喬鵬　河南科技大學第一附屬醫(yī)院新區(qū)醫(yī)院神經外科?。ê幽?洛陽　471000）

40例神經內鏡輔助顯微手術切除垂體腺瘤研究

喬鵬河南科技大學第一附屬醫(yī)院新區(qū)醫(yī)院神經外科（河南 洛陽471000）

內容提要： 目的：探討分析經單鼻孔蝶竇入路內鏡輔助顯微手術切除垂體腺瘤方法的實用性、安全性與臨床應用價值。方法：回顧性分析2009年2月至2015年2月期間經單鼻孔蝶竇入路內鏡輔助顯微手術治療的40例垂體腺瘤的臨床資料。結果：本組40例垂體腺瘤患者，36例全切除，4例次全切除。15例出現(xiàn)暫時性尿崩癥并發(fā)癥例數，4000-8300ml/24h的尿量，通過及時補充雙氫克尿噻來保持尿崩患者本身的電解質平衡，對病情有較大緩解作用；2例出現(xiàn)腦脊液外漏，通過保守治療減輕了病癥繼續(xù)惡化；1例出現(xiàn)術后復發(fā)與繼發(fā)交叉感染，通過再次經蝶竇行再次切除腫瘤手術并結合放療進行綜合治療。結論：內鏡輔助的直接經單鼻孔蝶竇顯微手術是治療垂體腺瘤的一種安全、微創(chuàng)、有效的方法，對于減少患者顱內感染與并發(fā)癥具有重要意義。

蝶竇垂體腺瘤蝶嵴內窺鏡顯微鏡鞍底

經蝶竇入路行切除垂體腺腫瘤首先起始于1906年的Schloffer醫(yī)師，之后經過世界各地臨床外科醫(yī)師的不斷改進，于上世紀70年代逐漸將顯微鏡技術應用到經蝶竇切除垂體腺瘤手術中［1］。經單鼻孔蝶竇入路內鏡輔助顯微手術切除垂體腺瘤具有手術創(chuàng)傷小、安全性高，減輕患者術后傷痛，對鼻竇切口處、鼻腔處手術創(chuàng)傷小、入路安全、術野廣等優(yōu)點，并且還能有效簡短腫瘤手術切除時間，減少各類鼻腔粘膜感染并發(fā)癥的發(fā)生率。本文通過分析近幾年本院采用經單鼻孔蝶竇入路內鏡輔助顯微手術切除垂體腺瘤的初步體會，報告如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

2009年2月至2015年2月，共有40例經單鼻孔蝶竇入路內鏡輔助顯微手術切除垂體腺瘤患者在河南科技大學第一附屬醫(yī)院新區(qū)醫(yī)院接受住院治療，其中男11例，女29例，年齡19～67歲，平均42.6歲。病程1個月～14年，平均36.7月。腫瘤類型：根據內分泌癥狀、病理結果：泌乳素型（prolactin，PRL）14例，生長激素型（growthhomone，GH）9例，混合型（PRL+GH）7例，無功能型10例。臨床表現(xiàn)為，神經性頭疼16例，肢端肥大10例，內分泌病例13例，閉經11例，視力減退17例，視野缺損18例。

1.2手術適應癥

行垂體瘤切除的患者蝶竇健康狀況較好，無伴有鼻竇炎等影響統(tǒng)計分析的并發(fā)癥因素，結合40例手術患者臨床診斷結果行蝶鞍區(qū)部位CT及MRI，配合CT檢查常規(guī)檢查結果確診患者腫瘤鞍上的發(fā)展實際級別大小，其中在C級以下者可納入統(tǒng)計資料。

1.3手術器械

經單鼻孔蝶竇入路內鏡輔助顯微手術切除垂體腺瘤患者均使用經鼻蝶垂體瘤切除顯微器械，其中并配合鼻內鏡微創(chuàng)導航系統(tǒng)與病情監(jiān)測可視系統(tǒng)，手術顯微鏡均在手術前做好各項消毒措施，嚴防臨床手術中出現(xiàn)的交叉感染，其型號為（鎮(zhèn)江產LZL211型、德國產MOLLER Hi-R1000型）。

1.4手術方法

首先，將行垂體瘤切除手術的全部麻醉處理后的患者呈頭后仰20?的仰臥姿勢，經右鼻腔將行路氣管插管斜行插入，配合0?內鏡于兩側定位患者的蝶竇開口。蝶竇骨性開口應確保位置在蝶嵴約0.5cm處，并保持上界低于蝶竇開口處。通過將患者鼻腔中隔向對方方向互相推動擠壓導致鼻中蝶嵴骨折來將擴張器快速塞進，配合剝離子進行，并將對側的鼻腔粘膜分撥開，使其分離開口不斷增大，其開口處應低于蝶竇開后位，咬除蝶嵴［2］。其次，利用顯微鏡沿著蝶嵴切除蝶竇粘膜，配合使用電凝硬腦膜，鑿開骨窗來進一步切除鞍底硬腦膜的腫瘤物，將鞍底鑿開腫瘤流出的患者配合麻醉師通過控制呼吸法來加強其顱內壓力。用垂體瘤鉗、垂體瘤刮匙將患者顱內鞍底的腫瘤分塊切割，配合臨床醫(yī)師通過壓迫頸部靜脈來強化顱內壓力。使用30?鼻內鏡觀察鞍底內鏡盲區(qū)及切塊腫瘤殘余物，內鏡切除鞍底海綿竇附近的腫瘤［3］。術后修復鞍底使用明膠海綿或者消毒后的粘EC膠的肌肉來進行，確保患者蝶嵴鼻竇開口處易于康復［4］。

2.結果

本組40例經單鼻孔蝶竇入路內鏡輔助顯微手術治療垂體腺瘤患者中，有36例腫瘤全切除。術后患者病癥恢復狀況：肢端肥大癥狀有較大改善，視力有所恢復，乳腺內分泌轉好，偏盲者基本完全康復。其中，有15例出現(xiàn)暫時性尿崩癥并發(fā)癥例數，4000～8300ml/24h的尿量，通過及時補充雙氫克尿噻來保持尿崩患者本身的電解質平衡，對病情有較大緩解作用；有2例出現(xiàn)腦脊液外漏，通過保守治療減輕了病癥繼續(xù)惡化；有1例出現(xiàn)術后復發(fā)與繼發(fā)交叉感染，通過再次經蝶竇行再次切除腫瘤手術并結合放療［5］進行綜合治療。所有40例患者按照術后3d、3個月來進行CT檢查，并配合相應隨訪記錄患者的日常生活與整體康復情況。

3.討論

經蝶竇入路行切除垂體腺腫瘤首先起始于1906年的Schloffer醫(yī)師［6］，之后經過世界各地臨床外科醫(yī)師的不斷改進，于上世紀70年代逐漸將顯微鏡技術應用到經蝶竇切除垂體腺瘤手術中，近些年，愈加多的相關醫(yī)學報道直接經單鼻孔蝶竇入路并輔助內鏡顯微技術行切除垂體瘤［7］，通過分析以上40例患者實際病例可知，經單鼻孔蝶竇入路內鏡輔助顯微手術切除垂體腺瘤具有手術創(chuàng)傷小、安全性高，減輕患者術后傷痛，對鼻竇切口處、鼻腔處手術創(chuàng)傷小、入路安全、術野廣等優(yōu)點，并且還能有效簡短腫瘤手術切除時間，減少各類鼻腔粘膜感染并發(fā)癥的發(fā)生率。而在蝶竇切開、蝶骨骨折入路與分離蝶嵴的手術過程中，通過配合使用內窺鏡顯微鏡技術可大幅度提升手術視野的辨識度，更便于操作與及時清理干凈腫瘤殘余物，并且還能利用內窺鏡的廣角功能減少蝶嵴中線標志的錯誤率與盲區(qū)監(jiān)測。此外，魏少波［8］等人還證明通過使用內窺鏡還能更為準確的分離出蝶竇前壁與骨折對側處的中線標志-蝶嵴，可在很大程度上較少術中相關器械對于鼻竇側神經的不必要損傷。

但是，綜合比較分析垂體瘤術中內窺鏡與手術中顯微鏡的實際臨床應用效果，可以發(fā)現(xiàn)，手術配合使用顯微鏡技術可使手術更具穩(wěn)定的操作性，擁有更準確的深度感，其呈現(xiàn)的三維圖像更不易使患者的蝶竇發(fā)生結構變形［9］。而通過配合使用內鏡與顯微鏡，則能夠避免出現(xiàn)術中多次退出插進內窺鏡以擦拭干凈多余血液的麻煩，對于清理干凈多余的腫瘤切除殘余物有重要意義。而內鏡輔助的直接經單鼻孔蝶竇顯微手術則將內窺鏡的便捷、安全與顯微鏡三維顯示技術的創(chuàng)傷小、快速等優(yōu)點完美的融合在了一起。在本次研究的40例行垂體瘤切除手術的患者中有3例因其鼻孔較小進行了鼻翼底部微創(chuàng)切開手術，不僅沒有影響到患者的康復及容貌，還對于經單側鼻竇插入擴張器起到了幫助作用。然而，在術中及術后應注意蝶竇鞍底重建及蛛網膜損傷等問題，可通過肌片或明膠海綿及生物膠來及時修補外漏的腦脊液［10］，對于減少術后患者的復發(fā)及并發(fā)感染具有重要作用。因此，內鏡輔助的直接經單鼻孔蝶竇顯微手術是一項較為安全、方便、感染并發(fā)癥發(fā)病率底的有效方法，可較為完整的清除腫瘤殘余物，對于微創(chuàng)侵襲外科的進一步發(fā)展具有明顯推動作用。

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1006-6586（2016）03-0112-02

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喬鵬，副主任醫(yī)師，醫(yī)學碩士，研究方向：神經外科疾病的臨床治療、神經外科重癥治療。