龔　濱,童偉林,何　夢

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·短篇論著·

交通事故致下肢皮膚撕脫傷48例治療的體會

龔濱,童偉林,何夢

目的探討道路交通事故致下肢皮膚撕脫傷的治療體會。方法回顧性分析2011年10月～2014年12月期間收治的48例交通事故導致下肢皮膚撕脫傷患者，其中男性31例，女性17例；年齡12～55歲，平均32.4歲。根據創(chuàng)面的不同情況選擇皮片移植術和皮瓣移植術兩種不同方法進行治療。結果34例患者采用皮片移植術修復創(chuàng)面，一期皮片成活率達91.2%(31/34)；14例采用皮瓣移植術修復，一期皮瓣存活率為92.8%(13/14)，功能恢復好，外觀良好。結論皮片移植術和皮瓣移植術是目前道路交通事故致下肢皮膚撕脫傷的常用治療方式，療效滿意。

皮膚撕脫傷； 皮片； 皮瓣； 移植； 交通事故

下肢皮膚撕脫傷是急診創(chuàng)傷外科中常見的創(chuàng)傷之一，其致傷因素復雜，傷情嚴重，多伴有出血性休克、合并傷或多發(fā)傷，處理難度極大，預后差，并發(fā)癥和后遺癥多。交通事故是最常見的原因之一，多由于行進中的汽車直接碾壓或汽車劇烈碰撞、拖行、翻滾、墜落等導致下肢皮膚撕脫傷[1]。近年來，隨著我國交通業(yè)和汽車制造工業(yè)的快速發(fā)展，加之行人和司機對交通法規(guī)的遵守不嚴，導致下肢皮膚撕脫傷的發(fā)生率呈逐年上升趨勢[2]。2011年10月～2014年12月，筆者科室共收治交通事故導致的下肢皮膚撕脫傷48例，根據受傷部位深部肌肉肌腱的損傷程度和被撕脫皮膚完整與否、血供良好與否，采取皮片移植術和皮瓣移植術對創(chuàng)面進行修復，對其療效予以評估和分析。

臨床資料

1一般資料

本組48例,男性31例,女性17例；年齡12～55歲,平均32.4歲。致傷原因均為交通事故中碾軋暴力直接作用導致，由筆者單位120急救或外院轉入科室，受傷時間為0.5～3h，平均1.5h。下肢皮膚撕脫傷部位:單純左側12例，單純右側31例；雙下肢合并損傷5例。其中大腿含臀部8例，膝部3例，小腿26例；大腿合并小腿4例；小腿及足部混合撕脫 7例。損傷類型：片狀撕脫傷36例，套狀撕脫傷5例，潛行剝脫傷7例。撕脫面積：3cm×5cm～62cm×14cm。合并脛骨骨折9例,腓骨骨折10例,脛腓骨骨折5例,跟骨粉碎性骨折3例,顱腦損傷6例，腹部內臟損傷3例,下肢動脈損傷4例，早期創(chuàng)傷性休克5例。

2治療方法

對于危及生命的內臟損傷優(yōu)先予以搶救，如患者出現呼吸減慢、脈搏微弱、口唇輕度發(fā)紺、血壓下降等休克或有潛在休克的癥狀，予以輸血、輸液，糾正血容量不足，適當應用鎮(zhèn)靜、止痛藥物，并在抗休克的同時進行手術。手術采取全麻或硬膜外麻醉，常規(guī)備皮,徹底清創(chuàng)，同時盡可能切除壞死筋膜及肌肉組織，反復沖洗創(chuàng)面，徹底清創(chuàng)，充分止血。根據深部肌肉肌腱損傷情況決定不同的修復方法。(1)若創(chuàng)面條件好，無骨質、肌腱及重要血管、神經裸露，不需行后期深部組織修復，可行皮片移植術。將撕脫的皮膚切下，逆行血運的皮片全部切除，順行血運者，可邊切邊觀察邊緣血運，直至出血鮮紅、活躍為止。切下的撕脫皮膚中如無明顯挫傷，可修剪成全厚皮片或制成中厚皮片回植至創(chuàng)面，不足之處是要從身體其他處切取皮片補充。所回植、移植的皮片多處打孔，以利引流。術后放負壓封閉引流，創(chuàng)面平坦處行荷包加壓包扎，關節(jié)處行無菌油紗、紗布、棉墊適當加壓包扎，再用石膏托制動。(2)對于大面積撕脫傷，清創(chuàng)后伴有肌腱、血管、神經和骨外露者，采用皮瓣移植方式覆蓋創(chuàng)面。如創(chuàng)面附近有正常皮膚可供形成皮瓣時，用以轉移覆蓋裸露的深部組織；如創(chuàng)面附近有肌肉可利用，也可用肌瓣覆蓋，其余創(chuàng)面仍行皮片移植修復；如創(chuàng)面局部無皮膚和肌肉可利用時，采用游離皮瓣、肌皮瓣或交腿瓣修復。(3)大面積撕脫傷一期處理后或多或少會有部分皮膚發(fā)生壞死，因為早期皮膚清創(chuàng)時，很難準確判斷皮膚的血運及活力，把已失活的皮膚保留，導致皮膚壞死，通常采取二期處理方法。采用50%高滲鹽水濕敷于壞死皮膚所留下的創(chuàng)面，2次/d，7～10d，創(chuàng)面紅潤，無分泌物，肉芽組織生長良好，行創(chuàng)面擴創(chuàng)，腹部游離植皮，荷包加壓包扎，10～12d拆除荷包。

結　果

34例采用皮片移植術修復創(chuàng)面，一期皮片成活率達91.2%(31/34)；失敗的病例中，2例為合并脛骨中下段骨折伴小腿前下方皮膚缺損，1例為跟骨粉碎性骨折伴足跟后方皮膚缺損，患者早期不適當的功能鍛煉，導致一期植皮皮膚壞死，二期予以相應皮瓣轉移修復術成功愈合。14例采用皮瓣移植術修復受損創(chuàng)面，一期皮瓣存活率為92.8%(13/14)；1例為遠端帶蒂腓腸肌皮瓣修復跟骨粉碎性骨折合并皮膚缺損。因引流不暢，導致皮膚壞死約20%，取除壞死組織、換藥，二期創(chuàng)面愈合。本組48例患者出院后，均隨訪6～18個月，移植皮膚及取皮部位的皮膚均有不同程度的色素沉著，修復創(chuàng)面部位無明顯瘢痕增生或攣縮，未見潰瘍及感染竇道形成，皮膚肌肉豐滿，皮膚感覺良好，鄰近關節(jié)功能無異常。

討　論

道路交通事故已經成為中青年人群的首位死因[3]，而在交通事故中對患者造成的下肢皮膚撕脫傷是一類嚴重創(chuàng)傷。筆者科室根據患者創(chuàng)面損傷的具體情況，選擇了不同的修復方式。如果皮膚撕脫傷清創(chuàng)后血運豐富，無血管、神經、肌腱、骨和關節(jié)外露，非功能部位可選用皮片移植術，植皮的皮源首先考慮撕脫皮膚的回植。目前，多主張在判斷皮瓣血運的基礎上盡可能多地保留有血運的組織，把無血運的組織切除，殘余創(chuàng)面采用切除皮瓣反取皮成中厚皮片移植，或從其他部位取皮移植[4]。對于皮膚缺損較大、不適合一期植皮的患者，可以一期清創(chuàng)拉網植皮聯(lián)合負壓封閉引流(VSD)覆蓋創(chuàng)面，并在充分引流的情況下預防感染，同時創(chuàng)面內的適宜負壓可增加植皮的存活率[5]。在縫合皮片時，應避免皮片與皮片縫合處呈線狀垂直跨越關節(jié)的伸側或屈側，否則皮片成活后，患處形成線狀瘢痕攣縮，影響關節(jié)活動。對于閉合性潛行撕脫傷，可采用原位回植，小切口切開負壓引流和適當加壓包扎，也可獲得較好的效果[6]。對血液循環(huán)比較差的撕脫皮片，為防止繼發(fā)壞死的發(fā)生，提高皮片的成活率，可考慮將其修成真皮下血管網薄皮片回植。但對于四肢的逆行撕脫傷，往往皮片血運損傷嚴重，多需將大部分皮片切除，如貿然回植，將導致組織壞死、感染?？梢岳玫蜏匮舆t回植技術對這類傷口進行修復，不僅能夠有效提高創(chuàng)面的植皮成活率，同時能極大降低創(chuàng)面感染率[7]。如損傷波及足部，只要足跟部皮膚與周圍仍有相連的部分，多能存活，應設法保留，不應隨便切除，否則在足跟上進行游離植皮，皮片不易成活，成活后在晚期由于負重步行容易破潰，形成潰瘍經久不愈，并可引起嚴重的足跟疼痛[8]。本組一期皮片移植術失敗的患者中，即是由于跟骨粉碎性骨折伴足跟后方皮膚缺損，患者過早下地負重行走，導致移植皮片壞死，出現潰瘍、感染，經換藥未見明顯改變，二期再予以相應皮瓣轉移修復術。

對于下肢皮膚撕脫傷后有骨、關節(jié)、肌腱和重要的血管、神經外露，單純植皮不能滿足功能恢復的需要，則考慮行皮瓣移植術進行修復。首先應清創(chuàng)，然后根據修復的需要來確定切取皮瓣的位置、面積及其轉移方式[9]，方式有局部旋轉皮瓣、鄰近皮瓣、逆行島狀皮瓣和交叉皮瓣等，同時需要考慮修復創(chuàng)面的周圍有無可供切取的筋膜瓣、肌瓣和局部皮瓣，因為局部組織瓣切取轉移簡單、代價小，局部沒有條件者可考慮遠位皮瓣轉移。其優(yōu)點是操作簡單，成功率高，很少有全皮瓣壞死發(fā)生；缺點是需等2～3周后斷蒂，手術次數多，療程長。對于足底負重部位撕脫應盡可能一期采用皮瓣修復，或一期行皮片移植修復創(chuàng)面后，后期再行切除所植皮片，改用皮瓣移植修復，以避免足底負重部位因負重、摩擦而導致移植皮片壞死、出現潰瘍感染等，盡量減輕對足部功能的影響。

交通事故中的下肢皮膚撕脫傷，是一種復雜的嚴重創(chuàng)傷，若處理不當，很容易導致皮膚及皮下其他器官組織壞死，嚴重感染，甚至威脅生命，給傷者帶來巨大心理負擔和精神壓力。皮片移植術和皮瓣移植術是目前下肢皮膚撕脫傷的常用治療方式，需要高度重視合并重要的組織器官的損傷治療，以覆蓋創(chuàng)面預防感染、皮膚成活為原則，同時又要兼顧愈合肢體外形和功能的恢復，充分評估傷情，選用合理的修復方法提高創(chuàng)面成活率。

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(本文編輯： 黃小英)

The treatment experience of 48 cases of lower limb skin avulsion injury caused by traffic accidents

GONGBin,TONGWei-Lin,HEMeng

(Department of Emergency Trauma Surgery,The Center Hospital of Zhuzhou,Zhuzhou412000,China)

ObjectiveTo explore the treatment experience of lower limb skin avulsion injury caused by traffic accidents. MethodsFrom Oct.2011 to Dec.2014,48 patients[31 males and 17 females ranged from 12-55 (average,32.4) years] with lower limb skin avulsion injury by traffic accidents were included in the study. Skin grafting and skin flap transplantation were chosen for treatment according to different situations of the wound skin. ResultsThirty-four patients were treated by skin grafting to repair wounds,and the skin survival rate of the first phase was 91.2%(31/34). Fourteen patients were treated by skin flap transplantation,and the flap survival rate of the first phase was 92.8%(13/14) with satisfactory recovery of function and good appearance. ConclusionAt present,the two general therapy methods of skin grafting and skin flap transplantation have satisfactory effect on the treatment of lower limb skin avulsion injury caused by traffic accidents.

skin avulsion; skin graft; skin flap; transplantation; traffic accidents

1009-4237(2016)08-0498-03

412000 湖南，株洲市中心醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科

R 685

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.08.016

2015-09-18；

2015-11-06)