孫紅兵

(葉縣中醫(yī)院 骨科,河南 葉縣 467200)

橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定19例臨床體會

孫紅兵

(葉縣中醫(yī)院 骨科,河南 葉縣 467200)

[摘要]目的總結(jié)分析橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的影響因素。方法對19例符合手術(shù)適應(yīng)證的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折采用掌側(cè)或背側(cè)手術(shù)切口，薄“T”或斜“T”解剖或鎖定鋼板固定，隨訪手術(shù)效果。結(jié)果19例患者出現(xiàn)正中神經(jīng)損傷1例、感染1例、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，占15.7%，無并發(fā)癥患者16例占84.2%。結(jié)論橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折切開復(fù)位內(nèi)固定具有良好的臨床療效。

[關(guān)鍵詞]橈骨遠(yuǎn)端；不穩(wěn)定骨折；切開復(fù)位內(nèi)固定；穩(wěn)定性

橈骨遠(yuǎn)端是構(gòu)成腕關(guān)節(jié)的主要結(jié)構(gòu)，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、功能重要，橈骨遠(yuǎn)端骨折占全身骨折的15%～20%，其中50%為關(guān)節(jié)內(nèi)不穩(wěn)定骨折[1]。臨床切開復(fù)位內(nèi)固定并發(fā)癥多、影響患者工作和生活，葉縣中醫(yī)院從2012年3月—2014年11月通過對19例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組19例，其中男9例，女10例；左側(cè)8例，右側(cè)11例；合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位3例，尺骨莖突骨折4例;急診12 h以內(nèi)手術(shù)11例，延期2～7 d內(nèi)手術(shù)8例。術(shù)前給以石膏固定制動、抬高，正、側(cè)位X線片，腕關(guān)節(jié)CT掃描、重建等。

1.2手術(shù)適應(yīng)證的選擇國際內(nèi)固定研究學(xué)會(AO/ASIF)將橈骨遠(yuǎn)端骨折分為三組，A組：A1、A2、A3型；B組：B1、B2、B3型；C組：C1、C2、C3型。A型為關(guān)節(jié)外干骺端骨折，通常為折應(yīng)力損傷所致，橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)未受損傷；B型為橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的背側(cè)緣、掌側(cè)緣、橈骨莖突或內(nèi)側(cè)緣骨折，部分關(guān)節(jié)面受累，干骺端保持連續(xù)；C型為波及關(guān)節(jié)面的干骺端骨折，多由高能量損傷所致，常呈粉碎性，多伴有尺骨莖突、下尺橈關(guān)節(jié)損傷[1]。按照AO/ASIF 對橈骨遠(yuǎn)端骨折分型標(biāo)準(zhǔn)，本組切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)適應(yīng)證為：B組閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定不穩(wěn)定者和C組骨折；B、C組骨折有以下特征者：背側(cè)成角>20°,背側(cè)粉碎>50%或超過干骺端直徑,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折有移位、關(guān)節(jié)面臺階>2 mm、橈骨短縮>10 mm、年齡>60歲,伴有尺骨骨折和骨質(zhì)疏松等。

1.3手術(shù)方法術(shù)前30 min靜滴抗生素，臂叢或全身麻醉，取平臥位上肢外展60°～90°，應(yīng)用上臂止血帶，麻醉下手法牽引復(fù)位。①腕背側(cè)入路：掌心向下，在橈骨莖突和尺骨莖突之間的腕背正中，遠(yuǎn)端平橈骨莖突的切口，向近端延長5～7 cm，必要時向兩側(cè)延長，垂直切開皮膚、皮下組織,切開位于第4背側(cè)肌隔的伸肌支持帶，將肌腱向尺側(cè)和橈側(cè)拉開，在關(guān)節(jié)囊下銳性分離[3]，根據(jù)關(guān)節(jié)面骨折情況決定是否在橈骨背側(cè)縱行切開關(guān)節(jié)囊，暴露橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和下尺橈關(guān)節(jié)、橈骨莖突，直視下給以骨折、關(guān)節(jié)面復(fù)位，滿意后用克氏針支撐，“T”鋼板或鎖定鋼板固定，尺骨莖突骨折必要時同時給予處理。此切口可以很好的顯示橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和下尺橈關(guān)節(jié)、橈骨莖突。②腕掌側(cè)入路：掌心向上，取直切口或“S”型切口，切口自遠(yuǎn)端掌橫紋正中起向近端延長5～7 cm，必要時向兩側(cè)延長，垂直切開皮膚、皮下組織、掌腱膜,顯露掌長肌腱、屈肌支持帶。沿掌長肌腱橈側(cè)切開并向尺側(cè)牽開，尋找正中神經(jīng)并保護，沿正中神經(jīng)尺側(cè)切開屈肌支持帶，將正中神經(jīng)和橈側(cè)腕屈肌腱牽向橈側(cè)，將掌長肌腱、指淺、指深屈肌腱牽向尺側(cè)，暴露并從橈骨橈側(cè)切開旋前方肌[3]，根據(jù)需要是否暴露橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)囊，必要時縱行切開，在關(guān)節(jié)囊下銳性分離、暴露橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和尺骨遠(yuǎn)端，直視下給以骨折、關(guān)節(jié)面復(fù)位，滿意后用克氏針支撐，斜“T”型鋼板或鎖定鋼板固定。需要特別指出的是尺骨莖突骨折選擇腕掌側(cè)入路不易暴露，應(yīng)該選擇腕背側(cè)入路。骨折復(fù)位后骨缺損≥1 cm2或者復(fù)位后關(guān)節(jié)面不能維持者給以植骨。各種入路固定后檢查滿意，無異?；顒樱癈” 臂型X線機復(fù)查滿意后沖洗、放置引流，縫合旋前方肌、伸肌支持帶(腕掌側(cè)入路不縫合屈肌支持帶)、皮下組織、皮膚,包扎，制動抬高，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用止疼藥物，石膏固定4周。

1.4復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)[4]橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定應(yīng)達以下標(biāo)準(zhǔn)：橈骨短縮<2 mm,側(cè)方傾斜<10°,關(guān)節(jié)面不平整< 2 mm,背側(cè)和掌側(cè)移位< 2 mm，下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定。

2結(jié)果

19例患者中出現(xiàn)正中神經(jīng)損傷1例，經(jīng)過治療無遺留癥狀；感染1例,經(jīng)過換藥、應(yīng)用抗生素，切口丙級愈合；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，并發(fā)癥發(fā)生率15.7%。無并發(fā)癥患者16例占84.2%。全部病例隨訪6個月～2年，遠(yuǎn)期臨床效果滿意率94.7%。

3討論

橈骨遠(yuǎn)端是腕關(guān)節(jié)主要組成部分，與舟骨、月骨構(gòu)成橈腕關(guān)節(jié)，尺側(cè)與尺骨頭構(gòu)成下尺橈關(guān)節(jié)。橈骨遠(yuǎn)端形成兩個傾斜角，掌傾角為10°～15°，尺傾角為20°～25°，橈骨遠(yuǎn)端較尺骨遠(yuǎn)端長10～15 mm[5]。腕是前臂的屈伸肌腱,血管、神經(jīng)到達手部的通路，橈骨下端參與前臂、腕關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)、屈伸等活動，橈骨遠(yuǎn)端承受全腕關(guān)節(jié)軸向負(fù)荷的80%[2]。橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)不穩(wěn)定骨折即使手術(shù)解剖復(fù)位也不能完全避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。筆者認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定除了遵循骨科診療操作常規(guī)外，以下幾方面還需加以重視，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1手術(shù)入路的選擇手術(shù)入路一定要與骨折類型相適應(yīng)，保證有良好的暴露和最小的損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生。 術(shù)前根據(jù)X線片、CT等影像資料，判斷屬于掌側(cè)或背側(cè)移位，對選擇手術(shù)入路達到治療目的十分重要。 一般筆者做以下選擇：①腕背側(cè)入路：骨折塊以橈骨背側(cè)為主,向橈、背側(cè)成角、移位，關(guān)節(jié)面塌陷、橈骨短縮、尺骨莖突基底部骨折、下尺橈關(guān)節(jié)脫位者選擇腕背側(cè)入路。腕背側(cè)入路可以很好的暴露背側(cè)骨折、橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面、尺骨莖突、下尺橈關(guān)節(jié)，直視下給以復(fù)位、固定。②腕掌側(cè)入路：骨折塊以橈骨掌側(cè)為主，向橈、掌側(cè)成角、移位，關(guān)節(jié)面塌陷、橈骨短縮，伴有神經(jīng)、屈肌腱損傷癥狀者選擇腕掌側(cè)入路。腕掌側(cè)入路可以很好暴露以上結(jié)構(gòu)，直視下給以探查復(fù)位、固定、修復(fù)。本組手術(shù)選擇腕背側(cè)入路8例，腕掌側(cè)入路11例，掌側(cè)入路正中神經(jīng)損傷1例，經(jīng)過觀察、營養(yǎng)神經(jīng)后癥狀消失;腕背側(cè)入路感染1例，經(jīng)過換藥、應(yīng)用抗生素，切口丙級愈合。分析原因可能為手術(shù)時間較長、牽拉過久引起。本組病例腕背側(cè)、腕掌側(cè)切口手術(shù)效果滿意，手術(shù)并發(fā)癥無明顯區(qū)別。

3.2內(nèi)固定材料的選擇本組病例AO/ASIF分型的B1、B2、B3型， C1、C2型選擇解剖型鋼板，骨質(zhì)疏松骨折和C3型骨折選擇解剖鎖定鋼板；掌側(cè)入路選擇掌側(cè)斜“T”型,腕背側(cè)入路選擇背側(cè)“T”型鋼板。新型內(nèi)固定材料的不斷出現(xiàn)給臨床醫(yī)師提供了更多的選擇機會。解剖型鋼板具有設(shè)計合理、體積較小、厚度較薄、貼附緊密、支撐良好等特點,斜“T”型鋼板對恢復(fù)尺傾角提供了必要的參照。解剖鎖定鋼板適應(yīng)證廣，對嚴(yán)重關(guān)節(jié)面粉碎、移位、骨折塊較小的骨折，骨質(zhì)疏松累及關(guān)節(jié)面的粉碎骨折，可防止脫釘及骨折復(fù)位丟失[2]，有利于骨折愈合。不同類型的骨折需要不同的內(nèi)固定物，沒有一種內(nèi)固定物可以滿足所有類型的骨折，選擇應(yīng)符合經(jīng)濟、合理、適用，避免高配和低配，選擇自己熟悉的內(nèi)固定物使用,才能更好地?fù)P長避短。

3.3骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)的掌握Bini等[6]研究發(fā)現(xiàn)，背側(cè)傾斜<10°、橈骨短縮<2 mm、橈偏>15°、下尺橈關(guān)節(jié)無脫位、關(guān)節(jié)面塌陷<2 mm，即使沒有達到解剖復(fù)位，也可獲得比較好的結(jié)果。因此認(rèn)為，臨床處理較嚴(yán)重橈骨遠(yuǎn)端骨折時需謹(jǐn)慎對待，在保證骨折固定穩(wěn)定的條件下不可過度追求解剖復(fù)位。

AO/ASIF切開復(fù)位內(nèi)固定要求解剖復(fù)位、堅強固定、早期活動等，生物學(xué)固定(biological osteosynthesis，BO)對關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定也有同樣的要求。良好的暴露與保留良好的血供是一對矛盾，沒有良好的暴露對于關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位有一定的困難，對于嚴(yán)重的橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折即使有良好的暴露要達到關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位也有一定的困難，如果為了達到復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)進行骨折復(fù)位調(diào)整、X線透視，延長切口、暴露骨折、反復(fù)牽拉等延長手術(shù)時間，即使達到了滿意的復(fù)位以上的條件也會增加神經(jīng)損傷、感染、肌腱損傷的概率。本組患者2例出現(xiàn)感染、神經(jīng)損傷，分析可能與以上原因有密切關(guān)系。徐志國等[6]認(rèn)為：橈骨遠(yuǎn)端骨折類型與手術(shù)操作時間呈正相關(guān)，操作時間也與術(shù)后感染、血管神經(jīng)損傷、肌腱粘連等并發(fā)癥相關(guān)。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)部分偏遠(yuǎn)地區(qū)年齡較大的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者未進行手法整復(fù)和固定，愈合后橈偏、背側(cè)或尺側(cè)明顯成角畸形存在，對日常生活、勞動沒有太大的影響，只是影響美觀。這些給筆者對解剖復(fù)位的要求提出了思考。

3.4術(shù)后康復(fù)術(shù)后給以石膏夾板外固定4周，固定范圍遠(yuǎn)端不超過掌指關(guān)節(jié)，近端屈肘90°距肘橫紋中點2～4 cm。平臥位患肢抬高超過心臟的高度，24 h后進行輕微的主動和被動手指活動，肘關(guān)節(jié)的屈、伸，肩關(guān)節(jié)的外展等活動每日2～3次，以促進血液循環(huán)，有利于腫脹消退和防止肌腱粘連，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加活動度和次數(shù)，避免活動強度過大引起疼痛、腫脹加重、內(nèi)固定物失效、骨折移位等增加患者痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。拆除石膏固定后腕關(guān)節(jié)進行適度的背伸和掌屈活動，骨折未愈合前嚴(yán)格避免腕關(guān)節(jié)、前臂的旋轉(zhuǎn)活動，防止內(nèi)固定失效、骨折復(fù)位丟失引起不愈合或畸形愈合。

綜上所述，橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折切開復(fù)位內(nèi)固定通過掌握手術(shù)適應(yīng)證、選擇與骨折類型相適應(yīng)的手術(shù)入路和內(nèi)固定物的應(yīng)用，手術(shù)復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)的掌握、術(shù)后正確康復(fù)指導(dǎo)是提高臨床效果，減少并發(fā)癥的基礎(chǔ)。

參考文獻：

[1]邱貴興.骨科學(xué)高級教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：168-171.

[2]苗華，周建生.骨科手術(shù)入路解剖學(xué)[M].合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社,1999：154-176.

[3](美)Donald A, Wiss.M.D. 范華,孟賓鈞,盧強,主譯.骨折[M].沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2005：185-201.

[4]陳孝平,汪建平.外科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2013：659-660.

[5]馬元章.臨床骨內(nèi)固定學(xué)[M].合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，1999：217-223.

[6]徐志國,張超，曹聰，等.橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療及術(shù)后并發(fā)癥[J].國際骨科學(xué)雜志，2013，34(3):178-181.

[責(zé)任編校：趙唯賢]

收稿日期：2015-08-16

作者簡介：孫紅兵(1966-)，男，河南省葉縣人，本科，副主任醫(yī)師，從事骨科臨床工作。

[中圖分類號]R 681.7

[文獻標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-9276(2016)02-0084-03