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·綜述·

葡萄膜炎患者檢查人類白細(xì)胞抗原B27的重要性

劉薇，李嘉 綜述，吳振彪△審校

(西京醫(yī)院臨床免疫科，陜西西安 710032)

關(guān)鍵詞:葡萄膜炎；人類白細(xì)胞抗原B27；強(qiáng)直性脊柱炎；診斷；治療

部分出現(xiàn)葡萄膜炎的患者其人類白細(xì)胞抗原B27(HLA-B27)檢測(cè)為陽(yáng)性，對(duì)于眼部疾病癥狀先于脊柱關(guān)節(jié)病變癥狀出現(xiàn)的患者，在臨床診斷時(shí)HLA-B27應(yīng)當(dāng)作為一項(xiàng)排除強(qiáng)直性脊柱炎的篩查指標(biāo)，從而可以早期發(fā)現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎并針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行治療，具有重大的臨床意義。本文對(duì)眼部病變先于脊柱病變的強(qiáng)直性脊柱炎患者檢測(cè)HLA-B27的重要性及治療方法進(jìn)行綜述。

1葡萄膜炎與強(qiáng)直性脊柱炎

1.1葡萄膜炎及疾病結(jié)果葡萄膜炎是眼內(nèi)炎癥的總稱，它包括葡萄膜(虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜)的炎癥，以及視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管、玻璃體的炎癥。虹膜和睫狀體的血液供給同為虹膜大環(huán)，故二者會(huì)同時(shí)出現(xiàn)炎癥，稱虹膜睫狀體炎。若脈絡(luò)膜也同時(shí)出現(xiàn)炎癥，就稱之為葡萄膜炎。葡萄膜炎患者出現(xiàn)眼痛、畏光、流淚、視物模糊等癥狀，眼底、裂隙燈檢查發(fā)現(xiàn)，前房出現(xiàn)大量纖維蛋白滲出，炎性細(xì)胞(裂隙燈可檢查出大小不一的灰白色塵狀顆粒)漂浮，睫狀體充血(指位于角膜緣表層的鞏膜血管充血)，角膜后沉著物(其形成需要角膜內(nèi)皮損傷和炎性細(xì)胞或色素的同時(shí)存在)，虹膜后黏連(虹膜改變，紋理不清)，瞳孔縮小(炎癥時(shí)睫狀肌痙攣，瞳孔括約肌持續(xù)收縮引起)，反應(yīng)性黃斑，視乳頭水腫，視力明顯下降。炎癥反復(fù)或慢性化，導(dǎo)致眼壓下降，嚴(yán)重者致眼球萎縮眼盲。

1.2前葡萄膜炎與強(qiáng)直性脊柱炎的關(guān)系引起葡萄膜炎的原因有很多，如病原體的感染、自身免疫疾病、外傷及腫瘤等因素。葡萄膜炎也分類型，現(xiàn)在廣泛應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)是國(guó)際葡萄膜炎研究組在1987年制訂的解剖位置分類法[1]。根據(jù)炎癥累積的解剖位置將葡萄膜炎分為前葡萄膜炎、中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎及全葡萄膜炎。有研究對(duì)1 214例葡萄膜炎患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中前葡萄膜炎患者占44.98%，全葡萄膜炎患者占43.66%，中間葡萄膜炎患者占6.43%，后葡萄膜炎患者占4.94%[2]。由此可見(jiàn)，前葡萄膜炎是葡萄膜炎中最常見(jiàn)的一類。另有研究顯示，導(dǎo)致前葡萄膜炎的病因當(dāng)中強(qiáng)直性脊柱炎有45例，占總病因的8.24%，位居第3位。由此可見(jiàn)，與強(qiáng)直性脊柱炎相關(guān)的前葡萄膜炎患者在臨床上不能忽視其眼部癥狀。

1.3眼部病變患者檢測(cè)HLA-B27的重要性由于強(qiáng)直性脊柱炎與前葡萄膜炎具有相關(guān)性，因此，前葡萄膜炎可以作為強(qiáng)直性脊柱炎的一種關(guān)節(jié)外器官病變，伴隨著強(qiáng)直性脊柱炎。但是，也有部分患者骶髂關(guān)節(jié)的病變并不明顯，甚至有的患者僅有腰痛，程度并不嚴(yán)重，活動(dòng)后緩解[3]。有報(bào)道稱，41%的脊柱關(guān)節(jié)病患者是以葡萄膜炎為首發(fā)表現(xiàn)[4]。因此，這類患有脊柱關(guān)節(jié)病的患者容易被漏診。在實(shí)驗(yàn)室診斷中，HLA-B27是診斷強(qiáng)直性脊柱炎的一項(xiàng)非常重要的指標(biāo)。HLA-B27陽(yáng)性對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎具有較高特異性，在關(guān)節(jié)癥狀不明顯的強(qiáng)直性脊柱炎早期，HLA-B27具有重要診斷價(jià)值[5]。強(qiáng)直性脊柱炎是HLA-B27陽(yáng)性者最常見(jiàn)的一種脊柱關(guān)節(jié)病，并且在青壯年中男性多于女性[6]。而且，強(qiáng)直性脊柱炎所伴發(fā)的葡萄膜炎多為急性前葡萄膜炎，男性多于女性，HLA-B27陽(yáng)性率為85%～95%[7]。因此，當(dāng)遇到以前葡萄膜炎為首發(fā)癥狀就診的男性患者要格外注意，應(yīng)詢問(wèn)其骶髂關(guān)節(jié)部疼痛史，并且做相應(yīng)的輔助檢查，以此來(lái)避免漏診的發(fā)生[8]。

2疾病診斷

2.1以眼部為首發(fā)癥狀就診防止強(qiáng)直性脊柱炎漏診[9](1)應(yīng)重視眼部癥狀，對(duì)葡萄膜炎患者，尤其是前葡萄膜炎患者要詢問(wèn)病史，對(duì)骶髂關(guān)節(jié)疼痛的患者應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢測(cè)。(2)90%以上的患者HLA-B27為陽(yáng)性，因此應(yīng)當(dāng)重視實(shí)驗(yàn)室檢查?；顒?dòng)期75%的患者紅細(xì)胞沉降率增高，血清C反應(yīng)蛋白水平也升高，血清堿性磷酸酶輕中度增高，血清免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)水平輕中度升高。(3)對(duì)葡萄膜炎患者進(jìn)行眼部特殊檢查，如眼部熒光素眼底血管造影檢查。

2.2與HLA-B27相關(guān)的前葡萄膜炎的診斷國(guó)外研究提出與HLA-B27相關(guān)的前葡萄膜炎的6項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：(1)單側(cè)急性前葡萄膜炎；(2)前房纖維滲出或細(xì)胞3+；(3)無(wú)羊脂狀角膜后沉著物;(4)有前葡萄膜炎病史；(5)發(fā)病年齡小于40歲；(6)伴發(fā)脊柱關(guān)節(jié)病變,具備其中5項(xiàng)即可確診。

3疾病治療

3.1中醫(yī)治療以補(bǔ)肝腎，益氣活血，祛風(fēng)清熱，解除目竅邪毒為治療策略，從而緩解脊柱炎癥及葡萄膜炎[9]。

3.2西醫(yī)治療關(guān)于強(qiáng)直性脊柱炎伴發(fā)葡萄膜炎的西醫(yī)治療也有不少研究。部分研究在治療上相對(duì)傳統(tǒng)，但針對(duì)性較強(qiáng)[11]。對(duì)于眼部散瞳，應(yīng)用長(zhǎng)效睫狀肌麻痹劑。眼部炎癥采用抗炎治療，眼睛局部滴用糖皮質(zhì)激素或非甾體類抗炎藥水。若眼部炎癥嚴(yán)重，出現(xiàn)膿液或是膿細(xì)胞浸潤(rùn)者，可加強(qiáng)局部用藥頻率，每10～15 min 1次局部滴眼，可根據(jù)眼部癥狀變化來(lái)調(diào)整用藥頻率。對(duì)累積后極部引起的黃斑水腫者，可口服潑尼松治療，維持3～4周。對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎的患者采用全身非甾體類抗炎藥加1～2種抗風(fēng)濕類藥物，如甲氨蝶呤或柳氮磺吡啶治療。同時(shí)可以選擇環(huán)氧合酶-2或腫瘤壞死因子-α拮抗劑作為輔助治療藥物。有研究?jī)A向于聯(lián)合用藥，將之前作為輔助作用的腫瘤壞死因子-α拮抗劑作為主要用藥，與甲氨蝶呤聯(lián)合，眼科局部治療強(qiáng)直性脊柱炎伴發(fā)葡萄膜炎，患者給予腫瘤壞死因子拮抗劑皮下注射25 mg，2次/周，甲氨蝶呤10 mg口服，每周1次[12]。眼科以局部用藥為主。其療效顯著，能縮短葡萄膜炎病程，耐受性和安全性良好。不同的治療方法有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，可以根據(jù)患者的病情及經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，選擇適合患者的治療方案。

4小結(jié)

HLA-B27陽(yáng)性的患者中，以強(qiáng)直性脊柱炎為最常見(jiàn)的脊柱關(guān)節(jié)病。作為強(qiáng)直性脊柱炎在關(guān)節(jié)外癥狀的一種表現(xiàn)，葡萄膜炎的出現(xiàn)不能忽視。由于有41%的患者以葡萄膜炎為首發(fā)癥狀就診眼科，為了避免漏診，眼科醫(yī)生除了詢問(wèn)患者的骶髂關(guān)節(jié)病史外，HLA-B27應(yīng)作為一項(xiàng)重要的實(shí)驗(yàn)室檢查，幫助醫(yī)生更加準(zhǔn)確地辨別患者的眼部病變是否為強(qiáng)直性脊柱炎伴發(fā)的一種癥狀，找到疾病的根源所在，才能夠更好地減輕患者的痛苦。

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(收稿日期：2015-11-12)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.05.026

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1673-4130(2016)05-0642-02

作者簡(jiǎn)介：劉薇，女，初級(jí)檢驗(yàn)技師，主要從事自身抗體疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)研究。△通訊作者，E-mail：wuzhenbiao@fmmu.edu.cn。