譚?；?劉慧玲 劉佳麗 申玉珍

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院血液內(nèi)科，山東 泰安 271000)

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1例“微移植”治療急性髓系白血病的護(hù)理體會*

譚?；?劉慧玲 劉佳麗 申玉珍

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院血液內(nèi)科，山東 泰安 271000)

目的 探討微移植治療急性髓系白血病的療效及護(hù)理方法。方法 選取1例符合條件的急性髓系白血病患者，其供者為患者親生兒子，因人類白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)配型均不相合，通過微移植的方法將供者造血干細(xì)胞先集落刺激因子動員、后采集、再培養(yǎng)處理后輸注給化療后的患者，密切觀察病情變化、積極預(yù)防并發(fā)癥，并給予精細(xì)化的護(hù)理。結(jié)果 患者微移植后造血功能恢復(fù)好，并發(fā)癥少，效果理想。結(jié)論 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，取得供患者雙方積極配合，并做好外周血干細(xì)胞采集、保存、運(yùn)輸及輸注、并發(fā)癥觀察及預(yù)防等?？谱o(hù)理工作是微移植成功的關(guān)鍵。

微移植；白血??；護(hù)理

中國人民解放軍307醫(yī)院骨髓移植中心在國際上從既往異基因造血干細(xì)胞移植的基礎(chǔ)上原創(chuàng)性的開展了“微移植”治療老年和中青年急性髓系白血病的方法。微移植不對受者進(jìn)行致死性或亞致死性免疫抑制和預(yù)處理，既不清除患者的免疫系統(tǒng)，也不清除髓細(xì)胞，也不要形成供體細(xì)胞完全或混合植入，而僅通過極微量的免疫抑制預(yù)處理、形成微量供者嵌合體，把供者經(jīng)過修飾和加強(qiáng)的健康細(xì)胞引入患者體內(nèi)，刺激患者健康細(xì)胞生長，殺死血液中的癌細(xì)胞[1]。這種治療方式安全簡便、不需做預(yù)處理，并發(fā)癥輕微，且不受病人年齡或配型限制，移植費(fèi)用僅為清髓移植費(fèi)用的1/3。我院于2013年5月與解放軍307醫(yī)院骨髓移植中心聯(lián)合開展了1例急性髓性白血病患者的微移植治療，療效顯著，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，女，55歲，因視物不清、乏力12月余收入院，入院后行胸骨骨髓穿刺、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，診斷符合張之南《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》，確診為急性髓系白血病(AML)[2]。先后給予CAG方案化療3個療程、HAG方案化療3個療程，化療后查血常規(guī)示各類血細(xì)胞持續(xù)偏低，反復(fù)輸注血制品支持治療。2013年4月復(fù)查骨髓示骨髓幼稚細(xì)胞比例14%。供者，男，30歲，為患者親生兒子。移植前供受者完善相關(guān)的檢查，包括病史及體格檢查、血常規(guī)、ABO血型、RH血型、血生化、凝血系統(tǒng)、心肌酶譜、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、心電圖、胸片、心臟彩超、腹部彩超、骨髓穿刺檢查、HBV、HCV及HIV抗體檢測、供受者HLA高分辨配型。以及受者外周血及骨髓的形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)等及相應(yīng)分子生物學(xué)檢查。檢查結(jié)果均符合微移植條件。保留移植前的DNA標(biāo)本留做微移植后微嵌合體分析中使用。微移植前簽署知情同意書。

1.2 微移植治療方案及方法 首先給予患者地西他濱、阿糖胞苷方案聯(lián)合化療。地西他濱50 mg×4 d，阿糖胞苷200 mg×8 d靜脈點(diǎn)滴治療。在患者化療第4天開始進(jìn)行供者骨髓動員，即給予粒細(xì)胞集落刺激因子(granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF)5～7 μg/(kg·d)分早晚2次皮下注射，共3天，每日復(fù)查血常規(guī)，觀察動員效果。動員成功后赴北京解放軍307醫(yī)院骨髓移植中心采集造血干細(xì)胞，去紅后用于微移植的細(xì)胞治療產(chǎn)品制備。患者化療結(jié)束后12 h，回輸經(jīng)供者動員及處理后造血干細(xì)胞，有核細(xì)胞數(shù)達(dá)3.78×108/kg。輸注順利，無不良反應(yīng)。

1.3 結(jié)果 患者治療期間無出血、無口腔潰瘍發(fā)生，骨髓抑制期給予抗感染治療，無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，保護(hù)性隔離28天后白細(xì)胞升至1.53×109/L,血紅蛋白升至98 g/L,血小板升至29×109/L，由層流潔凈病房順利轉(zhuǎn)至普通病房。微移植前患者骨髓幼稚細(xì)胞比例14%，需反復(fù)輸注血小板預(yù)防出血，微移植后復(fù)查骨髓，幼稚細(xì)胞比例小于5%，未再預(yù)防性輸注血小板，提示治療有效。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士向患者及家屬詳細(xì)介紹微移植的適應(yīng)癥及優(yōu)缺點(diǎn)，化療期間可能出現(xiàn)的反應(yīng)，患者安置于層流潔凈病房進(jìn)行治療的重要性。認(rèn)真做好各方面的解釋工作，使供患者理解治療的積極作用及治療的簡要步驟、注意事項(xiàng)，積極配合治療。同時爭取家庭、親友等社會支持系統(tǒng)的幫助，以減少孤獨(dú)感，增強(qiáng)康復(fù)的信心。觀察病人情緒反應(yīng)及行為表現(xiàn)，鼓勵其表達(dá)內(nèi)心感受并給予有效的心理疏導(dǎo)。

2.2 供者采集外周血干細(xì)胞的護(hù)理 協(xié)助供者做好全面檢查，并簽署知情同意書。觀察供者在皮下注射G-CSF過程中有無發(fā)熱、惡心、嘔吐、骨關(guān)節(jié)脹痛、乏力、發(fā)熱等情況，并給予積極對癥處理。采集外周血干細(xì)胞過程中有無四肢麻木等情況。指導(dǎo)供者進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，注意休息，預(yù)防感染和外傷。采集前1天訓(xùn)練床上大小便。檢查采血時注意保護(hù)較大血管，供造血干細(xì)胞采集時使用。采集時觀察供者有無心慌、胸悶、惡心、嘔吐情況，采集后注意穿刺點(diǎn)有無滲血，復(fù)查血常規(guī)直至恢復(fù)正常。

2.3 制備后的造血干細(xì)胞輸注的護(hù)理 采集干細(xì)胞或輸注制備的干細(xì)胞前，與解放軍307醫(yī)院骨髓移植中心的醫(yī)生做好預(yù)約。輸注前0.9%氯化鈉注射液沖管，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物，并舌下含化硝酸異山梨酯10 mg，目的是擴(kuò)張血管，防止輸注中的大分子物質(zhì)堵塞肺部血管，造成患者呼吸困難。輸注時采用無濾網(wǎng)的干細(xì)胞回輸器[3]，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸入制備后的新鮮造血干細(xì)胞105 ml，輸注1.5 h，干細(xì)胞輸注完畢后0.9%氯化鈉注射液沖洗導(dǎo)管。輸注過程嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，醫(yī)護(hù)人員密切觀察病情變化，無過敏、溶血等不良反應(yīng)。

2.4 生活護(hù)理及保護(hù)性隔離 將患者安置于層流潔凈病房[4]，維護(hù)病房的潔凈度，嚴(yán)格執(zhí)行層流消毒隔離規(guī)范。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。根據(jù)患者體力情況，指導(dǎo)患者床邊適量活動。每日用氯霉素眼藥水滴眼，酒精棉球擦拭鼻前庭、外耳道，益口含漱液于進(jìn)食前后、晨起、睡前漱口，便后、睡前溫水坐浴[5]。遵醫(yī)囑給予無菌飲食，進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物。

2.5 用藥護(hù)理 地西他濱用藥要求嚴(yán)格，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用,配藥時嚴(yán)格無菌操作，做好職業(yè)防護(hù)。因藥物價格昂貴,在抽吸藥液時，應(yīng)抽干瓶內(nèi)藥液，向輸液袋內(nèi)注射藥液時，壓力不要太大，注入后將等量空氣回抽，以免藥液噴灑出輸液袋外，造成浪費(fèi)。阿糖胞苷常見的胃腸道反應(yīng)為惡心、嘔吐、食欲缺乏、腹脹、呃逆等。指導(dǎo)患者少量多餐，食物應(yīng)清淡可口，色香味俱全，避免油膩等刺激性食物。癥狀嚴(yán)重者可給予止吐藥。嚴(yán)格掌握輸液速度和用藥時間，藥液采用輸液泵控制輸液速度?；熕幰狠斪⑶?、后應(yīng)用無菌生理鹽水沖管，既可保護(hù)血管、減輕藥物刺激，又可避免浪費(fèi)藥液?；熕幬飳ν庵莒o脈刺激性大,最好不要選擇外周靜脈[2]。該患者采用經(jīng)外周靜脈中心靜脈(PICC)置管，避免了化療藥物外滲。嚴(yán)格執(zhí)行PICC靜脈置管的護(hù)理常規(guī)。輸液前先用10 ml的生理鹽水空針回抽見回血，確保PICC導(dǎo)管在靜脈內(nèi)，再注入生理鹽水，然后接輸液管路。輸液完畢，先用10 ml的生理鹽水脈沖式封管，再用稀釋的肝素鹽水10 ml脈沖式封管。PICC換藥2次/周，正壓接頭每周更換1次，換藥時嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，避免感染。

2.6 病情觀察及處理 給予特級護(hù)理，有異常情況及時通知醫(yī)生。定期復(fù)查血象。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，每日測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重，觀察病人口腔粘膜、中心靜脈穿刺處、肛周及全身皮膚情況。注意觀察大便性狀、次數(shù)、量。觀察嘔吐情況性狀、次數(shù)、量，嚴(yán)格準(zhǔn)確記錄24小時出入量。觀察患者有無移植物抗宿主病(GVHD)的發(fā)生，主要表現(xiàn)為廣泛斑丘疹、皮疹、腹瀉、肝功能異常等[6-7]。針對并發(fā)癥重在預(yù)防，發(fā)生后應(yīng)積極處理。如白細(xì)胞低于2.0×109/L，遵醫(yī)囑給予粒細(xì)胞集落刺激因子?；颊叱霈F(xiàn)感染時，給予合理的抗生素治療[8-9]。禁止刷牙，給予患者口腔護(hù)理。指導(dǎo)患者不用牙簽剔牙；不用手挖鼻孔、掏外耳道；不抓撓皮膚，剪短指甲。不用力咳嗽、擤鼻涕。不過度用力排便。如果大便干燥，必要時使用通便藥物。以臥床休息為主，注意活動時動作輕柔緩慢，避免磕碰。宜進(jìn)軟食，避免過硬、帶刺、辛辣食物。保持心情舒暢，避免情緒激動，如大笑、生氣、哭泣。每次靜脈采血等穿刺操作后，延長穿刺部位按壓時間，每次按壓不能少于5 min，根據(jù)出血情況可延長至15～30 min。

3 討 論

異基因造血干細(xì)胞移植(allo-HSCT)是治愈惡性血液病和某些惡性腫瘤、免疫以及遺傳性疾病的重要醫(yī)療手段。但是，傳統(tǒng)的造血干細(xì)胞移植一般在大劑量的放療與免疫抑制劑的預(yù)處理后才能進(jìn)行。然而預(yù)處理相關(guān)的毒性反應(yīng)及移植后GVHD、排斥、感染等并發(fā)癥嚴(yán)重限制了allo-HSCT的療效。相較于傳統(tǒng)的清髓方案，非清髓等減低毒性的方案雖然極大程度的降低了預(yù)處理相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，但預(yù)處理本身所包含的放化療、移植后免疫抑制劑的應(yīng)用，以及患者免疫力低下所致的細(xì)菌、真菌及病毒等嚴(yán)重感染仍然奪走了許多人的生命。微移植[10-11]是以高效化療為基礎(chǔ)及HLA不相合動員后外周造血干細(xì)胞，無GVHD預(yù)防和免疫抑制治療形成供者微嵌合體，誘導(dǎo)GVL/GVT效應(yīng)，避免GVHD的一類治療方案。適用于不具有血緣相關(guān)HLA完全相合供者、年齡10～90歲的惡性血液病患者。結(jié)果顯示，微移植可以明顯提高老年AML的完全緩解率、顯著改善AML病人的無病存活期、加速造血細(xì)胞恢復(fù)及避免和移植相關(guān)并發(fā)癥如GVHD和嚴(yán)重感染等。

[1] 孫萬軍,趙紅霞，黃雅靜,等.微移植治療7例淋巴母細(xì)胞淋巴瘤/白血病的臨床分析[J].中華實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志，2014,22(4)：995-998.

[2] 張之南,沈梯.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2007:224-225.

[3] 濮益琴，蔣秀美，趙攀花，等．32例外周血造血干細(xì)胞供者的護(hù)理[J]．中華護(hù)理雜志，2006，41(4)：324-325．

[4] 李芳，梁艷娉，林曲，等.空氣層流潔凈病房無菌環(huán)境的保持[J]．護(hù)士進(jìn)修雜志，2003,18(11):1016-1017.

[5] 龔蘇蘇,李曉玲,代玲莉.外周造血干細(xì)胞移植患者的肛周護(hù)理[J]．中國實(shí)用護(hù)理雜志，2012,28(8):27-28.

[6] 陳燕琴,豐明星,李艷麗,等.微移植治療高齡難治性急性白血病患者的護(hù)理[J]．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013,19(13)：1553-1555.

[7] 邊旭娜，張良滿，陳淑萍，等.6例微移植治療老年白血病患者的護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2014,14(3):77-78.

[8] 寧新，王亞飛，陳艷琴，等．1例微移植治療老年骨髓增生異常綜合征合并耐藥菌感染患者的護(hù)理[J]．護(hù)理學(xué)報，2012，19(7B)：46-48．

[9] 李娟，高磊，熊嘯，等．大劑量化療聯(lián)合二次干細(xì)胞移植治療急性白血病復(fù)發(fā)患者的護(hù)理[J]．護(hù)理學(xué)雜志，2010，25(17)：18-19．

[10] Guo M，Hu KX，Liu GX，et al. HLA-mismatched stem-cell microtransplantation as postremission therapy for acute myeloid leukemia：long-term follow-up[J]．J Clin Oncol，2012,30(33)：4084-4090．

[11] GUO MEI，HU KAI-XUN，YU CHANG-LIN，et al．Infusion of HLA-mismatched peripheral blood stem cells improves the outcome of chemotherapy for acute myeloid leukemia in elderly patients[J]．BLOOD，2011，117(3)：936-941．

譚海花(1979—)，女，山東寧陽人，主管護(hù)師，本科，主要從事血液腫瘤護(hù)理工作。

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1004-7115(2016)11-1292-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2016.11.037

2016-05-19)