王艷嶺，張銳杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系，浙江杭州　310036

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冠心病患者服藥依從性研究進(jìn)展

王艷嶺，張銳
杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系，浙江杭州310036

［摘要］冠心病患者藥物治療意義重大，但是依從性現(xiàn)狀并不樂觀。綜述冠心病患者服藥依從性的意義、研究現(xiàn)狀、影響因素、干預(yù)措施等方面，旨在為繼續(xù)開展相關(guān)領(lǐng)域研究提供參考。

［關(guān)鍵詞］冠心病患者；服藥依從性；危險(xiǎn)因素；干預(yù)措施

冠心病是世界人口死因構(gòu)成比最大的疾病，也是我國居民死因構(gòu)成中上升最快的疾病［1-2］。藥物治療是冠心病的基礎(chǔ)治療手段之一，患者往往需要較長時(shí)間甚至終身服藥預(yù)防再狹窄等心血管病事件。但是目前國內(nèi)外的研究表明，大部分冠心病患者出院后服藥依從性并不理想［3-4］。綜述冠心病患者的服藥依從性現(xiàn)狀、影響因素及已實(shí)施的干預(yù)，為臨床實(shí)踐和科研中改善冠心病患者的服藥依從性、提高冠心病療效提供借鑒。

1　服藥依從性的概念和意義

服藥依從性是指患者的服藥行為與醫(yī)囑相一致，強(qiáng)調(diào)患者在維持某種治療方案時(shí)的參與性和持續(xù)性。在臨床實(shí)踐中，藥物依從性包括時(shí)間、劑量、服藥方法及種類的依從及服藥的持續(xù)性等方面［5］。

冠心病患者服藥依從性與各類冠心病和各種臨床癥狀的發(fā)生率、預(yù)后、轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。初級(jí)預(yù)防中，高依從性患者合理使用他汀類藥物會(huì)避免將近20%的非致命性缺血性心臟病事件的發(fā)生［6］。在心肌梗死的二級(jí)預(yù)防中，雖然經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)（PCI）目前已成為治療冠心病的重要手段，但術(shù)后仍有支架內(nèi)再狹窄和不良心血管事件發(fā)生的可能。循證醫(yī)學(xué)證明，術(shù)后長期服用抗血小板聚集藥等可顯著降低心血管危險(xiǎn)事件的發(fā)生率和死亡率［4］，藥物依從性差的冠心病患者的死亡率是依從性好的患者的2.6倍［8］。國內(nèi)也有研究表明，病人的服藥依從性差是導(dǎo)致我國中老年人群冠心病的發(fā)病率不斷上升以及反復(fù)發(fā)作的重要因素［9］。

在美國，每年死于冠心病的人大概是400萬，風(fēng)險(xiǎn)人群（所有有冠心病病史的患者或年齡＞50歲的患者）涉及的范圍很廣，但是治療并發(fā)癥讓第一次或第二次不良事件的發(fā)生率降低了80%。如果風(fēng)險(xiǎn)人群的依從性都是100%，每年大約有32萬人免于死亡。假定第一次和第二次冠心病事件的死亡率相等，美國每年大概有13萬人死于依從性差，而且這一數(shù)字不包括中風(fēng)或非致命性冠心病事件［10］。

2　服藥依從性現(xiàn)狀

盡管因目標(biāo)藥物、測量工具、依從性劃分標(biāo)準(zhǔn)和人群選擇不同，冠心病患者服藥依從性數(shù)值的報(bào)道不盡相同，但是文獻(xiàn)顯示患者服藥依從性低。為了充分發(fā)揮降脂藥的潛在治療效果，冠心病患者需要1～2年的持續(xù)治療［11］，但是許多服用他汀類藥物的患者在剛開始停藥較頻繁，冠心病患者服藥依從性率從30%～80%不等，而meta分析后顯示，平均服藥依從性是57%，初級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的依從性率分別是50%和66%［10］。而國內(nèi)侯新華等調(diào)查了339名冠心病患者，發(fā)現(xiàn)服藥依從性好的患者的比率只有39.8%［12］。

3　影響服藥依從性的相關(guān)因素

據(jù)WHO的標(biāo)準(zhǔn)可分為五類，即社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素、醫(yī)療服務(wù)相關(guān)因素、疾病相關(guān)因素、治療相關(guān)因素以及患者相關(guān)因素［13］。

3.1社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素

社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素主要包括藥物花費(fèi)、報(bào)銷比例等。研究指出社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件差的患者趨向于不使用任何專業(yè)服務(wù)，他們接受專業(yè)人員較少的治療干預(yù)，臨床診治次數(shù)也少［14］。有研究指出，高收入地區(qū)或擁有私人醫(yī)生的冠心病患者的依從性會(huì)更好。2009年由于經(jīng)濟(jì)原因，1/3的美國冠心病患者停止補(bǔ)藥或減少劑量［15］。

3.2醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的因素

有研究顯示，醫(yī)療服務(wù)相關(guān)因素如開冠心病藥物處方的醫(yī)生的回訪的頻率［10］、開處方醫(yī)生是否是心內(nèi)科醫(yī)生、醫(yī)生與患者的性別是否一致及醫(yī)生接受教育的國度［15］、患者是否接受侵入性治療和出院時(shí)的管理都會(huì)影響依從性。

3.3疾病相關(guān)因素

一項(xiàng)針對(duì)急性冠脈綜合癥的研究顯示，高風(fēng)險(xiǎn)患者的藥物依從性低于風(fēng)險(xiǎn)較小患者［8］。病程的長短也與服藥依從性密切相關(guān)，最近患ACS的患者完全依從的可能性比其他患者高70%［15］。此外，抑郁在冠心病患者中發(fā)生率很高，是死亡的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志之一。Rieckmann等開展了一項(xiàng)針對(duì)急性冠脈綜合征患者的阿司匹林依從性研究顯示，抑郁癥狀的嚴(yán)重性和非依從性率呈正相關(guān)，Heart and Soul Study也得出了類似的結(jié)論，但是非依從性率僅僅是Rieckmann研究的1/4，原因是前者使用了自我報(bào)道的依從性評(píng)估手段，患者可能高估依從性

3.4治療相關(guān)因素

冠心病藥物會(huì)導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)、血小板減少等。但是目前關(guān)于冠心病藥物副作用對(duì)依從性的影響未見報(bào)道。此外，心臟康復(fù)對(duì)冠心病患者意義重大，有研究發(fā)現(xiàn)提高依從性或許是參加心臟康復(fù)的潛在收益。有研究指出，心肌梗死后參加心臟康復(fù)項(xiàng)目強(qiáng)烈且獨(dú)立者與β阻滯劑和他汀類藥物依從性提高有關(guān)，研究者推測原因可能是心臟康復(fù)參與者接受的社會(huì)支持和醫(yī)療照護(hù)會(huì)提高藥物依從性及選擇性偏移。

3.5患者相關(guān)因素

3.5.1文化程度文化程度對(duì)服藥依從性影響較大，約36%的美國成年人服藥依從性的高低受此因素影響。研究者認(rèn)為這與文化程度越的患者其對(duì)疾病及治療方案的認(rèn)識(shí)和理解度高有關(guān)。亦有研究發(fā)現(xiàn)，文化程度高者并不一定表現(xiàn)出良好的服藥依從性，這可能與部分文化程度高的患者因接受了大量信息而產(chǎn)生松懈情緒及消極的自我看法有關(guān)。可見，文化程度對(duì)藥物依從性的影響是通過基本認(rèn)知這一中間媒介實(shí)現(xiàn)的。一項(xiàng)研究顯示，文化程度不同的冠心病患者的依從性并沒有顯著差別，研究者認(rèn)為原因可能是其他因素（如對(duì)藥物的認(rèn)知和自我效能）與依從性的關(guān)系更緊密引起。

3.5.2年齡目前，年齡對(duì)冠心病患者服藥依從性的影響尚無定論。有研究者認(rèn)為年輕患者的服藥依從性更好，因?yàn)榛颊唠S著年齡增大記憶力逐年減退，再加上老年人主觀性強(qiáng)、脾氣固執(zhí)，因此服藥依從性差。而Shah的研究中，冠心病患者服藥依從性與年齡無關(guān)。

3.5.3性別女性冠心病患者的依從性明顯高于男性。有研究顯示，介入治療后，女性患者往往會(huì)更加積極主動(dòng)的對(duì)待治療，而男性患者往往隨癥狀的改善與消失忽視長期服藥的重要性，只有感覺不適時(shí)才吃藥，形成惡性循環(huán)。

4　提高依從性的對(duì)策

4.1建立全面的健康教育體系健康教育能增加患者的疾病知識(shí)和藥物知識(shí)，幫助其樹立良好的健康信念，進(jìn)而改善服藥依從性，因此使用廣泛。曹雪群等對(duì)干預(yù)組成員接受動(dòng)機(jī)性訪談式健康教育，內(nèi)容是術(shù)后服藥、運(yùn)動(dòng)、吸煙飲酒等，從中發(fā)現(xiàn)問題并與患者共同制定解決方案。結(jié)果顯示出院后1個(gè)月、3個(gè)月干預(yù)組的服藥依從性高于對(duì)照組（P＜0.05）。

4.2建立科學(xué)合理的隨訪體系患者出院并不意味著護(hù)理工作和服藥依從性健康教育工作的終結(jié)，出院時(shí)間越長，醫(yī)院的影響越小。通過隨訪護(hù)士可以了解患者服藥的動(dòng)態(tài)情況，有針對(duì)性地解決各種服藥問題，繼而提高服藥依從性，所以，隨訪是患者出院后提高依從性的重要手段。

4.3開發(fā)合適的冠心病患者服藥依從性提醒和幫助系統(tǒng)

由于冠心病患者大部分都是中老年人，記憶力有可能下降，加之服藥時(shí)間長、種類多，部分患者會(huì)忘服、漏服或錯(cuò)服，這一問題在獨(dú)居患者中尤為突出。目前，手機(jī)的普及使短信成為一種提高依從性的有效的方式。服藥依從性幫助裝置（特殊藥盒、按服藥日程擺藥等）也備受研究者青睞。

4.4制定適宜的治療方案

制定服藥方案時(shí)應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況，制定最優(yōu)的個(gè)體化服藥方案，為患者選擇價(jià)格低廉、治療效果好、不良反應(yīng)小的藥物。在保證服藥方案有效的同時(shí)應(yīng)盡可能簡化治療方案，原則上應(yīng)給予最少的數(shù)量和劑量以達(dá)到治療的最佳效果。

4.5發(fā)揮社會(huì)支持系統(tǒng)的作用

護(hù)士應(yīng)重視社會(huì)支持對(duì)冠心病服藥依從性的作用，引導(dǎo)患者獲取可能的社會(huì)支持。由于經(jīng)濟(jì)因素和醫(yī)療保險(xiǎn)的種類是影響依從性的重要因素，所以有必要爭取經(jīng)費(fèi)和政策支持。而且，護(hù)士應(yīng)該將家庭支持列入常規(guī)評(píng)估，鼓勵(lì)家屬督促患者服藥，為患者提供精神支持。有研究者建議，為了最大可能爭取冠心病患者家屬的支持，要求至少1位家屬在場陪同患者接受健康教育。

5　展望

5.1冠心病藥物依從性的測評(píng)工具和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

目前，雖然有通用的藥物依從性評(píng)估方法，但是還沒有所謂的“金標(biāo)準(zhǔn)”，仍有許多研究仍選用自設(shè)的或改良的評(píng)價(jià)工具和依從性標(biāo)準(zhǔn)［7］。所以文獻(xiàn)之間的可比性和結(jié)論的科學(xué)性都有待商榷，嚴(yán)重制約了研究成果的推廣。因此，目前亟待研究和制訂信效度高且符合我國國情的冠心病患者服藥依從性效果評(píng)價(jià)工具和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

5.2對(duì)護(hù)理管理者的挑戰(zhàn)

由于冠心病患者人數(shù)多，需要終生服藥，且有效依從性的干預(yù)都是綜合了教育、提醒、隨訪等多方面的措施，這些都顯著增加了對(duì)護(hù)理人員的要求。完成這一任務(wù)不僅需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、良好的溝通和表達(dá)能力，也需要投入大量的時(shí)間和精力。這也提醒護(hù)理管理者采取相關(guān)措施，對(duì)相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，合理、有效地分配時(shí)間及工作。

繼續(xù)探尋冠心病患者服藥依從性的影響因素，不斷拓展思路，充分得調(diào)動(dòng)包括醫(yī)院在內(nèi)的社會(huì)力量，找到簡單易行，易于推廣的方法。幫助冠心病患者提高服藥依從性，獲得更好的生活質(zhì)量是一個(gè)重要的待完善的課題。

［參考文獻(xiàn)］

［1］中國心血管病報(bào)告編寫組.《中國心血管病報(bào)告2012》概要［J］.中國循環(huán)雜志，2013，28（6）：408-412.

［2］賀倫惠.運(yùn)用醫(yī)療團(tuán)隊(duì)資源管理模式提升急性冠心病患者D2B照護(hù)質(zhì)量的實(shí)踐［J］.中國護(hù)理管理，2013，13（11）：1-3.

［3］Choudhry N K，Setoguchi S，Levin R，et al. Trends in adherence to secondary prevention medications in elderly postmyocardial infarction patients［J］. Pharma- coepidemiology and Drug Safety，2008，17（12）：1189-1196.

［4］陳君.早發(fā)冠心病患者危險(xiǎn)因素與冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)的探討及PCI術(shù)后服藥依從性1年隨訪［D］.南方醫(yī)科大學(xué)，2009.

［5］張秀，孫玉梅，林可可，等.我國艾滋病患者抗病毒治療服藥依從性的研究進(jìn)展［J］.中國護(hù)理管理，2012，12（12）：87-89.

［6］Corrao G，Conti V，Merlino L，et al. Results of a retrospective database analysis of adherence to statin therapy and risk of nonfatal ischemic heart disease in daily clinical practice in Italy［J］. Clinical Therapeutics，2010，32（2）：300-310.

［7］Perreault S，Dragomir A，Roy L，et al. Adherence level of antihypertensive agents in coronary artery disease［J］. British Journal of Clinical Pharmacology，2010，69（1）：74-84.

［8］Bi Y，Gao R，Patel A，et al. Evidence-based medication use among Chinese patients with acute coronary syndromes at the time of hospital discharge and 1 year after hospitalization：results from the Clinical Pathways for Acute Coronary Syndromes in China（CPACS）study［J］. American Heart Journal，2009，157（3）：509-516.

［9］楊靜.冠脈介入術(shù)后患者服藥依從性與生活質(zhì)量的相關(guān)性研究及護(hù)理干預(yù)［D］.南方醫(yī)科大學(xué)，2012.

［10］Naderi S H，Bestwick J P，Wald D S. Adherence to drugs that prevent cardiovas - cular disease：meta -analysis on 376，162 patients［J］. The American Journal of Medicine，2012，125（9）：882-887.

［11］Law MR，Wald NJ，Rudnicka AR.Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol，ischaemic heart disease，and stroke：Systematic review and meta-analysis［J］.BMJ，2003，326（7）：1423-1427.

［12］侯新華，李秀云，劉瑞菊，等.冠心病患者339例治療依從性及影響因素分析［J］.齊魯護(hù)理雜志，2009，15（11）：7-9.

［13］孟靜.動(dòng)機(jī)性訪談對(duì)提高慢性心力衰竭患者服藥依從性的效果研究［D］.北京：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，2011.

［14］Lincol TM，Wilhelm K，Neatoriuc Y.Effectiveness of psychoedncation for relapse，symptoms，knowledge，adherence and functioning in aychotic disorders：a meta -analysis［J］. Schizophrenia Research，2007，96（1）：232-245.

［15］Chan D C，Shrank W H，Cutler D，et al. Patient，physician，and payment predictors of statin adherence［J］. Medical Care，2010，48（3）：196-202.

［16］Choudhry N K，Avorn J，Glynn R J，et al. Full coverage for preventive medications after myocardial infarction［J］. New England Journal of Medicine，2011，365（22）：2088-2097.

Research Progress on Medication Adherence in Patients with Coronary Heart Disease

WANG Yan-lin,ZHANG Rui
Department of nursing，F(xiàn)aculty of medicine，Hangzhou Normal University，Hangzhou，Zhejiang Province，310036 China

[Abstract]Drug treatment is of great significance for patients with coronary heart disease（CHD），but the situation of medication compliance is not very ideal. Summarizing the meaning of medication compliance in CHD patients，the status？research in CHD patients，the influence factors in CHD patients，the intervening measures in CHD patients，which is committed to provide references to related researches.

[Key words]Patients with coronary heart disease；Medication compliance；Risk factors；Intervening measures

收稿日期：（2015-09-23）

［作者簡介］王艷嶺（1989-），男，護(hù)士，碩士在讀，研究方向：護(hù)理心理，護(hù)理教育。

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.01.169

［中圖分類號(hào)］R541.4

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1672-5654（2016）01（a）-0169-03