JCI指導(dǎo)下的護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)踐*

◆ 任國(guó)琴　陸志華　易利華

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JCI指導(dǎo)下的護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)踐*

◆ 任國(guó)琴陸志華易利華*

【摘要】分析了JCI標(biāo)準(zhǔn)下護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)面臨的挑戰(zhàn)。通過(guò)對(duì)第5版JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的研究，探索了切實(shí)可行的護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方法，如構(gòu)建管理網(wǎng)絡(luò)，科學(xué)應(yīng)用質(zhì)量方法，規(guī)范制度與流程，完善審核等。確保了三級(jí)護(hù)理管理架構(gòu)合理化，研究方法科學(xué)化，制度流程規(guī)范化，評(píng)價(jià)審核完善化，提高了護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的嚴(yán)謹(jǐn)性、有效性，使護(hù)理服務(wù)質(zhì)量穩(wěn)步提升。

【關(guān)鍵詞】JCI；護(hù)理質(zhì)量；持續(xù)改進(jìn)

First-author's addressSecond People’s Hospital of Wuxi, Wuxi, Jiangsu, 214002, China

無(wú)錫市第二人民醫(yī)院于2015年8月成功通過(guò)JCI評(píng)審。該院在認(rèn)證過(guò)程中，深入研究第5版JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，積極探索護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方法，使護(hù)理服務(wù)質(zhì)量得到了有效提升。

1　面臨的挑戰(zhàn)

1.1如何樹(shù)立防范意識(shí)

JCI標(biāo)準(zhǔn)從國(guó)際患者安全六大目標(biāo)到醫(yī)療、護(hù)理、后勤、保障、信息、質(zhì)量管理，從患者門(mén)診就醫(yī)到住院、檢查、手術(shù)、出院及復(fù)診，所有細(xì)節(jié)均有規(guī)范制定、有制度遵循。如JCI檢查過(guò)程中，針對(duì)地面已經(jīng)清理過(guò)的不易察覺(jué)的水漬，專(zhuān)家當(dāng)即召集相關(guān)負(fù)責(zé)人，并提出：“除了安放防跌倒警示標(biāo)識(shí)，更要有專(zhuān)人看護(hù)，待保潔員徹底拖干地面才能解除警示”。護(hù)理過(guò)程繁雜，護(hù)理管理者和護(hù)理人員必須樹(shù)立高度防范意識(shí)，才能使護(hù)理活動(dòng)真正做到安全、有效。

1.2如何變革上報(bào)和處理不良事件的方法

自2009年起，我國(guó)頒布并使用“十大患者安全目標(biāo)”，提出鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)不良事件。但在實(shí)施過(guò)程中，仍有漏報(bào)、瞞報(bào)等現(xiàn)象發(fā)生。主要原因是，科室和當(dāng)事人擔(dān)心受懲罰，影響科室和個(gè)人的年終考核與績(jī)效評(píng)定[1]。JCI要求對(duì)不良事件進(jìn)行分析，以確定需要改進(jìn)的流程和環(huán)節(jié)，不僅從個(gè)體更從系統(tǒng)、根本上尋找原因，保證患者安全。因此，護(hù)理主管部門(mén)需要倡導(dǎo)非懲罰理念，鼓勵(lì)護(hù)理人員積極上報(bào)不良事件。

1.3如何培養(yǎng)員工安全意識(shí)

醫(yī)院?jiǎn)T工分工不同，但面對(duì)共同的服務(wù)對(duì)象，安全防護(hù)意識(shí)是互通的。JCI專(zhuān)家指出，一項(xiàng)制度的落實(shí)，是從上至下、從內(nèi)而外的每一個(gè)人都要體現(xiàn)出一致性。例如，對(duì)國(guó)際化醫(yī)院而言，在醫(yī)院的每一個(gè)員工都要具備CPR初步急救技能，故護(hù)工、保潔員、后勤工人都進(jìn)行了CPR培訓(xùn)與考核。

1.4如何達(dá)成同質(zhì)化護(hù)理目標(biāo)

2010年，原衛(wèi)生部在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”，提高了護(hù)理質(zhì)量,減少了護(hù)患糾紛。然而在實(shí)施過(guò)程中,仍普遍存在重視護(hù)理技術(shù)服務(wù)、忽視護(hù)理管理創(chuàng)新與患者健康教育的情況[2]。JCI標(biāo)準(zhǔn)提出了同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)理念，要求具有相同需求的患者在醫(yī)院的不同部門(mén)、不同時(shí)間均應(yīng)受到同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)。該院近年來(lái)將精細(xì)化管理融入護(hù)理管理中，2012年創(chuàng)新性構(gòu)建“全程精細(xì)化(優(yōu)質(zhì))護(hù)理責(zé)任組模式”[3]，2013年實(shí)施“護(hù)理健康教育管家”模式[4]。這是推行同質(zhì)化護(hù)理服務(wù)的起點(diǎn)。

2　護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)踐

2.1構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理網(wǎng)絡(luò)

2.1.1建立護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)與安全管理部醫(yī)院質(zhì)量與安全管理三級(jí)架構(gòu)包括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、職能管理部門(mén)、(科室)質(zhì)量與安全管理小組。護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)與安全管理部是總指揮部，由分管院長(zhǎng)擔(dān)任主任，護(hù)理部主任擔(dān)任副主任，成員為各科總護(hù)士長(zhǎng)，各護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任組長(zhǎng)為基層組員。負(fù)責(zé)全院年度護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)和病人安全工作計(jì)劃制定；審批監(jiān)督各護(hù)理單元護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)和病人安全規(guī)程和計(jì)劃；分析信息確定質(zhì)量改進(jìn)指標(biāo)和優(yōu)先級(jí)患者安全項(xiàng)目改進(jìn)等。每季度召開(kāi)例會(huì)，聽(tīng)取質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目報(bào)告，分析質(zhì)量檢查結(jié)果，對(duì)不良事件進(jìn)行討論，修訂相關(guān)制度和流程，為全院護(hù)理質(zhì)量把關(guān)護(hù)航。

2.1.2設(shè)立JCI護(hù)理專(zhuān)員院部建立JCI辦公室，統(tǒng)轄JCI工作指導(dǎo)和運(yùn)作。辦公室設(shè)護(hù)理專(zhuān)員，由護(hù)理部副主任常駐；各護(hù)理單元設(shè)JCI護(hù)理聯(lián)絡(luò)員。協(xié)助管理委員會(huì)修訂護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃，指導(dǎo)和培訓(xùn)各護(hù)理單元開(kāi)展護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，與其它職能部門(mén)攜手商討合作項(xiàng)目解決方案。

2.1.3建立三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)在護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)與安全管理部指導(dǎo)下，各科總護(hù)士長(zhǎng)對(duì)各護(hù)理單元改進(jìn)小組進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。改進(jìn)小組由各護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理責(zé)任組長(zhǎng)、JCI聯(lián)絡(luò)員組成，定期討論實(shí)施改進(jìn)項(xiàng)目、實(shí)施方法、改進(jìn)措施、成效、數(shù)據(jù)收集和分析等內(nèi)容，JCI聯(lián)絡(luò)員做好匯總、上報(bào)、反饋工作。

2.1.4建立多功能信息管控平臺(tái)護(hù)理管理信息系統(tǒng)功能涉及病例回顧與采集，不良事件上報(bào)、分析與匯總等。設(shè)計(jì)護(hù)理質(zhì)量考評(píng)系統(tǒng)，可直接將考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)代入信息板塊，考核者在IPAD中選取適用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考評(píng)，結(jié)果匯總成數(shù)據(jù)分析，省時(shí)省力。

2.2科學(xué)應(yīng)用質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方法

2.2.1分層培訓(xùn)，全員參與定期聘請(qǐng)專(zhuān)家授課，組織護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理責(zé)任組長(zhǎng)、JCI聯(lián)絡(luò)員學(xué)習(xí)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方法。通過(guò)簡(jiǎn)報(bào)發(fā)放、微信平臺(tái)知識(shí)發(fā)布、成功案例聯(lián)展等，向全院護(hù)理人員傳授質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)知識(shí)和方法?；鶎淤|(zhì)量安全改進(jìn)小組成員帶領(lǐng)全科護(hù)理人員進(jìn)行日排查、周分析、月匯總，使每一位護(hù)理人員主動(dòng)參與到科室護(hù)理質(zhì)量與安全改進(jìn)工作中，全員參與，共同改進(jìn)，保障患者安全。

2.2.2選定主題，明確指標(biāo)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)和安全管理部依據(jù)JCI要求，確定了15項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)，包含患者評(píng)估準(zhǔn)確性、患者跌倒預(yù)防、正確識(shí)別患者身份、建立有效溝通機(jī)制等。將其按照高度可行、可行、不可行進(jìn)行分級(jí)評(píng)價(jià)，確定優(yōu)先項(xiàng)目，逐一整改。

2.2.3科學(xué)應(yīng)用，融會(huì)貫通循跡追蹤法是JCI醫(yī)院評(píng)審最重要的方法，包括個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤[5]。在提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性和正確率的過(guò)程中即采用了循跡追蹤法。在降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的改進(jìn)上，采用了PDCA法[6]。在處理一起因注射未稀釋氯化鈣外滲后導(dǎo)致肢體壞死的不良事件中，采用了根原因分析法[7]。

各護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)小組積極運(yùn)用圖表進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與匯總。如比較數(shù)量用柱狀圖、折線圖，數(shù)據(jù)對(duì)事件的變化用推移圖，數(shù)據(jù)內(nèi)層的分類(lèi)用餅圖，選擇觀察重點(diǎn)用柏拉圖，安排工作進(jìn)度用甘特圖，分析原因或?qū)で髮?duì)策用魚(yú)骨圖、系統(tǒng)圖等，為護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)結(jié)果分析提供了科學(xué)、可靠的依據(jù)。

2.3規(guī)范制度，再造流程

護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)與安全管理部在研讀第5版JCI標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院護(hù)理改進(jìn)動(dòng)態(tài)，修訂了《無(wú)錫市第二人民醫(yī)院護(hù)理制度匯編》。將國(guó)際患者安全六大目標(biāo)管理落實(shí)到流程再造之中。如患者身份識(shí)別制度的執(zhí)行，廢除了以床號(hào)作為主要核對(duì)的手段，明確要求門(mén)診患者以門(mén)診號(hào)+姓名、住院患者以住院號(hào)+姓名進(jìn)行核對(duì)，并在患者床頭卡、輸液框、擺藥框等處均以患者姓名和住院號(hào)為標(biāo)簽。在輸液、采血等治療操作時(shí)，護(hù)士用PDA掃描腕帶，確保了身份識(shí)別的正確性。在危急值報(bào)告中，規(guī)定反饋信息給醫(yī)生必須在5分鐘之內(nèi)?？陬^醫(yī)囑執(zhí)行流程、患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程、手術(shù)病人交接流程、高警訊藥品使用流程、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與處理流程中均有時(shí)效性的體現(xiàn)，使流程清晰，便于執(zhí)行。修訂了“護(hù)理不良事件上報(bào)和處理流程”，強(qiáng)調(diào)不良事件上報(bào)時(shí)限與分類(lèi)，開(kāi)通網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，實(shí)施實(shí)名制非懲罰性處理機(jī)制。修訂版制度和流程印刷成冊(cè)，發(fā)放至各護(hù)理單元，保證制度到人、制度律人，達(dá)成全員參與、共同改進(jìn)的共識(shí)。

2.4完善審核，促進(jìn)提升

在評(píng)價(jià)預(yù)審核過(guò)程中，采用了三方審核，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量管理水平有效提升。

2.4.1第一方審核即內(nèi)部審核，包括科內(nèi)、部門(mén)、院部自查。分兩級(jí)進(jìn)行。一級(jí)審核即基層審核，各護(hù)理單元成立質(zhì)控自查小組，針對(duì)JCI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核；制定每月審核計(jì)劃，包括常規(guī)審核項(xiàng)目3項(xiàng)～5項(xiàng)、隨機(jī)抽查項(xiàng)目1項(xiàng)～2項(xiàng)，采用積分制評(píng)定。定期對(duì)審核結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，不合格項(xiàng)目列為下一階段的隨機(jī)審核項(xiàng)，繼續(xù)整改直至達(dá)標(biāo)。二級(jí)審核由護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)牽頭，院職能部門(mén)參與。根據(jù)不同側(cè)重點(diǎn)，制定審核目標(biāo)和要求，組成巡查小組，定期或不定期進(jìn)行零通知檢查。檢查小組成員相對(duì)固定，確保檢查的公正性、指導(dǎo)的有效性。

2.4.2第二方審核即顧客審核。由顧客(患者或家屬)參與監(jiān)督，通過(guò)客服中心、監(jiān)察科服務(wù)專(zhuān)管員的床邊訪談、問(wèn)卷調(diào)查、電話回訪等方式，針對(duì)患者身份識(shí)別、護(hù)士評(píng)估、健康教育、護(hù)理技術(shù)、部門(mén)間協(xié)作、服務(wù)滿(mǎn)意度等內(nèi)容，由該類(lèi)評(píng)審員進(jìn)行調(diào)研，服務(wù)專(zhuān)管員負(fù)責(zé)資料收集與數(shù)據(jù)整理，并向全院公示。存在問(wèn)題的科室在公示1周內(nèi)進(jìn)行原因分析，提交整改意見(jiàn)，1月內(nèi)服務(wù)專(zhuān)管員進(jìn)行整改巡查，驗(yàn)證整改是否有效。

2.4.3第三方審核即醫(yī)院評(píng)審。邀請(qǐng)來(lái)自省內(nèi)外已經(jīng)通過(guò)JCI評(píng)審單位的專(zhuān)家蒞臨審查10余次，基線評(píng)估1次，并在2015年8月接受了來(lái)自美國(guó)總部委派專(zhuān)家的正式評(píng)審。每一次評(píng)審對(duì)醫(yī)院管理指導(dǎo)、質(zhì)量管理改進(jìn)都是一次有效地推動(dòng)。

3　成效與體會(huì)

3.1JCI標(biāo)準(zhǔn)下的護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)深化了精細(xì)化管理內(nèi)涵

該院致力于精細(xì)化管理多年，精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)的管理理念得到了強(qiáng)化[8]。JCI標(biāo)準(zhǔn)把握著患者安全的每個(gè)環(huán)節(jié)，監(jiān)控著每一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。其持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的實(shí)踐信念深化了醫(yī)院精細(xì)化管理的內(nèi)涵。實(shí)施JCI護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)以來(lái)，全院42個(gè)護(hù)理單元護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目達(dá)92項(xiàng)，提供了護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)示范項(xiàng)目6項(xiàng)，與職能部門(mén)如信息科、總務(wù)科、藥劑科等達(dá)成整改項(xiàng)目20余項(xiàng)，更新了PDA核對(duì)識(shí)別系統(tǒng)、高警訊藥品管理制度、?；饭芾順?biāo)準(zhǔn)等制度和流程40余項(xiàng)，為各護(hù)理單元護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)提供了強(qiáng)大支撐，為護(hù)理精細(xì)化管理提供了科學(xué)保障。

3.2科學(xué)的質(zhì)量改進(jìn)方法使改進(jìn)活動(dòng)更具成效

護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)工具培訓(xùn)與使用，使護(hù)理管理不再局限于表層。護(hù)理管理者及其團(tuán)隊(duì)在收集資料過(guò)程中，從患者安全角度出發(fā)，主動(dòng)收集意外事件、近似錯(cuò)誤、監(jiān)控指標(biāo)、質(zhì)量偏差等資料，運(yùn)用科學(xué)方法進(jìn)行分析，既拓展了護(hù)理人員的發(fā)散性思維，為改進(jìn)活動(dòng)找到了科學(xué)的整改方案，又鍛煉了護(hù)理人員的實(shí)踐技能，使改進(jìn)過(guò)程充分體現(xiàn)了科學(xué)性、專(zhuān)業(yè)性。

3.3非懲罰性氛圍和規(guī)范使用工具提升了護(hù)理質(zhì)量管理水平

JCI認(rèn)為質(zhì)量問(wèn)題是由于危險(xiǎn)因素作用于系統(tǒng)薄弱環(huán)節(jié)而產(chǎn)生的，管理任務(wù)不僅是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、消除員工差錯(cuò)等隱患，更重要的是通過(guò)持續(xù)改進(jìn)維持系統(tǒng)安全[9]。因此，在實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程中，護(hù)理部倡導(dǎo)非懲罰性免責(zé)文化，鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)參與到發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的過(guò)程中，鼓勵(lì)其主動(dòng)報(bào)告風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理委員會(huì)積極為護(hù)理人員搭建共同參與平臺(tái)，指導(dǎo)和培訓(xùn)其采用適應(yīng)工具和方法，支持其有序開(kāi)展改進(jìn)活動(dòng)。2014年1月-2015年8月，護(hù)理部共獎(jiǎng)勵(lì)不良事件上報(bào)79起，獎(jiǎng)勵(lì)金額達(dá)1.5萬(wàn)余元；全院共上報(bào)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目100余項(xiàng)，參與護(hù)士占全院護(hù)理人員的82.6%。

3.4適合我國(guó)國(guó)情的護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)符合醫(yī)改方向

JCI標(biāo)準(zhǔn)倡導(dǎo)“以患者為中心”，注重患者安全和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，這符合我國(guó)醫(yī)改的總體方向。JCI要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供規(guī)范、連續(xù)、全面、全程、安全的護(hù)理服務(wù)，即患者從入院到出院的全過(guò)程中得到各部門(mén)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、安全、同質(zhì)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。通過(guò)培訓(xùn)與整改，該院達(dá)到了各方面、各部門(mén)的有效溝通與銜接，使各項(xiàng)護(hù)理工作日趨規(guī)范，患者和家屬滿(mǎn)意度不斷提升。

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修回日期：2016-05-12

責(zé)任編輯：吳小紅

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.4.03

*基金項(xiàng)目：江蘇省衛(wèi)計(jì)委課題(WSGL201505)；無(wú)錫市醫(yī)院管理中心課題(YGZXH1412)

通信作者：易利華

易利華：無(wú)錫市第二人民醫(yī)院院長(zhǎng)

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收稿日期：2016-01-04

Practice of Continuous Improvement of Nursing Quality by the Guidance of JCI Standard

REN Guoqin,LU Zhihua,YI Lihua.

Chinese Health Quality Management，2016,23(4):07-10

AbstractThe challenges of continual improvement of nursing quality under JCI standard was analyzed. Through the study of the fifth edition of JCI accreditation standard, the method on practical nursing continuous quality improvement was explored, such as, construction of management network, scientific application of quality method, standardized system and process, and improvement of audit. Through the rationalization of management structure of tertiary nursing care, scientific research methods, standardization system and process, and improvement of audit evaluation, the rigor and effectiveness of the quality improvement of nursing care were enhanced, and the quality of nursing care service steadily improved.

Key wordsJCI; Nursing Quality; Continuous Improvement

任國(guó)琴陸志華易利華*

無(wú)錫市第二人民醫(yī)院江蘇無(wú)錫214002