊浦醫(yī)院，上海 200090）

·證治探討·

顏乾麟教授從調(diào)補宗氣法治療原發(fā)性肺動脈高壓經(jīng)驗*

劉 珺1王 博2顏瓊枝1韓天雄1夏 韻1△指導顏乾麟1

（1.同濟大學附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072；2.同濟大學附屬楊浦醫(yī)院，上海 200090）

顏乾麟教授為第4批全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，上海市名中醫(yī)，行醫(yī)數(shù)十載，理驗俱豐。顏教授治療原發(fā)性肺動脈高壓療效顯著，指出“宗氣不足”是肺動脈高血壓的基本病機，善用調(diào)補宗氣法治療肺動脈高壓。

顏乾麟 原發(fā)性肺動脈高壓 宗氣

原發(fā)性肺動脈高壓，是一種原因不明的累及中等和小的肺動脈的閉塞性疾病。常見癥狀有呼吸困難，疲乏，胸痛，眩暈，水腫，暈厥，心悸。其發(fā)病機制不詳，但幾乎所有病例都有內(nèi)膜增生，及其所引起的血管腔狹窄。較晚期的病例有多處的中層肥厚和增生，不可逆的叢狀損害及壞死性動脈炎（網(wǎng)狀動脈?。?，嚴重血管損害的臨床過程。該病進展迅速，預后險惡，若未及時診斷、積極干預，患者一般在出現(xiàn)癥狀后2～3年內(nèi)死亡［1-2］。西醫(yī)治療方面目前仍沒有特效藥物，對于前列環(huán)素類、內(nèi)皮素受體拮抗劑因其價格高昂，嚴重制約了治療療效。目前，中醫(yī)對原發(fā)性肺動脈高壓系統(tǒng)認識較少，治療欠規(guī)范。顏乾麟教授為第4批全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，上海市名中醫(yī)，行醫(yī)數(shù)十載，理驗俱豐，其辨治原發(fā)性肺動脈高壓，療效顯著?，F(xiàn)報告如下。

1 病機新釋

歷代沒有對“原發(fā)性肺動脈高壓”的疾病認識。有關于其癥狀的記載，散在于“喘證”“胸痹”“眩暈”等疾病中。近代醫(yī)家對肺動脈高壓病機認識包括 “脾腎陽虛、水濕不化”“腎虛血瘀”等，缺乏規(guī)范認識［3-4］。

顏師結合古人認知及多年臨證經(jīng)驗，提出“宗氣不足”是肺動脈高壓的基本病機。宗氣又稱大氣，主要由水谷精微和自然界的清氣化生。經(jīng)脾胃消化吸收的水谷精微，上輸于肺，與肺吸入的自然界清氣相結合便成為宗氣。顏師查閱古代醫(yī)學學術觀點，如《靈樞·邪客》云“五谷入于胃，其糟粕、津液、宗氣分為三隧。故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心肺而行呼吸焉”［5］。孫一奎言 “宗氣者，為言氣之宗主也……及其行也，肺得之而為呼，腎得之而為吸，營得之而營于中，衛(wèi)得之而衛(wèi)于外”［6］。張錫純言“肺司呼吸，人之所共知也，而謂肺之所以能呼吸者，實賴胸中大氣”“其能撐持全身，為諸氣之綱領，包舉肺外，司呼吸之樞機”［7］。結合自身臨床體會，總結出:肺動脈高壓病位在肺，宗氣是激發(fā)、推動、維持肺臟生理功能的根本動力，是“呼吸之樞機”。肺主呼吸功能需要充足的宗氣來鼓動，宗氣充盛肺才可正常的發(fā)揮其功能。因此，宗氣在肺動脈高壓的發(fā)生中具有重要作用。

病理上，結合張錫純觀點［8］“此氣（指宗氣）一虛，呼吸即覺不利”及《靈樞·刺節(jié)真邪》［7］“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”，指出宗氣不足則呼吸、血運失調(diào)，故氣短不足以息、語顫聲低、或努力呼吸有似乎喘，呼吸不利則胸滿憋悶，心肺氣血不能上榮則面色蒼白或暗滯，心肺氣虛則血行不暢而見面唇青紫、舌有紫斑。肺動脈高壓雖病位在肺，但由于肺動脈高壓，直接導致右心擴大，從而影響心臟功能。這與《素問·平人氣象論》［7］“胃之大絡名虛里，貫膈絡肺出入左乳下，其應動衣，脈宗氣也”之說相合，充分說明宗氣具有推動心臟的搏動、調(diào)節(jié)心率和心律等功能。因此，肺動脈壓力增高則宗氣虛，心氣鼓動無力變生胸悶、胸痛、心悸、氣促等癥。此外，宗氣的生成與脾臟關系密切，脾為“后天之本”“生痰之源”，若脾胃虛弱，水谷運化失健，則宗氣無所充而漸衰，水停為痰聚于肺。故而，脾臟的功能異常直接參與肺動脈高壓發(fā)生發(fā)展。

總之，該病的本質(zhì)為本虛標實，宗氣不足為其根本，痰瘀阻滯為其標，治療該病應抓住其根本原因，且勿舍本逐末。

2 論治特色

2.1 治病求本，補益宗氣 肺動脈高壓發(fā)病機制乃各種原因引起宗氣不足。宗氣乃產(chǎn)生于脾胃消化吸收的水谷精微，并能走息道而司呼吸，灌心脈而行氣血，宗氣得補，則肺、脾、心三臟得安，氣血得暢，何患疾病不除？該治療方法可謂一舉多得、切中要害。

2.2 宣肅肺氣，兼顧化痰 肺的呼吸功能需要宗氣來鼓動，若宗氣虧虛，肺氣亦虧，肺功能必然會受到影響，會產(chǎn)生一系列病變。首先影響的是肺的宣肅功能，故臨床可見呼吸困難；其次，宗氣不足，反過來影響脾胃運化，精微不能而生水濕痰飲，病理產(chǎn)物聚集，氣血不暢，故而疲勞、水腫、咯痰。故宣肅肺氣、健脾化痰仍是十分關鍵。

2.3 活血化瘀，貫穿始終 顏師指出“治病不可失于通塞，而通塞關鍵在于疏通氣血塞滯”。肺動脈高壓的病理學特點為小動脈內(nèi)膜纖維化、中間層肥厚、叢狀損傷引起肺小動脈閉塞性改變。主要特征是肺血管阻力進行性升高，最終導致患者右心衰竭而死亡。即“宗氣不下，肺中之血，凝而留止”［7］。臨床上，久病肺氣虛，肺失宣降，宗氣生成不足，致血液運行失常、遲滯而行成瘀血。同時日久陽虛，累及心陽，不能溫煦血脈，血液凝滯而加重瘀血的形成。另一方面，痰瘀又是一種致病因素。痰阻于肺而氣機不利，肺失宣降。嚴重者還可以致痰濁壅盛，或化熱內(nèi)擾，出現(xiàn)痰蒙清竅等變證?！绊氈邓眨绅鲅谷?，但去瘀則痰水自消”［10］?？梢姡鲅灤┓蝿用}高壓發(fā)生發(fā)展始終?，F(xiàn)代研究表明活血化瘀可以擴張血管，改善血管灌注、改善缺血缺氧狀態(tài)，減少血管痙攣、降低血黏度等優(yōu)勢［11-12］。

3 特色藥對

3.1 黃芪配伍黨參 人參味甘，性平。入脾、肺經(jīng)?？纱笱a元氣，補肺益脾，生津安神。人參大補元氣，因可補肺益脾，用于肺氣虛及脾虛；熱病后之氣陰兩虛及消渴患者用之，可益氣生津止渴；氣血兩虛，心神不安患者用之，可益心氣，安心神。人參補氣兼能養(yǎng)陰，其性守而不走；黃芪補氣兼能扶陽，走而不守。二藥為伍，一動一靜，陰陽兼顧，通補無瀉，補氣之力大增，肺脾得補，則宗氣強健。

3.2 蒼術配伍白術 古云，補脾不如健脾，健脾不如運脾，故調(diào)治脾胃貴在運而不在補，運脾之品首推蒼術。元·朱震亨曰“蒼術治濕，上中下皆有用，又能總解諸郁，痰、火、濕、食、氣、血六郁，皆因傳化失常，不得升降，病在中焦，故藥必兼升降，將欲升之，必先降之，將欲降之，必先升之，故蒼術為足陽明經(jīng)藥，氣味辛烈，強胃健脾，發(fā)谷之氣，能徑入諸藥……”確是高見。其氣味雄厚，燥濕化濁，升陽散郁，長于燥濕，散多于補，蒼術燥濕而不傷陰；白術甘溫，好古則稱“在氣主氣，在血主血，無汗則發(fā)，有汗則止，與黃芪同功”。其益氣健脾，燥濕和中，功擅健脾，補多于散，二者配伍，濕去脾自健，脾運濕自化，濕健脾之功效更著，脾健則宗氣得護。

3.3 葶藶子配伍蔓荊子 葶藶子，性辛苦寒，歸肺、心、膀胱經(jīng)，功效為瀉肺降氣，祛痰平喘，利水消腫，泄逐邪?！侗静萁?jīng)疏》載葶藶，為手太陰經(jīng)正藥，故仲景瀉肺湯用之，亦入手陽明、足太陽經(jīng)。肺屬金，主皮毛，膀胱屬水，藏津液，肺氣壅塞則膀胱與焉，譬之上竅閉則下竅不通，下竅不通，則水濕泛溢為喘滿、為腫脹、為積聚，種種之病生矣。辛能散，苦能泄，大寒沉陰能下行逐水。蔓荊子，性辛、苦、微寒，能疏風、涼血、利竅。藥理研究表明其有降壓、抗感染作用［13-14］。本配伍中，取其氣薄主升，配合葶藶子，一宣一降，宣肅肺氣。

3.4 枳殼配伍桔梗 桔梗辛溫主升，可開肺氣之結，宣心氣之郁；枳實苦寒主降，能破氣化痰。兩藥配伍，一升一降，升降相因，調(diào)暢氣機，通陽降濁，有行氣活血之妙。顏師習用桔梗6 g，枳實10 g，對冠心病、呼吸系統(tǒng)疾病氣機不暢所致的胸悶氣促效驗。

3.5 桃仁配伍赤芍 桃仁，苦、甘，平，具有活血祛瘀、潤腸通便之功，且入手太陰肺經(jīng)，手少陰心經(jīng)，足太陰脾經(jīng)，能止咳逆上氣，消心下堅，除卒暴擊血，破癥瘕，通脈，止痛。赤芍能清血分實熱，散瘀血留滯，可治肺邪氣，通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血，去水氣，利膀胱大小腸，又可下氣。故二藥相合，直蕩肺中瘀血，并能通利二便，降氣平喘。實在妙哉！

4 驗案賞析

患某，男性，66歲。2013年12月4日就診，動則氣促半年余，胸痛，平臥時亦見氣短，咽部為有棉絮狀，清晨痰白黃灰，量不多，胃納一般，大便略干，小便頻而腰痛，測BP 140/85 mmHg，輔助檢查示心臟彩超（2013年12月2日）左室舒張順應性降低，左室壁稍增厚，作坊形態(tài)飽滿，三尖瓣少量反流（壓差20.5 mmhg）；肺動脈收縮壓30.5 mmhg。脈細而小數(shù)，右寸無力，舌紫苔薄白，診斷肺動脈高壓，辨證為宗氣不足之證。方藥為:生黃芪30 g，黨參9 g，蒼術、白術各10 g，蔓荊子10 g，葶藶子18 g（包煎），瓜蔞皮10 g，丹參15 g，枳殼6 g，桔梗6 g，赤白芍各15 g，桂枝5 g，五味子6 g，烏賊骨10 g，小茴香3 g，潼白蒺藜各15 g，炙甘草5 g。14劑。二診:2013年12月18日，氣促稍輕，早晨手足乏力，大便日行3次，先干后溏，咳嗽減少，入夜難以入眠，動則心悸，脈右寸弱，關部細弦，舌紅苔薄白，宗氣不足，血脈失合之證。處方:生黃芪30 g，黨參9 g，蒼術、白術各9 g，蔓荊子10 g，葶藶子18 g（包煎），法半夏10 g，陳皮6 g，茯苓10 g，五味子6 g，烏賊骨10 g，白芍10 g，小茴香3 g，黃連3 g，肉桂2 g，川芎10 g，炙甘草5 g。28劑。三診:2014年1月15日。咽部阻塞感，尿頻，動則氣促，易于疲勞，入夜打鼾，痰白量少，胃納一般，大便一日二介，脈兩寸弱，舌紅苔薄黃稍干，諸氣膹郁，皆屬于肺，原方加入肅肺之品。處方:生黃芪30 g，黨參9 g，蒼術、白術各9 g，蔓荊子9 g，葶藶子18 g（包煎），紫菀9 g，杏仁9 g，紫蘇子9 g，枳實6 g，桔梗6 g，白豆蔻6 g，五味子6 g，桃仁9 g，升麻6 g，白芍9 g，生甘草5 g。如此加減治療2年余。隨訪: 2015年4月7日，活動后疲勞氣促較前改善，咯痰、胸痛、口唇、手指紫紺較前好轉，復查肺動脈收縮壓20 mmHg。

按語:“諸氣憤郁，皆屬于肺”［13］，“此氣（指宗氣）一虛，呼吸即覺不利。而且肢體酸懶，精神昏憒，腦力心思為之頓減”［7］，患者肺病日久，久病宗氣不足，故見動則氣促，平臥氣短；氣虛而血瘀，故見胸痛，氣虛痰濁內(nèi)阻可見咽部不適，少量咯痰。本方中以黃芪、黨參、蒼白術、桂枝溫補宗氣；蔓荊子配葶藶子、枳殼配桔梗宣肅肺氣；赤芍、丹參活血化瘀；瓜蔞皮寬胸理氣化痰；在配五味子、白芍、烏賊骨收斂肺氣，二診腰痛改善，仍有咯痰，心悸明顯伴失眠，去潼白蒺藜，加用二陳湯健脾化痰，交泰丸交通心腎，安神定悸。三診咳痰減少，故再配伍紫菀、杏仁、紫蘇子、五味子、升麻、白芍等宣肅肺氣之品。該案通過宗氣的生發(fā)來長養(yǎng)胸中之氣，使肺氣充盛，能夠正常宣發(fā)肅降，恢復肺主氣之職，則能祛除痰瘀之宿根，“去菀陳莝”，終使肺氣得順，疾病得愈。

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顏乾麟上海市名老中醫(yī)學術經(jīng)驗研究工作室（ZYSNXD-CC-MZY024）；海派中醫(yī)流派傳承研究基地顏氏內(nèi)科基地（ZYSNXD-CC-HPGC-JD-007）；國家中醫(yī)藥管理局“顏乾麟全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室”建設項目；上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃，“杏林新星”計劃（ZY3-RCPY-2-2036）；吉林新星創(chuàng)新孵化基金（2016XL0805）；上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會中醫(yī)藥科研基金課題 （2014LQ108A）； 上海市科委中醫(yī)引導項目（15401934700）

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（2016-04-11）