張曉蘭，方桂珍，林圣云，程秋琴

(浙江省中醫(yī)院，浙江杭州　310002)

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·論著·

中醫(yī)護理干預對伴有抑郁障礙的白血病患者免疫功能的影響

張曉蘭，方桂珍，林圣云，程秋琴

(浙江省中醫(yī)院，浙江杭州310002)

摘要：目的觀察中醫(yī)護理干預對伴有抑郁障礙的白血病患者免疫功能的影響。方法將80例伴有抑郁障礙的白血病患者按隨機數(shù)字表分為觀察組和對照組各40例，對照組采取血液病常規(guī)護理和心理護理，觀察組在對照組基礎上，運用中醫(yī)情志護理、中藥足浴及穴位按摩、耳穴壓豆護理；比較兩組患者治療前、治療第4周末免疫功能檢測值和治療前、治療2周、治療4周HAMD評分。結(jié)果觀察組第2周、第4周HAMD評分均較治療前下降，P<0.05，觀察組在治療后第4周末，CD3、CD4、CD4/CD8均較前有所升高，P<0.05。結(jié)論運用中醫(yī)護理干預可降低白血病患者HAMD評分和提高免疫功能。

關鍵詞：白血病；抑郁；免疫功能；中醫(yī)護理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.06.001

白血病是一類造血干細胞的惡性克隆性疾病，我國白血病的年發(fā)病率約為2.76/10萬[1]，在所有惡性腫瘤病死率中，白血病居第6位，而在兒童及35歲以下成人居第1位[1]。據(jù)統(tǒng)計，抑郁在普通人群中的患病率約為6%，焦慮狀態(tài)占2%～5%，而在住院患者或者癌癥患者中抑郁的患病率至少比普通人群高出3～4倍，甚至可達到22%～50%[1]。白血病患者在治療過程中不僅要忍受藥物不良反應帶來的軀體痛苦，還要經(jīng)歷一系列復雜的心理困擾，其中最常見的是焦慮和抑郁。有研究[2]顯示，惡性腫瘤患者的抑郁與淋巴細胞有絲分裂時的增殖應答低下、自然殺傷細胞的活性降低、多種白細胞數(shù)量改變有關，還顯示抑郁的嚴重程度和免疫功能改變的程度有聯(lián)系。近年來臨床上常用抗焦慮、抑郁的藥物幫助白血病患者緩解焦慮、抑郁等負性情緒，但服用這些藥物周期較長，藥物本身可能引起胃腸道不適、焦慮、激惹、失眠或皮疹等反應，加上白血病患者接受的治療有相當大的副反應，導致部分患者依從性不高，不能堅持用藥；而常用提高免疫功能的藥物往往價格昂貴，且對于伴有抑郁的白血病患者的療效尚待進一步明確。中藥及中醫(yī)護理技術，可以通暢經(jīng)絡，調(diào)和氣血，通過祛瘀、清血、解毒、扶正固本，加強氣血運動，增強人體的免疫機能及抗感染的功能[3]。2013年2月至2015年2月，本院血液科應用中醫(yī)護理的方法對伴有抑郁障礙的白血病患者進行干預，以提高患者的免疫功能，取得較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1對象納入標準：急性髓系白血病，且接受誘導緩解治療的患者；年齡14～70歲，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[4]評定≥21分；排除兩周內(nèi)使用抗焦慮、抑郁等精神藥物,有精神病史、嚴重認知障礙、病情保密或不能進行有效溝通交流的患者。HAMD評定由兩名心理?？聘吣曩Y護士在患者入院第1天完成。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情同意，自愿參加本研究。符合納入標準患者83例，按隨機數(shù)字表分為觀察組42例和對照組41例，觀察組脫落2例，對照組脫落1例，脫落原因均為患者死亡，最終有效病例為各組40例。觀察組：男26例，女14例；年齡16～67歲，平均年齡(47.31±6.38)歲；HAMD評分平均(25.62±4.11)分。對照組：男25例，女15例；年齡18～70歲，平均年齡(42.31±7.31)；HAMD評分平均(26.94±5.63)分。兩組患者的性別、年齡、HAMD評分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組進行血液病常規(guī)護理和心理護理，予以日常生活照護、基礎護理及?？谱o理，并由高年資責任護士運用語言開導法對患者進行心理疏導。

1.2.2觀察組在對照組基礎上，在醫(yī)生的醫(yī)囑及指導下，運用中醫(yī)護理措施。

1.2.2.1中醫(yī)情志護理入院后第1周開始，由高年資責任護士運用語言開導法對患者進行心理疏導，組織觀看中醫(yī)健康教育系列視頻每周3次，每次30 min，并發(fā)放心理健康教育資料單，告知患者借情、移情的方法，解除其顧慮和煩惱，充分調(diào)動其主觀能動性，使之在心理生理上處于接受治療的最佳狀態(tài)。

1.2.2.2中藥足浴和穴位按摩中藥組方為黃芪30 g、紅藤30 g、紅花15 g、淮牛膝45 g、北細辛15 g、仙鶴草30 g、紫草30 g，加水2 000 ml煎20 min，然后將藥液并渣倒入木盆，藥液溫度41～43℃，患者雙足浸入藥液中，浸至藥液溫度變涼即可，每晚1次，睡前半小時進行。在足浴同時行穴位按摩，患者全身放松，雙目微閉，心境平和，用自己的大拇指交替按摩合谷、太沖以及足三里穴各36次，按摩力度宜從重到輕，從輕到重。注意不要留長指甲，防止刮傷皮膚。治療時間4周。

1.2.2.3耳穴壓豆根據(jù)辨證分型及選穴原則進行治療，主穴選內(nèi)分泌、交感、神門穴，配穴選心、肝穴，用乙醇消毒耳廓皮膚，待干，用探針以均勻的壓力探知穴位敏感點，加壓留印，手持粘有王不留行籽的0.5 cm×0.5 cm膠布對準壓印處粘貼，并稍施壓力，囑患者或家屬每日予按3～5次，每次分別按壓各穴1 min左右，按壓后局部有酸痛麻感，耳廓發(fā)熱發(fā)脹，以能耐受為度，兩耳交替使用，3 d更換1次，治療時間2周。

1.3效果評價

1.3.1HAMD測評HAMD包含7類因子結(jié)構(gòu)，焦慮/軀體化、體質(zhì)量、認識障礙、日夜變化、遲緩、睡眠障礙、絕望感，共24條目，每條目采用0～4分評分，總分越高，抑郁程度越重。按照Davis JM的劃界分[4]，總分>35分可能為嚴重抑郁，20～35分可能是輕或中度抑郁，8～19分可能是有抑郁，<8分無抑郁癥狀。由兩名心理?？聘吣曩Y護士在患者治療前、治療第2周、治療第4周進行HAMD評分。

1.3.2免疫功能測定兩組患者于治療前、治療第4周末，采血標本進行T細胞亞群(CD3，CD4，CD8)檢測，正常參考值范圍：CD3為58.4%～81.6%，CD4為24.9%～45.6%，CD8為16.4%～33.8%,CD4/CD8為0.7～2.0。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，組間比較分別采用x2檢驗或t檢驗，組內(nèi)治療前后的比較，正態(tài)性數(shù)據(jù)采用配對t檢驗，非正態(tài)性數(shù)據(jù)采用Wilcoxon符號秩和檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后HAMD評分見表1。

注：1)組內(nèi)與治療前比較，P<0.05

2.2兩組患者治療前后T細胞亞群監(jiān)測情況見表2。

注：1)表示組內(nèi)與治療前比較，P<0.05

3討論

3.1中醫(yī)護理干預改善患者免疫功能的機制

3.1.1中醫(yī)情志護理機制中醫(yī)認為白血病是正氣不足，包括先天與后天，感受毒熱之邪侵襲，由表入里致臟腑受邪，侵入血液，伏于骨髓，耗傷氣血陰精，情志不疏，肝脾不和，脾失健運，痰濕內(nèi)生，致氣血瘀，痰凝結(jié)，日久耗陰傷液，邪熱熾盛[5]。長期情志抑郁，痰瘀互結(jié)，耗傷心血，神明不安，致臟腑陰陽失調(diào)，本病歸屬中醫(yī)學“郁證”范疇，多由情志不舒所致?！秲?nèi)經(jīng)》中有“恬淡虛無，真氣從之”，以一念代萬念，中醫(yī)情志護理正是基于這一理論，通過借情、移情、安神靜志，達到調(diào)暢氣機，以克服其抑郁、憂傷等情緒。

3.1.2中藥足浴和穴位按摩機制足部被稱為人體的“第二心臟”，為三陰經(jīng)(肝、脾、腎)之始，三陽經(jīng)(胃、膽、膀胱)之終，足部有60余個穴位與五臟六腑有密切聯(lián)系[6]。本方所采用的中藥可活血通絡、益氣養(yǎng)心，通過中藥刺激足部穴位達到活血通絡、溫通經(jīng)絡、暢流氣血、寧心安神的作用[7]。煎煮后的中藥液在水的溫熱作用下，通過皮膚滲透到人體血液循環(huán)而輸布到全身臟腑，起到疏通腠理、行氣活血、疏肝解郁、祛痰化瘀，有調(diào)理氣機、改善抑郁、增強免疫功能的效果[6]。穴位按摩中合谷具有醒腦開竅、安神定志功效，太沖能疏肝理氣，合谷與太沖相配稱之為“四關”，同時按摩可加強理氣、開竅、安神等作用；足三里為足陽明胃經(jīng)的“合”穴，具有理脾胃、調(diào)氣血、補虛弱、宣暢氣機的功效，故能促進或增強機體的各種特異性和非特異性免疫功能[8]。人體后天免疫功能主要包括細胞免疫功能和體液免疫功能，T細胞行使細胞免疫功能作用，B細胞主要在體液免疫方面發(fā)揮著重要作用。CD3是成熟T細胞表面標志，CD3+T細胞分為CD4和CD8兩個亞群，CD4細胞起輔助作用，CD8細胞有細胞毒和抑制作用，在機體的抗腫瘤免疫監(jiān)視功能中細胞免疫起主導作用，CD4和CD8在細胞水平上協(xié)同調(diào)節(jié)機體的免疫平衡，CD4/CD8比值反映機體細胞免疫狀態(tài)，若CD4/CD8降低，則提示機體處于免疫抑制狀態(tài)。

3.1.3耳穴壓豆機制耳與經(jīng)絡臟腑關系密切，是人體整體的一部分，分布于耳廓上的穴位，可做為針灸的刺激點治療各部病癥?！鹅`樞·口問篇》說：“耳為宗脈之所集也”，人體的十二經(jīng)脈均循行分布于耳廓周圍，耳通過經(jīng)絡與臟腑相連接，本研究取內(nèi)分泌、交感、神門、心、肝等穴，以寧心安神，肝氣疏泄[9]。從現(xiàn)代病理生理角度講，刺激耳穴，可調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)功能，引起大腦網(wǎng)狀系統(tǒng)正常有序化的激活和抑制，改善人體機能[9]。

3.2中醫(yī)護理干預可改善白血病患者的抑郁狀態(tài)和免疫功能本研究結(jié)果顯示，經(jīng)中醫(yī)護理干預后，觀察組患者在治療第2周和第4周，HAMD評分均低于治療前，也低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義，而對照組治療前后HAMD評分比較差異無統(tǒng)計學意義；觀察組患者治療后第4周末，CD3、CD4、CD4/CD8檢測值均較治療前有所升高，比較差異有統(tǒng)計學意義，說明中醫(yī)護理干預措施可改善白血病患者的抑郁狀態(tài)，提高患者機體細胞免疫功能，減輕化療對機體免疫功能的損傷，增加機體對化療的耐受；但干預4周末，患者CD8檢測值與干預前比較，差異無統(tǒng)計學意義，可能與伴有抑郁的白血病患者由抑郁情緒激發(fā)的免疫激活反應降低,而對抑制性細胞因子活性影響不大有關。

3.3本研究的局限性本研究樣本量小，并存有許多不足之處，如中醫(yī)護理干預措施改善白血病患者抑郁情緒及免疫功能的機制，白血病患者的抑郁情緒與免疫功能相關性等問題都有待進一步明確。

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Effect of nursing intervention with methods of traditional Chinese medicine on immune function of leukemia patients with depressive disorder//

Zhang Xiaolan, Fang Guizhen, Lin Shengyun, Cheng Qiuqin//

Zhejiang Provincial Hospital of TCM, Hangzhou Zhejiang 310002, China

Key words:leukemia; depression; immune function; nursing intervention with methods of TCM

Abstract:ObjectiveTo observe the effect of nursing intervention with methods of traditional Chinese medicine (TCM) on immune function of leukemia patients with depressive disorder. MethodDivide 80 leukemia patients with depressive disorder into observation group and control group equally. Patients in control group receive routine blood disease nursing care and mental nursing care. Patients in observation group receive TCM psychological care, Chinese medicine foot bath, foot massage and pressing ear acupoints with TCM based on routine care. Compare the value of immune function before treatment and at the forth weekend of treatment and scores on HAMD before treatment, in the second and forth week of treatment between two groups. ResultScores on HAMD in the second and forth week of observation group are all reduced (P<0.05). Value on CD3, CD4, CD4/CD8 in observation group all increase at the forth weekend of treatment (P<0.05). ConclusionNursing intervention with methods of TCM can reduce the score on HAMD and improve immune function for leukemia patients.

作者簡介：張曉蘭(1979-)，女，本科，主管護師，護士長.

收稿日期：2016-01-24

通信作者：方桂珍，浙江省中醫(yī)院

中圖分類號：R248.1

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2016)06-0511-04

浙江省中醫(yī)藥優(yōu)秀青年人才基金計劃，編號：2013ZQ010