李大平，左偉

醫(yī)療決策的儒家家庭主義

李大平，左偉

中國社會(huì)有注重家庭的傳統(tǒng)，一般而言是家庭而不是個(gè)人更多的時(shí)候成為醫(yī)療決策的決定性因素。儒家的齊家情懷與疾病的儒家家庭共擔(dān)是醫(yī)療決策的儒家家庭主義的倫理起點(diǎn)與歸宿；“仁心”與“不忍人之心”為醫(yī)療決策的儒家家庭主義提供了倫理基石。相信家庭相比個(gè)人更能夠作出明智的選擇，提倡家庭共同參入醫(yī)療決策，同時(shí)照顧到患者的自律權(quán)，在必要時(shí)要根據(jù)患者的最佳利益對(duì)家庭決策予以限制。

醫(yī)療決策；儒家家庭主義；仁心；不忍人之心

當(dāng)前西方臨床上由美國著名生命倫理學(xué)家Tom Bcauchamp和James childress所建立的以原則主義之共同道德性為主流的醫(yī)療倫理決策模式，其應(yīng)用的主要概念是尊重自主（Respect for Autonomy）、不傷害（Nonmaleficence）、有利（Beneficence）和公正（Justice）等四個(gè)原則①原則主義（Principlism）是由Tom L.Beauchamp與James F.Childress共同提出的一個(gè)生命倫理學(xué)系統(tǒng)，強(qiáng)調(diào)以若干基本的道德原則為主干的理論。他們自稱“以原則為基礎(chǔ)的普通道德理論”。。這些原則建立在西方個(gè)人自由主義基礎(chǔ)之上，以病人自律為優(yōu)先。它所預(yù)設(shè)的人際關(guān)系乃是“公民式”的契約關(guān)系，醫(yī)療決策局限于醫(yī)師與病人［1］。病人的自主權(quán)利提高了，但在某些狀況下，將醫(yī)療決策權(quán)交給因病而使判斷力下降的病人并不一定見得合理；病人不愿透露自己的取舍和價(jià)值會(huì)產(chǎn)生棘手的問題；病人與家屬意見不一致時(shí)也會(huì)導(dǎo)致兩難的道德難題。在中國，由于深受儒家倫理思想的影響，在涉及生命權(quán)利的諸多時(shí)候，起決定作用的往往不是個(gè)人而是家庭。在這個(gè)文化環(huán)境中，家是一個(gè)生命共同體，個(gè)體的疾病會(huì)由家庭共擔(dān)起來。因此，強(qiáng)調(diào)家庭自律，醫(yī)療決策適當(dāng)顧及并采納家庭的意見，可以更好地協(xié)調(diào)各方利益，并相信我們每位患者能在家的德性下得到很好的保護(hù)，并有助于醫(yī)療方案的實(shí)施，這種模式，我們將其稱為醫(yī)療決策的儒家家庭主義模式。

一、儒家的齊家情懷與疾病的家庭共擔(dān)是醫(yī)療決策的儒家家庭主義的起點(diǎn)與歸宿

（一）儒家的齊家情懷

家的概念對(duì)于儒家而言是非常重要的?！罢叶筇煜露ㄒ印保?］（P228），家是事功的根本；宋明理學(xué)將儒家之學(xué)分為外王之學(xué)和內(nèi)圣之學(xué)兩種，《大學(xué)》提出的“修齊治平”是外王之學(xué)，其出發(fā)點(diǎn)就是齊家，家齊了才能國治，國治了才能天下平；而格致誠正是內(nèi)圣之學(xué)，內(nèi)圣之學(xué)也就是修身之學(xué)，修身之目的便是齊家。

對(duì)儒家而言，每一個(gè)人不論他身處何時(shí)何地，其存在必須以家為基礎(chǔ)，沒有家，人就無法存在。生活于儒家文化圈中的人之所以特別重視家庭，很大程度上是受這一思想的影響。因此，要齊家的第一個(gè)條件就必須保證家人之健康。這一點(diǎn)，在現(xiàn)代醫(yī)療決策的過程中常常會(huì)起非常重要的作用。因?yàn)椴』际羌彝コ蓡T之一，一個(gè)家庭出現(xiàn)了病患而得不到照顧，那么意味著“家不齊”，家不齊即不能治國、平天下，也意味著其修身之功夫不到家，其內(nèi)在道德是有缺憾的。

在儒家看來，家庭倫情乃一切人倫關(guān)系之出發(fā)點(diǎn)。父母子女之間的至真至誠之情，乃人倫之中最為根本的一環(huán)。在親情倫理之中，恒見心中只有對(duì)方，而忘了自己，像慈母為兒女而忘身，孝子為其親而忘其身，凡人倫情感厚者，皆彼此犧牲自我，心中念念總以對(duì)方為重［3］（P169）。所謂因情而有義，因?yàn)樵诒舜嘶ハ酄奚瞰I(xiàn)的過程中，才更凸顯與成就倫理情感之神圣崇高，而人生意義之尋得，也常是在更高的心靈情感層次中，獲得更大的意義與更高的價(jià)值。

北宋理學(xué)家張載在《西銘》中說：“天地之帥，吾其性。民吾同胞，物吾與也。大君者，吾父母宗子；其大臣，宗子之家相也。尊高年，所以長(zhǎng)其長(zhǎng)；慈孤弱，所以幼其幼。圣其合德，賢其秀也。凡天下疲癃?dú)埣?、惸?dú)鰥寡，皆吾兄弟之顛連而無告者也?！保?］儒家之家庭觀念并非僅僅停留在單門獨(dú)戶的現(xiàn)代意義上的家庭關(guān)系，而是一種大天下的家庭主義，這樣家庭主義并非口號(hào)式的荒誕不經(jīng)，而是具有強(qiáng)大的悲憫之力，它能在一個(gè)開放的社會(huì)中監(jiān)督其人民的道德踐行，督促并獎(jiǎng)勵(lì)其人民盡其善行，而這一點(diǎn)，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)療決策而言，有敦化善行之功效。

儒家要營塑的是個(gè)重情義的社會(huì)，在情義的社會(huì)下，人與人之間，恒常是內(nèi)心緊系著彼此，且事事因情而時(shí)時(shí)為對(duì)方著想。以儒家觀點(diǎn)而言，個(gè)人生命的意義在于完成仁義與人倫的道德責(zé)任，其終極目的則在強(qiáng)調(diào)道德使命與倫理責(zé)任的完成，成為對(duì)整體家庭、家族生命與生存的正面推進(jìn)力量，而非追求個(gè)人一己的幸福與快樂［5］（P69）。

（二）疾病的儒家家庭共擔(dān)

儒家倫理思想影響，家庭為生命共同體的一個(gè)基本單位，家庭是一個(gè)人自我認(rèn)同和人格同一性的主要依據(jù)，從一個(gè)人長(zhǎng)遠(yuǎn)利益來看，一個(gè)人需要與其親密的人分享做決定。如Tom L.Beauchamp認(rèn)為：“天生的關(guān)懷”是人類道德推動(dòng)力量的源泉［6］。父母對(duì)子女的關(guān)愛是天生最純凈的關(guān)懷，可知個(gè)人和其家庭的關(guān)系是不可分割的。而且，此后個(gè)人必須同其它人一起生活，特別是與家庭成員中關(guān)系密切的親屬，在生病時(shí)他需要依賴他們并照顧他們的利益，當(dāng)他們需要時(shí)，換作他們也會(huì)做相同的事情。

傳統(tǒng)的中國家庭家長(zhǎng)輩因年老體弱多病，為人子女護(hù)父母心切，總是會(huì)介入醫(yī)療決策。我們深受儒家文化所影響，至今人們的行為、習(xí)性、價(jià)值觀與信念，仍舊保有儒家之觀念，這也影響行事處事之態(tài)度。直到今天，家庭依然是我們密不可分的生命共同體，遇到重大決策會(huì)共同參與決定。

因此，依照儒家的倫理，一個(gè)人的健康不僅僅是自己的事情，也是整個(gè)家庭乃至整個(gè)社會(huì)的事情，健康是個(gè)人、家庭、國家和社會(huì)的共同責(zé)任。在儒家社群下，家庭仍是個(gè)人醫(yī)療與健康照顧的第一線，每個(gè)人在生病或受傷的時(shí)候，同時(shí)也是最脆弱無助時(shí)，往往需要家屬或朋友的照顧和陪伴。對(duì)我們的社會(huì)而言，大部分的人均覺得照顧生病中親人是家庭成員的責(zé)任。在面臨倫理困境時(shí)，固然須視病人與家屬為一整體，因而在醫(yī)療決策過程中，讓家屬參與是必要的。

儒家家庭功能是因家庭成員出現(xiàn)了健康的問題，威脅了家庭的恒定性，家屬便會(huì)應(yīng)用熟悉的調(diào)適方法來適應(yīng)新的變化，以達(dá)成家庭系統(tǒng)的平衡狀態(tài)。家庭功能維持完整有系統(tǒng)的關(guān)系，各種任務(wù)都讓家庭成員不斷成長(zhǎng)，當(dāng)面臨壓力或是各種事件時(shí)，每一件事都會(huì)影響到每一個(gè)成員，大家都是互相依賴生存的，不是單一個(gè)有機(jī)體。我們所說的意思自治往往是在家這個(gè)生命共同體上實(shí)現(xiàn)的。因此，家庭將被看待成為自律實(shí)體和合法的權(quán)力來源。

在儒家的社會(huì)里，家庭自主權(quán)的理念和實(shí)踐已經(jīng)透過儒家理解家庭和個(gè)人本性的形成。根據(jù)儒家，每個(gè)人出生于一個(gè)家庭是上天的安排，和其它來自家庭的成員與個(gè)人的生活有分不開的特別關(guān)系，家庭的關(guān)系如此重要，他們認(rèn)為儒家主要強(qiáng)調(diào)基本人際關(guān)系［7］。因此一名家庭成員受傷、生病或者殘疾一定被認(rèn)為是一整個(gè)家庭的問題，而且因此醫(yī)療決定應(yīng)該由整體家庭來做［8］。

儒家家庭主義，在臨床背景就是對(duì)家庭進(jìn)行知情同意，例如，如果一位醫(yī)生直接把一種末期疾病診斷通知病患而不是一名家庭代表，它將被認(rèn)為極其粗糙和不適當(dāng)。由于知情同意的實(shí)踐，家庭代表性人物應(yīng)該擔(dān)負(fù)傾聽與醫(yī)生討論的責(zé)任并傳達(dá)給病患，咨詢其他家庭成員和最后簽署正式的同意形式。以儒家的倫理關(guān)系自律中強(qiáng)調(diào)維護(hù)病人咨詢同意權(quán)的根本價(jià)值是一家庭整體之事，而不只是個(gè)人的事，這對(duì)于病人而言，是在最需要的時(shí)候得到平常生活中最親密和最分割不開的共同生活體的支持，這是最能達(dá)成病人真正意愿的一個(gè)途徑，不致為醫(yī)療專業(yè)人員所控制［9］。在此概念下，儒家關(guān)系倫理是以家庭為自主自律的單位，以自律形式的知情同意亦包括家庭之同意。

二、仁心與不忍人之心是醫(yī)療決策的儒家家庭主義的倫理基石

（一）仁心與不忍人之心

儒家家庭主義的醫(yī)療決策模式之道德根源在于孔子的“仁心”與孟子的“不忍人之心”。

人因?yàn)榫哂腥市?，因而具有?duì)自己行動(dòng)之道德價(jià)值之判斷，故知道什么事當(dāng)為，而什么事卻不能為。因具感通之能力，所以對(duì)他人的苦難可以感同身受，因此，仁心與感通之能力，成了人面臨醫(yī)療倫理困境時(shí)，在心中權(quán)量輕重的一把尺，得以作出最符合倫理之決斷。

所謂“仁心”，最早出自《孟子·離婁上》：“今有仁心仁聞，而民不被其澤，不可法於后世者，不行先王之道也。”［10］（P256）仁心是每個(gè)人都有的內(nèi)心操守，這種內(nèi)心操守通過合適的方式得以展開，才能使得所有人都收益，那么，這種人人都有的仁心究竟為何？孟子在《公孫丑章句上》中說：“人皆有不忍人之心。先王有不忍人之心，斯有不忍人之政矣。以不忍人之心，行不忍人之政，治天下可運(yùn)之掌上。所以謂人皆有不忍人之心者，今人乍見孺子將入于井，皆有怵惕惻隱之心；非所以內(nèi)交于孺子之父母也，非所以要譽(yù)于鄉(xiāng)黨朋友也，非惡其聲而然也。由是觀之，無惻隱之心，非人也；無羞惡之心，非人也；無辭讓之心，非人也；無是非之心，非人也。惻隱之心，仁之端也；羞惡之心，義之端也；辭讓之心，禮之端也；是非之心，智之端也?！保?0］（P171）孟子把孔子之“仁心”之要義，以“不忍人之心”來詮釋。孟子認(rèn)為不忍人之心是每個(gè)人皆具有的，是道德的根源。當(dāng)我們見到別人遭受痛苦，我們因不忍不安會(huì)有所行動(dòng)，以解除其苦痛，這是自然而然的無條件的行為，不是因?yàn)榫攘司陀忻烂?，不救?huì)得到惡名聲。不忍人之心可說是人所本具的本心本性，是純?nèi)粌?nèi)在于人的心，亦是人人所內(nèi)在本有的。

不忍人之心是孟子仁愛思想的一個(gè)基本原則，這個(gè)原則之所以如此基本且重要，是因?yàn)槊献淤x予了它非常神圣的意義。他提出“人之所以異于禽獸者，幾希。庶民去之，君子存之。舜明于庹物，察于人倫，由仁義行，非行仁義也?！保?0］（P290）依孟子所言，人與禽之間的區(qū)別極其微小，這種微小的存在便是內(nèi)心的“仁”，對(duì)于一個(gè)真正的人，亦即君子，其目標(biāo)就在于存有、擴(kuò)展它，而庶民則耽于物欲要去除它。

而人與人之間的感通是源自于人類最深處的情感，亦起源于不忍人之心，看見他人受苦，我們并非只是從外在的方式去理解它，知道它，而是如同自己受苦，而這樣的感覺，即是人心之感通，這是最終極的道德根源。以西方的語言表示，這種感通即人類的道德上的“同情共感”①對(duì)于“同情共感”（Sympathy），休謨（David Hume）指出，在許多與我們自己或親友無關(guān)的事情中，如聽到凄厲的叫聲，即從而在心靈上浮現(xiàn)出它的原因，從手術(shù)室的種種安排而想到它的結(jié)果，即開刀的痛苦，我們都是只從有關(guān)的原因或結(jié)果而產(chǎn)生出最強(qiáng)烈的情感反應(yīng)來。這種反應(yīng)之出現(xiàn)是我們?nèi)羲瓢炎约捍氲疆?dāng)事人或物之內(nèi)，因而在他人身上所產(chǎn)生的痛苦或快樂有如直接在我們身上發(fā)生一樣。這是人類所具有的同情共感所產(chǎn)生的作用。，故會(huì)激起內(nèi)在的道德良知，并實(shí)現(xiàn)為道德行為。苦難是一般人皆逃避的，因?yàn)樗斐扇松眢w與心理的莫大折磨，因此，我們見他人遭受苦難，心里亦會(huì)涌起一陣不安，心里會(huì)有一股難過與不忍的情緒感受，彷佛自己感同身受般，人類因具有這種特性，即是一道德之主體，故面對(duì)這種情境不會(huì)置之不理，內(nèi)在存有之仁心與不忍人之心會(huì)自動(dòng)發(fā)顯出來，以實(shí)踐的行動(dòng)化解當(dāng)事人的苦難。甚至在能力所及時(shí)，會(huì)伸出援手幫助對(duì)方。

除了強(qiáng)調(diào)以仁心、不忍人之心為道德根源之外，道德實(shí)踐上儒家特別強(qiáng)調(diào)德行的表現(xiàn)，如孔子多論述仁、義、忠、孝、信等，并以“仁”統(tǒng)攝各種美德；孟子則以仁、義、禮、智四端作為不忍人之心的具體展現(xiàn)，這四端即是實(shí)現(xiàn)不忍人之心的道德原則。

（二）視病猶親

仁愛原則（Principle of Beneficence）應(yīng)是一種帶有道德義務(wù)含義的概念，對(duì)當(dāng)事人可說是具有義務(wù)的要求行為，具有道德的強(qiáng)制性，即是“我們應(yīng)當(dāng)促進(jìn)他人必須而且重要的利益”［3］（P44）。仁愛正是仁的最直接自然表現(xiàn)，而做出于他人有益的善行，是不忍人之心要求的道德行為。這牽涉到其他人的重要利益且對(duì)于當(dāng)事人是必須的，是因?yàn)檫@屬于當(dāng)事人的權(quán)利。儒家以孔、孟學(xué)說為主要方向的倫理，以仁心或不忍人之心為道德根源的關(guān)鍵［3］（P44）。

仁心、不忍人之心具體到我們對(duì)家人的醫(yī)療決策上，就是要“視病猶親”。如沒有相稱客觀“仁”的這個(gè)特色是漠視病人擁有的渴望、偏愛或期待。例如，一位病患拒絕治療，因?yàn)樗袛嗨纳畈辉僦档蒙妫?dāng)相關(guān)的其他人依照客觀“仁”的概念卻不這么認(rèn)為時(shí)，無論病患是否有行為能力，病患的愿望將不被傾聽。儒家家庭自律包含一個(gè)“仁”的客觀概念，家庭自律原則是一個(gè)以家庭決定為方向的原則。

在醫(yī)療決策過程中，家庭參入醫(yī)療決策者所需要的也正是這樣一種不忍人之心，不是因?yàn)閭€(gè)人之好惡、名聲、利益而去為病患作出醫(yī)療決策，而是出于感同身受的不忍人之心，以自己的心去感受病患的痛苦，以自己的愛去為病患撫平傷痛。這樣的不忍人之心才是家庭醫(yī)療決策的出發(fā)點(diǎn)。

三、為仁由己、仁者成己是醫(yī)療決策的儒家家庭主義遵循的倫理原則

（一）“為仁由己”與家庭自律

那么，根據(jù)家庭自律原則，誰在臨床決定中擁有最后的決策權(quán)？答案是家庭。這和西方自我決定的模式形成對(duì)比，儒家的社會(huì)反映出家庭決定的模式。在儒家和西方之間的差別是非常清楚的，在西方一位有能力的病患于一般醫(yī)學(xué)決定擁有最后的決定權(quán)，在儒家作臨床決定之前，病患和家庭成員必須先達(dá)成協(xié)議［11］。例如，當(dāng)病患請(qǐng)求或者拒絕治療和家庭有關(guān)成員持相反意見時(shí)，即使病患是明顯有行為能力，醫(yī)生一般將不會(huì)僅僅如同西方一樣只采納病患的愿望；相反的，在他能承擔(dān)醫(yī)學(xué)行為前，醫(yī)生應(yīng)該告訴病患和家庭成員協(xié)商并且提供協(xié)議，這種儒家的家庭自律強(qiáng)調(diào)家庭一致。

在中國獨(dú)特的儒家倫理下，病人自律的決定常是以家庭為一生命共同體，因而李瑞全對(duì)此提出“病人中心之倫理自律”的觀念：此為“倫理關(guān)系的自律”（ethical relational autonomy），視家庭與病人有不可分割的內(nèi)在關(guān)系以及互相道德之權(quán)利與義務(wù)。因而在醫(yī)療決策上，需以整個(gè)家庭為自主自律的單位，而所作出之決定，自然以病人的最佳利益為首要考慮。李瑞全指出：在這概念下，基本上是以家庭為自主自律的單位，以家庭為進(jìn)行決定的整體，病人并不單獨(dú)享有自律的權(quán)利，而家庭的共同決定也常是外人對(duì)一個(gè)個(gè)體的決定是否接受的基礎(chǔ)［12］。因此，在臨床實(shí)務(wù)里，須把家庭視為整個(gè)自律之單位，不能僅聽取病人之意愿而將家屬排除在外，需把病人與家屬總括起來一起作咨詢。事實(shí)上，病人不但希望得到協(xié)助和指引，也常需與家人共同商討。也就是進(jìn)行家庭整體的倫理咨詢模式，簡(jiǎn)而言之這是尊重家庭的自律［13］。病人的生活無法從其“家庭”之間抽離出來，病人和家庭的利益是相連的，治療的選擇對(duì)病人的家庭有不同程度的沖擊，身為家庭的一分子，能夠做出對(duì)所有成員最好的決定。

在醫(yī)療決策過程中，每個(gè)人的行動(dòng)都以病患的康復(fù)為目的，每個(gè)人的行動(dòng)都朝著康復(fù)這一“仁善”的目標(biāo)前進(jìn)，都在行“仁”，“由仁義行，非行仁義也”［10］（P264）。在這一過程中，不但病患本身要有主觀的仁善的信念，家庭成員也都要有“由仁義行”的自覺。

孔子說：“為仁由己，而由乎人哉?！保?4］（P171）踐行仁善的只能是本己，仁善之決定如果由乎他人，那就成了“行仁義”了。在現(xiàn)代醫(yī)療決策中，家庭成員如果沒有出乎自己“仁心”的踐行，只是因?yàn)榭紤]到利益、名聲以及家庭權(quán)威等因素，那就不僅不是“視病猶親”，而是“視親猶鄰”。因此，在儒家家庭倫理中，“為仁由己”是本位的，它不僅要求病患本身要自覺，其家庭成員亦當(dāng)自律。

家庭自律，在臨床背景下指的是對(duì)家庭進(jìn)行知情同意，由于知情同意，家庭代表性人物應(yīng)該擔(dān)負(fù)傾聽與醫(yī)生討論的責(zé)任并傳達(dá)給病患，咨詢其他家庭成員和最后簽署正式的同意形式。傳統(tǒng)的社會(huì)中，家庭是個(gè)人醫(yī)療與健康照顧的第一線，每個(gè)人在生病或受傷的時(shí)候，往往需要家屬或朋友的照顧和陪伴。儒家家庭功能是因家庭成員出現(xiàn)了健康的問題，威脅了家庭的恒定性，家屬便會(huì)應(yīng)用熟悉的調(diào)適方法來適應(yīng)新的變化，以達(dá)成新的平衡狀態(tài)。

之所以強(qiáng)調(diào)儒家家庭主義在臨床醫(yī)療決策中的作用，是由于儒家對(duì)家庭的觀念異常重視，而充分利用這一文化現(xiàn)象對(duì)臨床醫(yī)療決策有著極大的幫助。在儒家思想中，家庭不僅是承載著基本的基因遺傳的實(shí)體，也承載著家庭之文化、先輩之心血，是一個(gè)群體生命得以延續(xù)的存在。因此，任何一個(gè)家庭成員的健康都關(guān)乎這個(gè)家族的延續(xù)。每一個(gè)家庭成員的生死都關(guān)乎其家人的生活。因此，在現(xiàn)代醫(yī)療決策過程中，引入儒家家庭主義將會(huì)起到很好的調(diào)節(jié)作用。

“家人，女正位乎內(nèi)，男正位乎外。男女正，天地之大義也。家人有嚴(yán)君，父母之謂也。父父，子子，兄兄，弟弟，夫夫，婦婦，而家道正?！保?］（P23）父子、兄弟、夫婦，每個(gè)人在儒家之家庭中都有應(yīng)盡的本分，每個(gè)人都必須自覺地去踐行其義務(wù)和責(zé)任。這一責(zé)任不只是說做其應(yīng)作之事，不干預(yù)其他人，而是說，每個(gè)人都對(duì)其家庭成員有著相對(duì)的義務(wù)和責(zé)任。這種家庭倫理在字面上給人以混沌的感覺，而在踐行中卻真正顯示出儒家的智慧。在現(xiàn)代醫(yī)療決策中，讓家庭成員以儒家之倫常智慧來盡其本分，才能做到家道正，而后天下正。

什么時(shí)候家庭決定將被否決？答案是家庭的決定明顯違背病人的最佳利益時(shí)。如果不知病人之前的意愿，而病人目前已無行為能力，但家屬的醫(yī)療決定與病人之最佳利益不一致，此時(shí)，醫(yī)護(hù)人員是病人道德的代言人，必須依病人的最佳利益而行。家庭決定醫(yī)療的權(quán)限，并非沒有限制，患者的自主性及利益仍應(yīng)被考慮及尊重。醫(yī)療決定必須符合患者利益，及基于患者信仰、價(jià)值觀、生活型態(tài)、個(gè)性等作為家庭判斷的基準(zhǔn)。支持儒家家庭主義的倫理是仁心與不忍之心，其支持一個(gè)善的客觀概念，如沒有相稱客觀善的這個(gè)特色是漠視病人擁有的渴望、偏愛或期待。

如果醫(yī)護(hù)人員對(duì)家庭所作出決定有疑義，發(fā)現(xiàn)家庭要求的醫(yī)療與病人最佳利益不兼容時(shí)，醫(yī)患雙方須進(jìn)一步進(jìn)行相當(dāng)程度的溝通與協(xié)調(diào)，以不忍人之心做調(diào)解，將由倫理咨詢專員或倫理委員會(huì)的代表成員作為召集人，協(xié)調(diào)、溝通使醫(yī)護(hù)、家屬和病人三方做出合理的決定。醫(yī)護(hù)人員須確保在重要的醫(yī)療選擇中，病人與家屬充分了解相關(guān)的療程，可能風(fēng)險(xiǎn)、選擇和利益，使病人和家屬得以作出真實(shí)的咨詢同意的自愿決定。

（二）“仁者成己”與病人自主

唯天下至誠，為能盡其性；能盡其性，則能盡人之性；能盡人之性，則能盡物之性；能盡物之性，則可以贊天地之化育；可以贊天地之化育，則可以與天地參矣［14］（P324）。

透過道德自我要求以達(dá)到“至誠”，即所謂“圣人”的境界，以此協(xié)助讓人、物皆能有所長(zhǎng)，也能發(fā)揮其所長(zhǎng)，這就是盡人之性、盡物之性，與尊重自律原則、不傷害原則、仁愛原則、公益原則等是同一理路。要能使一切萬物都能各遂其性、各適其情的充分發(fā)揮，沒有尊重其自主自律是無法讓其充分發(fā)展，做出任何傷害事件更是有損其發(fā)揮的空間，又不具仁愛之心的促進(jìn)其利益，如何能盡其性呢？再者，能使人與物各盡其性地展現(xiàn)，充分顯示出是以公義地對(duì)待天地萬物，并未限制或不許其開展所長(zhǎng)。即使天道化育萬物有不足之處，亦可藉由人道去做相對(duì)應(yīng)之變，彌補(bǔ)天道的遺憾，即是參贊天道原則中仁愛的實(shí)際發(fā)揮［15］（P224）。

“成己，仁也?！保?4］（P121）病患的決定必須基于家庭這一生命共同體。在儒家文化起作用的社會(huì)里，個(gè)人自主權(quán)的理念是很重要的，因此，成己意味著個(gè)人本體的形成和家庭基礎(chǔ)的構(gòu)成。但“成己”并非能夠單獨(dú)構(gòu)成個(gè)人本體和家庭，它需要“成物”，“性之德也，合內(nèi)外之道也，故時(shí)措之宜也”［14］（P56）。對(duì)儒家而言，每個(gè)人和其家庭成員的生活是分不開的。在醫(yī)療決策過程中，病患自主權(quán)家庭成員的自律權(quán)應(yīng)當(dāng)協(xié)調(diào)一致，既要“成己”，也要“成物”，合“成己”與“成物”之道，方能成就仁善之目的。

儒家倫理學(xué)認(rèn)為自律正是人之為人的一種最根源的道德實(shí)踐?！拔矣?，斯仁至矣！”［14］（P66）道德行為的真正具有道德價(jià)值是行動(dòng)者依自我的不忍人之心自行作出的道德要求與行動(dòng)，是出自于人性，來自于良心，為一種無條件的付出，是一種自律的行為。當(dāng)來自于道德良知的自律行為被阻撓時(shí)，不論其有意或是無意，都可視作不道德行為。因其違反自律原則，使自己或他人不能實(shí)踐應(yīng)有和應(yīng)盡之道德義務(wù)。此為儒家不忍人之心與原則主義的自律原則相融。李瑞全教授以為自律原則更進(jìn)一步將不忍人之心化為具體指標(biāo)：個(gè)人方面，道德人格所要求的道德實(shí)踐得以實(shí)現(xiàn)；社會(huì)方面保障每一個(gè)體的自由意志得到發(fā)揮和表現(xiàn)、防止公共權(quán)力濫用、保障每一個(gè)體不會(huì)遭受非人的對(duì)待。自律原則是最常用也最先受到考慮的道德原則。人的自主自決以至自律為個(gè)人的最基本的人權(quán)，一旦違背，即是剝奪侵犯人的基本人權(quán)，若是涉及生死的倫理問題中，便是可影響他人生死。從此可見自律原則之重要性［6］。病人如果是在具行為能力情況下，所選擇的醫(yī)療決定，需予以尊重，保障病人應(yīng)有的權(quán)益。

在儒家倫理思想中，家庭為生命共同體的一個(gè)基本單位，家庭這一神圣的實(shí)體為個(gè)人提供了永恒。在一些重大的醫(yī)療決策事務(wù)面前，即使他具有行為能力，他也不能單獨(dú)面對(duì)。從一個(gè)人長(zhǎng)遠(yuǎn)利益來看，一個(gè)人需要與其親密的人分享作決定。在傳統(tǒng)儒家思想看來家庭通常是關(guān)懷備至、通情達(dá)理和具有自我犧牲精神的共同體，能夠作出明智的選擇。一個(gè)人較多的社會(huì)支持主要是來自家庭，家庭有著良好的關(guān)懷與保護(hù)功能，家庭共同決策還有助于培養(yǎng)家人的幸福感與德性。家庭是一個(gè)人自我認(rèn)同和人格同一性的主要依據(jù)，家庭共同決策有著至善性與權(quán)威性。也許家庭的決策有時(shí)候可能與醫(yī)生的專業(yè)判斷嚴(yán)重不一致，我們得為此預(yù)留規(guī)則空間，但我們相信大多數(shù)病人依然生活在正常發(fā)揮功能的家庭之中和受到家庭德性的愛護(hù)。因此，基于儒家家庭的醫(yī)療決策模式，有著廣闊的發(fā)展空間。

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［責(zé)任編輯：劉烜顯］

李大平，廣東醫(yī)科大學(xué)生命文化研究院教授；左偉，廣東醫(yī)科大學(xué)馬克思主義學(xué)院副教授，中國社會(huì)科學(xué)院馬克思主義學(xué)院博士研究生，廣東東莞523808

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1004-4434（2016）08-0018-06

2015年教育部人文社科項(xiàng)目“預(yù)立臨終醫(yī)療指示制度研究”（15YJAZH030）和2015年廣東省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃項(xiàng)目“預(yù)立醫(yī)療指示制度研究”（GD15CSH04）的共同研究成果