宋濤　王春楊　陳文政　孫圣坤　張旭

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

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繼續(xù)教育

精囊鏡技術(shù)臨床教學(xué)初探

宋濤1王春楊1陳文政1孫圣坤1張旭1

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

[摘要]精囊鏡技術(shù)是近年發(fā)展起來(lái)的泌尿男科新技術(shù)，用于治療頑固性血精、精囊結(jié)石、精囊囊腫和射精管梗阻?，F(xiàn)針對(duì)精囊鏡手術(shù)的教學(xué)進(jìn)行探討，指出泌尿男科醫(yī)師應(yīng)具備全面的理論和解剖學(xué)知識(shí)，重視手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，加強(qiáng)相關(guān)的臨床實(shí)踐培訓(xùn)，以便盡快掌握精囊鏡技術(shù)。

[關(guān)鍵詞]精囊鏡；教學(xué)；探討

自1996年Shimada等[1]首次在體外應(yīng)用內(nèi)窺鏡觀察前列腺及膀胱切除術(shù)后所得到的精囊標(biāo)本的內(nèi)部情況。Okubo等[2]隨后成功地在體內(nèi)應(yīng)用內(nèi)窺鏡觀察到了精囊。2002年Yang等[3]則首次大樣本研究經(jīng)尿道、射精管開(kāi)口逆行插入輸尿管鏡，觀察精囊內(nèi)部情況，并提出精囊鏡的概念，總結(jié)出精囊鏡診斷治療精道遠(yuǎn)端及精囊疾病是安全和可行的。近年來(lái)，應(yīng)用精囊鏡技術(shù)對(duì)頑固性血精、精囊結(jié)石、精囊囊腫及射精管梗阻等男科疾病的診斷和治療[4,5]給泌尿男科醫(yī)師提供了一個(gè)極其有效的診治方法。

1精囊鏡檢查適應(yīng)證

1.1復(fù)發(fā)性和頑固性血精

血精經(jīng)藥物持續(xù)治療1個(gè)月以上或經(jīng)其他保守治療無(wú)效，血精持續(xù)出現(xiàn)超過(guò)6個(gè)月。

1.2射精管結(jié)石或精囊結(jié)石

射精管結(jié)石及精囊結(jié)石多伴有血精、會(huì)陰部不適，射精疼痛及睪丸疼痛等，結(jié)石阻塞射精管或射精管結(jié)石均可引起不育。結(jié)石的形成與慢性精囊炎、前列腺炎、射精管梗阻和代謝紊亂有關(guān)。經(jīng)直腸前列腺超聲和盆腔CT可幫助明確診斷。

1.3射精管梗阻導(dǎo)致的無(wú)精、不育及精液減少

射精管炎癥的刺激、息肉、膀胱頸部疾患或反復(fù)血精的凝固物質(zhì)可以引起射精管的狹窄或閉塞，導(dǎo)致無(wú)精及精液減少，引起不育。在射精管梗阻的診斷方面，Turek等[6]認(rèn)為通過(guò)經(jīng)直腸超聲檢查，患者具有下列四個(gè)條件之一即可診斷為射精管梗阻：①精囊擴(kuò)張，橫徑>15 mm；②射精管擴(kuò)張(直腸超聲下發(fā)現(xiàn)射精管)；③精阜內(nèi)或射精管內(nèi)鈣化、結(jié)石形成；④在靠近精阜的中線或偏離中線區(qū)域出現(xiàn)囊腫(Mullerian管囊腫或wolffian管囊腫)。

1.4射精管囊腫及精囊囊腫

射精管囊腫及精囊囊腫可表現(xiàn)為尿頻、會(huì)陰及陰囊不適、頑固性血精、射精疼痛、膀胱刺激癥及前列腺炎等，與先天性和后天性因素有關(guān)。經(jīng)直腸超聲和磁共振影像能清晰顯示精囊、射精管及其周圍的精確結(jié)構(gòu)變化，是首選的影像學(xué)檢查。

2手術(shù)方法

采用硬膜外麻醉下截石位進(jìn)行，應(yīng)用F6～F7.3輸尿管硬鏡經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，常規(guī)先行尿道膀胱鏡檢，然后退鏡至后尿道，找到精阜和兩側(cè)射精管開(kāi)口，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下沿精道解剖位置逆行進(jìn)入一側(cè)射精管和精囊，為保持視野清晰和擴(kuò)張射精管，助手可用注射器推注沖水。對(duì)于射精管開(kāi)口狹窄梗阻或看不到難以進(jìn)鏡者，則經(jīng)精阜腔穿刺射精管進(jìn)鏡。精囊鏡通過(guò)射精管開(kāi)口進(jìn)入精囊后，可以清楚的觀察到精囊內(nèi)壁存在很多皺襞，有大量的小房小梁，可看到乳白色的精漿樣物質(zhì)；在精囊的內(nèi)上方，可辨認(rèn)出輸精管壺腹，有時(shí)可見(jiàn)精液向外噴出。精囊內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)多房樣結(jié)構(gòu)，且相互貫通，鏡檢時(shí)需注意仔細(xì)檢查，以免遺漏。射精管梗阻或老年患者精囊中的皺襞組織會(huì)變得相對(duì)平坦，小房小梁減少甚至消失，精囊腔變小。血精患者可見(jiàn)血性精漿樣物質(zhì)，術(shù)中可用生理鹽水反復(fù)沖洗將血性物質(zhì)沖洗干凈，抗生素鹽水沖洗精囊腔；對(duì)于精阜腔或精囊結(jié)石可采用異物鉗夾取直接取出或鈥激光碎石后用套石籃取出結(jié)石；射精管口狹窄或梗阻可直接用精囊鏡擴(kuò)張或激光切開(kāi)后再擴(kuò)張；有腫物患者可先取活檢后用激光切除腫物或待病理結(jié)果匯報(bào)后再行處理。術(shù)后留置尿管1 d，抗生素治療3～7 d。

3精囊鏡手術(shù)操作的教學(xué)要點(diǎn)

3.1能否找到射精管開(kāi)口是精囊鏡技術(shù)的關(guān)鍵

首先要熟悉前列腺、精阜、射精管及精囊的局部解剖，射精管由輸精管壺腹的末端與精囊的排泄管匯合而成，左右輸精管基本等長(zhǎng)，為1～2 cm，也有兩側(cè)射精管合并后共同一個(gè)開(kāi)口的情況。射精管位于前列腺底部的后方，斜穿前列腺實(shí)質(zhì)，開(kāi)口于尿道前列腺精阜的兩側(cè)，也有開(kāi)口在精阜內(nèi)。精囊腺的發(fā)育和分泌功能受雄激素的調(diào)控。精囊腺的大小因年齡而異，同一個(gè)體左右大小也可不一樣，且可隨充盈程度而變化，老年人精囊腺會(huì)逐漸縮小[7,8]。我們認(rèn)為精囊或射精管疾病患者在前列腺精阜處的雙側(cè)射精管開(kāi)口因炎癥或狹窄多不明顯，精囊鏡很難直接進(jìn)入，大部分患者精囊鏡是經(jīng)精阜腔穿刺射精管進(jìn)入的。

3.2操作要點(diǎn)和技巧

進(jìn)行此項(xiàng)操作需要熟練的輸尿管鏡技術(shù)作為基礎(chǔ)，操作需輕柔，操作不當(dāng)可能導(dǎo)致射精管及精囊的損傷，甚至直腸損傷，出血會(huì)嚴(yán)重影響視野，增加手術(shù)難度。初學(xué)者可以反復(fù)觀看輸尿管鏡和精囊鏡檢查的視頻，結(jié)合理論和局部解剖結(jié)構(gòu)的學(xué)習(xí)，會(huì)對(duì)精囊鏡手術(shù)有更為直觀、形象的認(rèn)識(shí)與理解。我們認(rèn)為操作時(shí)可使用較細(xì)的斑馬導(dǎo)絲優(yōu)勢(shì)做引導(dǎo)進(jìn)鏡，同時(shí)助手配合低壓注水沖洗，大部分患者因反復(fù)的炎癥、出血、狹窄或梗阻，射精管開(kāi)口往往不容易看到。此時(shí)再將輸尿管鏡進(jìn)入精阜腔進(jìn)行觀察，在精阜腔的4～5點(diǎn)和7～8點(diǎn)位置，大部分患者射精管被一層半透明薄膜狀物覆蓋，進(jìn)鏡后往往難以直接發(fā)現(xiàn)雙側(cè)射精管口，低壓沖水時(shí)可見(jiàn)薄膜輕度凸出半透明，用導(dǎo)絲穿刺薄膜有輕微的落空感可確定射精管位置，繼而穿刺進(jìn)鏡。但也有長(zhǎng)期慢性炎癥、血精的患者，因炎癥反復(fù)刺激使薄膜結(jié)構(gòu)增厚，與周圍組織差別不明顯，不易尋找，操作時(shí)可采取導(dǎo)絲反復(fù)輕柔穿刺尋找射精管口的方法，或采用激光燒灼尋找射精管口的方法。雖然大部分患者可通過(guò)這些方法找到射精管開(kāi)口，但仍有部分患者最終失敗，這些失敗病例原因還不清楚，可能與射精管開(kāi)口解剖位置變異有關(guān)，我們碰到有在精阜腔11點(diǎn)位置射精管共同一個(gè)開(kāi)口的情況。有時(shí)也可配合經(jīng)直腸前列腺精囊按摩，如有精液溢出可輔助尋找射精管開(kāi)口。對(duì)中老年以上患者如上述方法仍不能找到射精管開(kāi)口，可考慮換用電切鏡在相應(yīng)部位切除部分精阜表面來(lái)尋找開(kāi)口，但要掌握好深度，以免損傷尿道和直腸。而對(duì)于青年患者，我們不建議行精阜部位的電切來(lái)尋找射精管口，除非已明確為射精管梗阻性無(wú)精需生育的患者。

3.3避免并發(fā)癥的發(fā)生

精囊鏡手術(shù)需要有豐富的經(jīng)尿道手術(shù)和輸尿管鏡檢查經(jīng)驗(yàn)，操作不當(dāng)易導(dǎo)致精囊、精阜甚至尿道的損傷，組織損傷后出血影響術(shù)野或造成射精管口撕裂，術(shù)中注意低壓注水，以免尿液反流，容易誘發(fā)附睪炎，嚴(yán)重的有損傷直腸的可能。因此我們?cè)谛芯溢R手術(shù)如遇到出血不止或視野模糊影響操作時(shí)應(yīng)及時(shí)終止手術(shù)，必要時(shí)1～2個(gè)月后再擇期手術(shù)。

3.4精囊鏡術(shù)后注意事項(xiàng)和處理方法

精囊鏡術(shù)后患者應(yīng)多飲水，禁忌憋尿，保持會(huì)陰部清潔、衛(wèi)生。術(shù)后導(dǎo)尿管應(yīng)至少留置24 h，如術(shù)中有出血、損傷，可適當(dāng)延長(zhǎng)并膀胱沖洗。對(duì)于會(huì)陰疼痛、排尿疼痛及射精疼痛，可采取對(duì)癥及抗生素治療。附睪炎患者需行抗感染治療1周。對(duì)于因精道狹窄或結(jié)石而行精囊鏡手術(shù)的患者術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早排精，可減少術(shù)后精道梗阻可能，也可促進(jìn)精道內(nèi)血凝塊排出，防止精道的繼發(fā)感染再次梗阻或形成新的結(jié)石。前列腺損傷出血可持續(xù)膀胱沖洗，必要時(shí)電切或激光止血治療。直腸損傷需禁食水、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及預(yù)防抗感染治療，一般情況下都可愈合。

總之，精囊鏡手術(shù)是一種安全、創(chuàng)傷小、效果好、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的微創(chuàng)技術(shù)。泌尿男科醫(yī)師可以在已熟練掌握輸尿管鏡操作技術(shù)的基礎(chǔ)上，通過(guò)學(xué)習(xí)相關(guān)基礎(chǔ)理論和解剖，積極參加學(xué)術(shù)講座和學(xué)術(shù)交流，觀看手術(shù)演示或手術(shù)錄像，由專家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)等形式，循序漸進(jìn)，逐步積累手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，以便盡快掌握精囊鏡的相關(guān)技術(shù)。

[參考文獻(xiàn)]

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[8]吳宏飛.精道外科學(xué).南京:東南大學(xué)出版社,2008:21-27.

Exploration of the teaching methods of transurethral seminal vesiculoscopy

SongTao1WangChunyang1ChenWenzheng1SunShengkun1ZhangXu1

(1Department of Urology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

AbstractTransurethral seminal vesiculoscopy is a new developing technology in Urology and Andrology, which is widely used in the treatment of refractory hemospermia, seminal vesicle stones, seminal vesicle cyst and ejaculatory duct obstruction azoospermia. This article explores the teaching methods of transurethral seminal vesiculoscopy operation training of the beginners. We reviewed therelative theory and anatomy. In order to master these skills in a shorter curve, the urologists should accumulate their surgery experience and clinical training.

Key wordstransurethral seminal vesiculoscopy; teaching method; exploration

Corresponding author:Song Tao, songtao6669@163.com

[文章編號(hào)]2095-5146(2016)01-049-03

[中圖分類號(hào)]R454.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

收稿日期：2015-11-23

通信作者：宋濤，songtao6669@163.com