王瑞強(qiáng) 李昌玲 徐 棟 賈慶衛(wèi)

(1.泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨外科，山東 泰安 271000； 2.寧陽縣第二人民醫(yī)院外科 ，山東 寧陽 271412)

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Hoffa骨折合并髕骨骨折1例報(bào)告*

王瑞強(qiáng)1李昌玲2徐 棟1賈慶衛(wèi)1

(1.泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨外科，山東 泰安 271000； 2.寧陽縣第二人民醫(yī)院外科 ，山東 寧陽 271412)

Hoffa骨折；髕骨骨折；治療

Hoffa骨折是股骨髁冠狀面骨折，受傷機(jī)制復(fù)雜、特殊，是臨床中罕見的損傷。特別是Hoffa骨折合并髕骨骨折的病例極為罕見，常合并韌帶損傷、頭胸腹等部位損傷，臨床治療需多學(xué)科協(xié)助，治療困難。我院收治1例，經(jīng)我科、ICU科、眼科、神經(jīng)外科共同治療，臨床治療效果滿意。報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例報(bào)告

患者***，男，33歲。因多發(fā)性外傷5小時(shí)余于2016年4月27日入院。既往體健，入院查體：神志清，煩躁，查體不合作，頭面部多處皮膚挫裂傷，左眼角膜裂傷，眼內(nèi)容物脫出。右膝關(guān)節(jié)處見一約3 cm的皮膚裂傷，傷口流血，創(chuàng)緣不規(guī)則，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力，入院CT 檢查示：右股骨外髁、脛骨平臺(tái)后緣、腓骨頭、髕骨骨折伴周圍軟組織腫脹、積氣。入院診斷：(1)左眼球破裂傷，(2)左眼眶骨折，(3)顱腦損傷，(4)上下頜骨骨折，(5)右膝關(guān)節(jié)開放性多發(fā)骨折，(6)右膝關(guān)節(jié)開放性韌帶損傷 。

1.2 入院后治療

急診完善術(shù)前檢查，在全麻下行“眼部、額面部清創(chuàng)縫合+右膝關(guān)節(jié)清創(chuàng)縫合石膏托外固定”。我科探查見：傷口長約3cm，與膝關(guān)節(jié)腔相同，可觸及髕骨骨折斷端且骨折端粉碎。給予清創(chuàng)后，放置引流條1根，無菌敷料包扎，石膏托外固定。因病情較重，向患者家屬講明病情后：待病情平穩(wěn)后擇期行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后由眼科轉(zhuǎn)入ICU科治療。

5月5日在全麻下行“右膝關(guān)節(jié)多發(fā)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。手術(shù)取右膝關(guān)節(jié)前方縱行切口，長約18 cm，逐層切開，探查見：右髕骨粉碎性骨折，碎裂為十余塊，移位明顯。右股骨外側(cè)髁冠狀面骨折，關(guān)節(jié)面軟骨挫傷重，多處凹陷，外側(cè)副韌帶止點(diǎn)撕裂。屈膝30～40°，將右股骨外側(cè)髁骨折復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，于前后方向置入2枚，外內(nèi)方向置入1枚空心加壓螺紋釘固定，釘尾低于軟骨面，滿意后，以1枚帶線錨釘修復(fù)外側(cè)副韌帶。沖洗后，將髕骨骨折以5枚克氏針初步固定，以1根鋼絲環(huán)扎，另以鋼纜形成張力帶固定。C臂透視見：骨折端對(duì)位對(duì)線滿意，反復(fù)沖洗，充分止血后，逐層縫合。關(guān)節(jié)內(nèi)及皮下各放引流管1根，無菌敷料包扎，支具制動(dòng)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后抗生素頭孢呋辛鈉預(yù)防感染，低分子肝素鈣預(yù)防下肢靜脈血栓形成。術(shù)后48小時(shí)拔出引流管并切口送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏。拍片復(fù)查。根據(jù)血細(xì)胞分析+CRP、ESR ,術(shù)后1周?？股刂委煛ＶЬ咄夤潭?周，固定期間行踝泵訓(xùn)練，股四頭肌等長訓(xùn)練，術(shù)后2周拆線?；颊哂蒊CU科轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科、眼科進(jìn)一步治療。

2 討 論

2.1 本例患者的受傷機(jī)制

本例患者的我科最后診斷：(1)右髕骨粉碎性骨折，(2)右股骨外髁骨折，(3)右膝后交叉韌帶股骨止點(diǎn)撕脫骨折，(4)右膝外側(cè)副韌帶股骨止點(diǎn)損傷。Hoffa骨折的受傷機(jī)制不明確，了解其受傷機(jī)制有利于診斷、治療，減少漏診、誤診率。若合并伸膝裝置中的髕骨骨折，其受傷機(jī)制更復(fù)雜、特殊，結(jié)合患者騎摩托車與大貨車相撞的外傷史，分析為：膝關(guān)節(jié)屈曲位時(shí)，膝關(guān)節(jié)前方直接受到巨大暴力，導(dǎo)致股四頭肌劇烈收縮，來自脛骨應(yīng)集力集中股骨髁后半部，著地瞬間膝部向外扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致股骨外髁冠狀面骨折[1]，同時(shí)身體向前傾倒，頭部著地，往往合并顱腦損傷、頭面部骨折，本例患者合并顱腦損傷(雙側(cè)額葉腦挫裂傷，左側(cè)額顳頂部及右側(cè)額部硬膜下積液，蛛網(wǎng)膜下腔出血)，上下頜骨骨折，左眼球破裂傷，左眼眶骨折。

2.2 本例患者的治療方案

本例患者傷情重，其治療原則為搶救生命，再恢復(fù)肢體功能，患肢神經(jīng)和血管的檢查非常重要[2]，需嚴(yán)格觀察記錄。患者先行“右膝關(guān)節(jié)清創(chuàng)縫合+石膏托外固定術(shù)”，術(shù)后7天全麻行“右膝關(guān)節(jié)多發(fā)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)中切口避開傷口，以避免皮膚壞死，將髕骨向外側(cè)翻轉(zhuǎn)，術(shù)中探查見：右髕骨粉碎性骨折，無法解剖復(fù)位，在關(guān)節(jié)面復(fù)位基本平滑后，給予固定。本例患者Hoffa骨折類型屬于LetenneurII型，復(fù)位后，3枚空心加壓螺紋釘固定。外側(cè)副韌帶股骨止點(diǎn)撕裂，給予置入1枚帶線錨釘修復(fù)，后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫，因腹臥位，且口腔科聯(lián)合手術(shù)，給于Ⅱ期處理，若出現(xiàn)后交叉韌帶松弛，再行手術(shù)治療。膝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力試驗(yàn)(-)，內(nèi)側(cè)副韌帶未見異常，前交叉韌帶和內(nèi)外側(cè)半月板未見異常。

Hoffa骨折通常使用螺釘固定，對(duì)粉碎程度較輕的LetenneurI、III型骨折可以使用鋼板固定[3]。對(duì)螺釘固定的方向和數(shù)量存在爭議，螺釘置入方向一般采用前后方向，采用前入路安全，對(duì)關(guān)節(jié)囊等軟組織影響小。但生物力學(xué)研究認(rèn)為[4]，后前方向置入螺釘骨折端固定更加牢固。手術(shù)需要后外側(cè)入路，對(duì)關(guān)節(jié)囊等軟組織進(jìn)行剝離，不利于骨折端的愈合。不管采用哪種方向置入螺釘，需注意螺釘垂直骨折線且與髁內(nèi)外側(cè)斜面平行。固定螺釘至少2枚，提高骨折端的抗旋轉(zhuǎn)力。我們根據(jù)皮膚軟組織條件、骨折的類型、粉碎程度等綜合考慮選擇最佳的切口及固定方式，利于患者的膝關(guān)節(jié)早日功能康復(fù)訓(xùn)練。

術(shù)后是否給予外固定制動(dòng)尚有爭議，鐘偉建等[5]認(rèn)為：在合并韌帶損傷、非堅(jiān)強(qiáng)固定時(shí)，術(shù)后固定時(shí)間應(yīng)≤6周，防止術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能受限。本例患者術(shù)后支具外固定屈膝位20～30°，固定6周，積極膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，術(shù)后8周門診復(fù)查：膝關(guān)節(jié)屈曲100°，伸膝5°受限，后抽屜試驗(yàn)(-)，患膝與健側(cè)膝相比未見后交叉韌帶松弛，治療效果滿意。

綜上所述，臨床上遇到Hoffa骨折合并伸膝裝置中髕骨骨折的患者，應(yīng)警惕其他合并傷如顱腦損傷、胸腹部損傷等，其治療原則為首先搶救生命，再恢復(fù)肢體功能，臨床治療效果才能達(dá)到滿意。

[1] 時(shí)宏富，蔡賢華，陳莊洪，等．合并伸膝裝置損傷的 Hoffa 骨折的治療[J].中國矯形外科雜志，2007，16: 1207-1210．

[2] Kini SG，Sharma M，Raman R.A rare case of open bicondylar Hoffa fracture with extensor mechanism disruption[J].BMJ Case Rep,2013,doi: 10.1136 /bcr -2013-009541．

[3] 楊英國，戈兵，朱冬辰，等.手術(shù)內(nèi)固定治療Hoffa骨折的療效觀察[J].中華創(chuàng)傷雜志，2012,28:339-342.

[4] Jarit GJ，Kummer FJ，Gibber MJ，et a1．A mechanical evaluation of two fixation methods using cancellous screws for coronal fractures of the lateral condyle of the distal femur(OTA type33B)[J]．J Orthop Trauma，2006，20(4)：273-276．

[5] 鐘偉建，盧志有，蔡鳦冰，等.合并伸膝裝置損傷的 Hoffa 骨折 1 例報(bào)告[J]. 中國矯形外科雜志，2015，2: 185 - 186．

王瑞強(qiáng)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事關(guān)節(jié)外科、創(chuàng)傷外科工作。

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10.3969/j.issn.1004-7115.2016.11.036

2016-05-21)