王龍鳳，郭素萍

Research progress and status quo of nurse post management in China

Wang Longfeng,Guo Suping(Taizhou People’s Hospital of Jiangsu Province，Jiangsu 225300 China)

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我國護士崗位管理現(xiàn)狀與研究進展

王龍鳳，郭素萍

Research progress and status quo of nurse post management in China

Wang Longfeng,Guo Suping(Taizhou People’s Hospital of Jiangsu Province，Jiangsu 225300 China)

關(guān)鍵詞：護士；崗位管理；護士分級；護理管理；現(xiàn)狀

護士崗位管理是加強護理隊伍科學(xué)管理、持續(xù)推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的重要舉措，是公立醫(yī)院改革中完善人事和收入分配制度的重要組成部分,也是國家護理專業(yè)臨床重點專科醫(yī)院應(yīng)當(dāng)探索和實踐的工作任務(wù)[1]。它是人力資源管理的基礎(chǔ)和核心，是建立科學(xué)績效和薪酬管理體系的必要條件[2]。目前，我國護理人力資源匱乏，為了將有限的護理人力資源投入到日益嚴峻的醫(yī)療工作中，實施護士崗位管理是解決這一問題的有效方法之一?，F(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻，將我國護士崗位管理的現(xiàn)狀及研究進展綜述如下。

1護士崗位管理的依據(jù)

為實施護士崗位管理,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制定的《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011年—2015年)》中明確提到，到2015年建立公立醫(yī)院護理管理制度框架，穩(wěn)定和發(fā)展臨床護士隊伍，以實施崗位管理為切入點，對護士的合理配置、績效考核、職稱晉升、崗位培訓(xùn)實施科學(xué)管理[3]；2012年又下發(fā)了《衛(wèi)生部關(guān)于實施醫(yī)院護士崗位管理的指導(dǎo)意見》，全國各省根據(jù)此文件精神，結(jié)合本省實際制定具體的崗位管理指導(dǎo)意見。適用范圍：二級及以上公立醫(yī)院，護士為取得執(zhí)業(yè)資格的注冊護士。

2護士崗位管理現(xiàn)狀

2.1護理崗位的設(shè)置實施護士崗位管理只有在科學(xué)定編定崗的基礎(chǔ)上，明確崗位職責(zé)，才能為推進護理改革提供強大的驅(qū)動力和制度保障[4]。護理崗位設(shè)置分為護理管理崗位、臨床護理崗位和其他護理崗位，護理管理崗位是指從事醫(yī)院護理管理工作的崗位；臨床護理崗位是指護士為病人提供直接護理服務(wù)的崗位；其他護理崗位是指護士為病人提供非直接護理服務(wù)的崗位[5]。有報道將護理崗位設(shè)置按功能分為臨床、管理、教學(xué)三大類，以臨床和管理為主，不單獨設(shè)置教學(xué)崗位，而是同時兼有教學(xué)功能；按專業(yè)分為重癥護理、急診護理、兒童護理、成人護理、手術(shù)室護理、介入護理、門診護理、供應(yīng)室、院內(nèi)感染控制、健康體檢和醫(yī)技科室[6]。江蘇省規(guī)定護理管理崗位包括院部、護理部、大科及病區(qū)(單元)的護理管理人員；臨床護理崗位包括急診科、危重癥病室(ICU)、普通病房、血液凈化室、手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、門診部、計劃生育室、內(nèi)鏡室、核學(xué)科、影像科、高壓氧科、體檢中心、社區(qū)的護理人員；其他護理崗位包括預(yù)防保健科、營養(yǎng)科、供應(yīng)室、靜脈輸液配置中心、感染管理科的護理人員[7]?？傊?，我國的各醫(yī)院護士崗位設(shè)置名錄不一。

2.2建立分層級管理體系建立護士分層級管理體系可作為實施崗位能力培養(yǎng)、職稱晉升、績效考核分配的重要依據(jù)。護士崗位管理是根據(jù)護理工作性質(zhì)、工作任務(wù)、責(zé)任輕重和技術(shù)難度等要素，明確崗位責(zé)任、任職資格、工作標準，實現(xiàn)護理人員分層級管理[8]，護理人員分層次使用在國內(nèi)外已經(jīng)開展數(shù)十年[9]，近年來，經(jīng)過不斷研究，大部分護理管理者將臨床護士崗位分為N1級～N4級4個層級，但各層級任職資格沒有統(tǒng)一規(guī)定。江蘇省規(guī)定：N1級為臨床護理工作0年～3年，相當(dāng)于職稱為護士、護師(2年以內(nèi))階段；N2級為臨床護理工作3年～8年，相當(dāng)于職稱為護師、主管護師(2年以內(nèi))階段；N3級為臨床護理工作8年以上，相當(dāng)于職稱為主管護師、副主任護師(3年以內(nèi))階段；N4級為臨床護理工作至少10年以上，相當(dāng)于職稱為副主任護師(第4年起)、主任護師階段[7]。有報道認為，N1級為成長期護士，工作3年及以下的護士和輪轉(zhuǎn)護士；N2級為熟練期護士，工作3年以上的護士和低年資護師；N3級為專業(yè)精通型護士，定位在高年資護師和主管護師；N4級為最高層級護士，相當(dāng)于護理專家，具有高級職稱護士和醫(yī)院聘任的?？谱o士[2]。有的醫(yī)院將護士分級與職稱相對應(yīng)，N1級為護士，N2級為護師，N3級為主管護師，N4級為副主任及主任護師。有的醫(yī)院將護士崗位分為N0級～N5級6級，N0級為新畢業(yè)生，N1級為護士，N2級為護師及5年工作經(jīng)歷的護理人員，N3級為主管護師且有7年工作經(jīng)歷的護理人員及責(zé)任組長，N4為主管護師以上、護士長、?？谱o士，N5為副主任護師以上、護理專家、護理部主任[6]。

2.3制訂各層級護士崗位職責(zé)說明書目前我國護士各層級的崗位職責(zé)說明書沒有明確的具體規(guī)定，各醫(yī)院護士崗位管理領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)上級行政主管部門的文件精神，結(jié)合國家衛(wèi)生計生委《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》(2011版)中實施護理人員分層管理，制定各級崗位職責(zé)說明書的要求，通過發(fā)放問卷調(diào)查表、實際考察、訪談等多種方式收集資料、綜合分析與討論，制定了護士崗位說明書，明確了各層級護士的崗位職責(zé)。護士崗位說明書的內(nèi)容各家醫(yī)院不盡相同，主要包括基本資料、工作內(nèi)容、工作職責(zé)、工作權(quán)限、工作質(zhì)量標準等方面。2.4分層級護士崗位培訓(xùn)與考核分層級護士崗位培訓(xùn)是針對不同層級制定不同的培訓(xùn)方案,有針對性地進行培訓(xùn)與考核,以激發(fā)各級護士的學(xué)習(xí)興趣，提高護士的業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作能力。具體要求不同。N1級：新上崗及3年內(nèi)護士規(guī)范化培訓(xùn)，掌握基本理論、基本知識、基本專業(yè)技能、護理常規(guī)、工作流程和制度等；N2級：自學(xué)、繼續(xù)教育或?qū)I(yè)化培訓(xùn)，掌握?？谱o理、重癥護理、護理新進展和帶教方法，熟悉護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)等；N3級：院外進修或省級及以上?？谱o士培訓(xùn)，掌握個案護理、循證護理、質(zhì)量控制和教學(xué)管理等；N4級：高級研修、對外交流或訪問學(xué)者，掌握疑難、急危重癥護理，熟悉管理、教學(xué)和科研工作等。醫(yī)院可根據(jù)不同層次的護士崗位要求，結(jié)合本醫(yī)院實際情況進行細化，制訂系統(tǒng)化的培訓(xùn)方案，并建立不同的護理崗位分級晉階考核體系，對能力突出、參加各種活動有突出貢獻者，可晉升上一層級；考核不合格者不得晉升上一層級；對于無法通過考評，不能勝任本層次工作的護士予以降層使用，使護理人員的相互競爭進入良性軌道[10]。

2.5建立績效分配考核制度護理部建立績效考核分配、評價體系，在統(tǒng)一標準下，采取公正、公平、實事求是，定期與不定期相結(jié)合的逐層逐級考核制度[11]，使護士分級與績效分配相匹配，合理拉開收入差距，形成激勵性分配機制。目前，績效考評單一，柔性指標多，剛性指標少[12]，有的醫(yī)院以職稱為護士分層級的依據(jù)，績效工資僅以職稱等級劃分，科室之間、科室內(nèi)部同一職稱的護理人員，績效工資分配額度相差無幾[13]。有的醫(yī)院按N1級～N4級或N0級～N5級進行考核，各層級確定不同的績效考核分配系數(shù)。部分醫(yī)院根據(jù)病區(qū)工作量、技術(shù)難度、護理風(fēng)險等因素，將病區(qū)護理崗位分成A、B、C三類：A類為工作量、護理風(fēng)險、技術(shù)難度大，危重病人多；B類為工作量、護理風(fēng)險、技術(shù)難度較大；C類為工作量、護理風(fēng)險、技術(shù)難度一般或較小；一般設(shè)20%的A類崗，55%～60%的B類崗，20%～25%的C類崗，由護士長以上管理人員投票產(chǎn)生。各類崗以工作量、工作質(zhì)量、工作效率、帶教、出勤率等綜合考核，綜合績效考核獎金所得由基礎(chǔ)獎與績效獎兩部分組成，各占一定的比例；基礎(chǔ)獎由各類崗不同的基本系數(shù)算出；績效獎為浮動部分，包括護理質(zhì)量、工作量、護士層級、教學(xué)等方面；同時每類崗夜班費拉開差距。在實施新的績效考核獎金分配制度以后，還建立有效的跟蹤反饋機制，定期調(diào)查職工對新制度的接受程度、意見和建議，不斷地進行改進和完善，以確保獎金制度順利實施[14]。

3實施護士崗位管理的成效

3.1促進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)可持續(xù)發(fā)展2010年，衛(wèi)生部在全國衛(wèi)生系統(tǒng)開展“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”，醫(yī)院護理管理者和廣大護理人員緊緊圍繞“改革護理模式，履行護理職責(zé)，提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，提高護理水平”的目標， 努力提高護理服務(wù)質(zhì)量，惠及廣大病人[15]。護理人員是護理工作的直接執(zhí)行者,也是保證護理質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[16]。實施護士崗位管理是加強護士隊伍科學(xué)管理、持續(xù)推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的重要舉措，各層級護士按照職稱、年資和能力分管病情不同的病人,為病人提供全程、連續(xù)的護理服務(wù),保證了病人安全,使病人對護理工作的滿意度得到明顯提高,促進了優(yōu)質(zhì)護理的有效開展[17],不論是發(fā)放滿意度調(diào)查，還是病人出院后電話回訪，病人對護理服務(wù)、護理技術(shù)、健康教育的滿意度均大大提高[18]，促進了優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的持續(xù)發(fā)展。

3.2穩(wěn)定了護理隊伍護士離職率高是國內(nèi)外普遍存在的社會現(xiàn)象，護士的流失導(dǎo)致在職護士工作積極性降低、專業(yè)思想不穩(wěn)定，使更多護士產(chǎn)生離職意愿[19]。護士崗位管理通過多方結(jié)合，綜合護士的實際工作能力進行分層次使用，不同層級護士的績效獎金不同，真正體現(xiàn)了護士的價值，鞏固了護士的專業(yè)思想，從而能更好地為病人服務(wù)。根據(jù)醫(yī)院崗位設(shè)置管理的相關(guān)要求，合理確定護理專業(yè)技術(shù)崗位的總量、結(jié)構(gòu)比例和等級，預(yù)留高層級護理人員發(fā)展空間，堅持按需設(shè)崗、按崗聘用、競聘上崗，逐步建立“能上能下、能進能退”的用人機制，最終實現(xiàn)護理人力資源動態(tài)化和最優(yōu)化的管理模式[20]。有文獻報道通過崗位管理護士離職率在1%以內(nèi)，明顯低于國內(nèi)外報道的護士離職率[21]，穩(wěn)定了護理隊伍。

3.3提高了護理質(zhì)量實施護士崗位管理后各層次護士分工明確，職責(zé)分明,護士工作的目的性更強,并能抓住工作重點。有調(diào)查資料顯示，實施分層崗位管理后健康教育落實率逐年增加，生活護理數(shù)量增加了69.45%[22],護理質(zhì)量不斷提高；由于是按照護士的職稱、資歷以及工作能力進行分級，不同級別的護士工作難度、風(fēng)險系數(shù)不同，避免了由于護士能力不夠出現(xiàn)的護理工作不到位，有效規(guī)避了護理風(fēng)險，從而控制了護理差錯事故的發(fā)生；實施分層次管理使護理人力資源從結(jié)構(gòu)上能夠滿足臨床護理實際工作的需要[23],能因地制宜地科學(xué)合理利用人才資源，根據(jù)各層次人才隊伍的特點，揚長避短，最大限度地發(fā)揮其主觀能動性，從而全面提高護理綜合質(zhì)量[24]。3.4調(diào)動了護士的工作積極性通過對護士崗位進行科學(xué)管理，使護士形成良好的競爭機制，明確了努力方向，同時待遇也有所提高。王書會等[25]研究認為工資和福利是影響護士職業(yè)滿意度的主要因素之一,護士能力有了現(xiàn)實物質(zhì)的體現(xiàn),從而有效提升了護士職業(yè)滿意度，工作主動性增強。護士崗位管理進行層級考核,充分發(fā)揮各級崗位護士的潛能,倡導(dǎo)了護理隊伍中正當(dāng)、良性、有序競爭,使一部分身體好、具有臨床豐富經(jīng)驗的護理人員更好地發(fā)揮了作用[26]；分層管理方法拓展了護士個人職業(yè)發(fā)展的空間，為今后專業(yè)護士的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)[27]，調(diào)動了各級護士工作的積極性。

4實施護士崗位管理存在的問題及展望

4.1規(guī)范護士崗位管理各層級資格標準目前我國沒有明確的護士崗位管理分層級的資格標準，基本基于以下幾點：學(xué)歷、職稱、年資和個人工作能力[28]，各醫(yī)院均是結(jié)合自身的特點進行分層。目前我國的技術(shù)職稱制度已基本完善，衛(wèi)生部《衛(wèi)生技術(shù)人員職稱及晉升條例》規(guī)定，護士職稱分5級，分別是：主任護師、副主任護師、主管護師、護師及護士[29]。目前我國的護理分層管理大多將職稱作為一個重要標準，護士晉升有護理?？评碚摽己?、發(fā)表文章數(shù)及期刊等要求，江蘇省自2013年起增加了臨床能力、教學(xué)能力等相關(guān)資料。如何真正體現(xiàn)相應(yīng)職稱護士的綜合能力，有待共同探討職稱晉升標準。因此，護理管理者應(yīng)盡快建立統(tǒng)一的護士崗位分層級資格量化標準,確立職稱與護士崗位分層的關(guān)系，使醫(yī)院在實施護士崗位分層管理時有據(jù)可依。

4.2增加護理人力資源目前，我國護理人員短缺,無法真正實施護士崗位管理的分層次使用。為充分發(fā)揮人力資源最大化，護理部可建立護士人力資源庫，可由N2級及以上臨床護士或自愿參加符合條件的退休人員作為機動的儲備，以確保節(jié)假日、突發(fā)事件以及特殊情況下臨床護理人力的應(yīng)急調(diào)配。實施護士崗位管理需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持，加大招聘護理人員的力度，使病房護士的配備與責(zé)任制整體護理模式的要求相適應(yīng)，病房平均實際床護比不低于1∶0.4，各護理單元護士基數(shù)可根據(jù)?？铺攸c實行差別化配置，A類崗實際床護比應(yīng)大于1∶0.4；B類崗實際床護比應(yīng)不低于1∶0.4；C類崗實際床護比可適當(dāng)?shù)陀?∶0.4，但不得低于1∶0.25。

4.3完善績效分配制度當(dāng)今，盡管我國很多醫(yī)院在建立與不斷完善護士績效評價體系，但績效考核的方案沒有統(tǒng)一的標準，國外也未見相關(guān)的報道。護理部要最大限度地體現(xiàn)垂直管理體系的作用，并有相應(yīng)的責(zé)、權(quán)、利?？冃Х峙鋺?yīng)充分考慮崗位的性質(zhì)、風(fēng)險系數(shù)、勞動強度等因素，不同層次不同崗位的護士在績效上應(yīng)有合理的差距。目前，普遍存在護理崗位薪酬分配不合理、激勵機制不足等問題[30]；績效考核的指標比較籠統(tǒng)，隨意性較大，針對性不強，不夠細化,指標權(quán)重存在不科學(xué)、不客觀的現(xiàn)象。也有極少數(shù)醫(yī)院進行了護理崗位績效管理的探索，但還處于理論與方法探討階段，尚未形成具有實踐指導(dǎo)意義的應(yīng)用體系[31]。因此，護理管理者應(yīng)高度重視護士崗位管理的績效分配制度，建立系統(tǒng)科學(xué)的績效考核體系，制定出具體明確、標準規(guī)范統(tǒng)一、方式簡單易行、統(tǒng)計方法方便快捷的護理績效考核評價指標[32]，從而使績效考核機制更加完善。

4.4探索適合中國國情的分層次使用模式實施護士分層使用是護士崗位管理的一種方式，但并不是目的。目前我國護士分層使用沒有統(tǒng)一的模式,各家醫(yī)院有不同的分層使用模式。護理管理者借鑒國外護士分層使用模式，制定出具體的分層使用方法、制度等，配置時做到不同層級的護士合理搭配，以適應(yīng)臨床工作需要。護士長要結(jié)合?？铺攸c、護理工作量等實行APN連續(xù)排班及多種形式的彈性排班，兼顧醫(yī)療安排、病情需要和護士需求，把適合的人放在合理的崗位，以最小人力資源投入取得最大的收益，探索出符合中國國情的護士分層使用模式。

5小結(jié)

實施護士崗位管理是實現(xiàn)病人、護士與醫(yī)院共同受益的一項重要舉措[6]。目前我國護士崗位管理還處于探索階段，在護士的晉級標準、病房分類、績效分配與考核、培訓(xùn)體系等方面還需要進一步的論證，然而，開展護士崗位管理是我國護理改革中最艱難的工作，也是改革中最重要的問題。因此，護理管理者需要結(jié)合我國國情及目前護士崗位管理的現(xiàn)狀，學(xué)習(xí)和借鑒不同行業(yè)的分層管理方法，進行深入研究、探討，充分結(jié)合醫(yī)院實際摸索出屬于自己的管理體制，使護士崗位管理真正符合臨床工作需要，適應(yīng)護理學(xué)科的發(fā)展。

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(本文編輯李亞琴)

(收稿日期：2015-03-22；修回日期：2016-04-14)

中圖分類號：R197.323

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.013.006

文章編號：1009-6493(2016)05A-1554-04

作者簡介王龍鳳，主任護師，本科，單位：225300，江蘇省泰州市人民醫(yī)院；郭素萍(通訊作者)單位：225300，江蘇省泰州市人民醫(yī)院。