彭　榕，劉葉明，李芳梅，邱小燕，胡　琳

(萍鄉(xiāng)市婦幼保健院兒?？?，江西 萍鄉(xiāng) 337000)

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托莫西汀聯(lián)合行為矯正對(duì)小兒注意缺陷多動(dòng)障礙的療效

彭榕，劉葉明，李芳梅，邱小燕，胡琳

(萍鄉(xiāng)市婦幼保健院兒?？疲?萍鄉(xiāng) 337000)

摘要：目的探討鹽酸托莫西汀和行為矯正綜合治療注意缺陷多動(dòng)障礙(ADHD)兒童的療效。方法將2014年ADHD患兒38例為觀察組，采用藥物鹽酸托莫西汀聯(lián)合行為矯正治療；2011年ADHD患兒38例為對(duì)照組，采用利他林治療。2組分別在治療后第12周末采用Conners家長評(píng)定量表和不良反應(yīng)量表進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果2組患兒治療12周后，品行問題、學(xué)習(xí)問題、心身障礙、沖動(dòng)-多動(dòng)、焦慮因子和多動(dòng)指數(shù)均較治療前明顯降低(P<0.05)，但觀察組患兒的改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論鹽酸托莫西汀聯(lián)合行為矯正治療能有效改善ADHD患兒的癥狀，療效確切，安全性好。

關(guān)鍵詞：注意缺陷多動(dòng)障礙； 托莫西?。?利他林； 行為矯正； 兒童

注意缺陷多動(dòng)障礙是最常見的兒童期心理行為性疾病。我國兒童患病率為3%～10%，男童發(fā)病率明顯高于女童，為2：1～3：1。兒童注意缺陷多動(dòng)障礙的產(chǎn)生原因在醫(yī)學(xué)上還沒有明確的結(jié)論，但是經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)該癥與多種因素相關(guān)，包括遺傳、鉛中毒、腦組織損傷及心理問題等[1]。其突出表現(xiàn)為注意障礙，過度的活動(dòng)和沖動(dòng)控制力差，這是一個(gè)值得重視的問題。本病的病因和發(fā)病機(jī)制至今仍未明了。因此本病在治療方面除采用藥物治療，還應(yīng)注意心理行為矯正的治療。鹽酸托莫西汀是第一個(gè)用于治療注意缺陷多動(dòng)障礙的非興奮性藥物，目前已經(jīng)在美國、澳大利亞、加拿大、英國、中國等多個(gè)國家上市并應(yīng)用[2]?，F(xiàn)將在萍鄉(xiāng)市婦幼保健院兒?？凭驮\的76例ADHD患兒經(jīng)藥物治療和心理行為矯正后療效報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

所有患兒排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神病障礙，癲癇史或廣泛性發(fā)育障礙，其臨床診斷符合美國精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版(DSM—Ⅳ)中關(guān)于ADHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，兒童韋氏>70分。觀察組為2014年1—12月在本院兒保科心理行為門診就診的38例患兒，對(duì)照組為2011年1—12月來在院兒?？菩睦硇袨殚T診就診的38例患兒。入選患者共76例，其中男65例，女11例；年齡最小6歲，最大12歲。

1.2方法

1.2.1藥物治療

觀察組：采用藥物和行為矯正綜合治療。對(duì)38例患兒首先向家長交待病情，取得家長的同意合作后，口服鹽酸托莫西汀膠囊(進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20070024)，每日0.5 mg·kg-1，服用3 d后1.2 mg·kg-1，早飯后1次給藥，如有白天嗜睡者晚飯后給藥。

對(duì)照組：口服利他林(蘇州第一制藥廠，批號(hào)：32023102,現(xiàn)已停產(chǎn))治療，5～10 mg·d-1，分早、午兩次服用。

1.2.2家庭干預(yù)和行為矯正管理

1)行為矯正：幫助患兒建立一些好的行為，當(dāng)合適行為出現(xiàn)時(shí)，就給予獎(jiǎng)勵(lì)，并繼續(xù)改進(jìn)。如有不恰當(dāng)行為出現(xiàn)時(shí)，就加以漠視，或剝奪一些權(quán)利，以示懲罰。然后再根據(jù)療效鞏固的情況，逐步增加需要矯正的行為，但每次增加的內(nèi)容不可太多、太復(fù)雜，以免造成分心。

2)認(rèn)知行為訓(xùn)練：通過采用問題解決策略，自我指導(dǎo)訓(xùn)練、合理情緒治療和認(rèn)知治療方法，其目的是提高行為教育的持久性。例如訓(xùn)練上課時(shí)不得隨意走動(dòng)，加強(qiáng)組織觀念，受到遵守紀(jì)律的鍛煉，使其適應(yīng)學(xué)校集體生活環(huán)境，保證學(xué)習(xí)的進(jìn)行。

3)疏泄療法：讓患兒將不滿情緒或?qū)κ挛?、父母的不滿全講出來，然后與家長共同分析，對(duì)的加以肯定，錯(cuò)的加以指導(dǎo)矯正，使患兒心情舒暢，并利用機(jī)會(huì)，讓患兒適當(dāng)戶外活動(dòng)，釋放部分旺盛精力，再回到課堂或做作業(yè)就會(huì)更安靜。

4)社會(huì)技能訓(xùn)練：根據(jù)患兒的沖動(dòng)行為進(jìn)行訓(xùn)練，能減少攻擊行為，提高兒童解決問題的技能?？赏ㄟ^指導(dǎo)、示范、反饋和角色扮演的方法，提高他們的社交技能。

1.2.3療效評(píng)估方法

采用Conners家長評(píng)定量表評(píng)定治療情況，問卷內(nèi)容包括品行問題、學(xué)習(xí)問題、心身問題、沖動(dòng)-多動(dòng)、焦慮和多動(dòng)指數(shù)六項(xiàng)因子。行為總分包括社交能力和行為問題兩部分。CIH總分包括10個(gè)項(xiàng)目，由對(duì)患兒情況熟悉的老師評(píng)定。2組患兒均由家長和老師于治療前和治療第12周末完成填表，并得出自動(dòng)分析報(bào)告。

比較2組患兒治療前后的不良反應(yīng)(包括頭暈、嘔吐、腹瀉、厭食等)，根據(jù)TESS量表進(jìn)行評(píng)定。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS13.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組一般情況比較

2組患兒性別、年齡、患病類型等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.22組患兒Conners父母癥狀問卷評(píng)分

2組患兒治療12周后，品行問題、學(xué)習(xí)問題、心身障礙、沖動(dòng)-多動(dòng)、焦慮因子和多動(dòng)指數(shù)均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.32組患兒服藥前后癥狀變化

觀察組治療12周后患兒的改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

*P<0.05與治療前比較；△P>0.05、#P<0.05與對(duì)照組比較。

2.42組患兒不良反應(yīng)比較

2組患兒不良反應(yīng)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

*P>0.05與觀察組比較。

3討論

ADHD是一種復(fù)雜、可引起多種問題的精神障礙，任何單一的治療方法都難以達(dá)到持久的效果[3]。鹽酸托莫西汀是一種非中樞興奮性藥物，其與突觸前膜上的去甲腎上腺素再攝取轉(zhuǎn)運(yùn)、結(jié)合，抑制去甲腎上腺素再攝取，同時(shí)與其他神經(jīng)遞質(zhì)的親和力低，可有效提高突觸間隙去甲腎上腺素的水平，從而改善ADHD患兒的癥狀，間接促進(jìn)認(rèn)知的完成和注意力的集中，且不良反應(yīng)小、安全性好、沒有濫用的風(fēng)險(xiǎn)[4]。該藥可提高前額葉皮質(zhì)的多巴胺水平，但不會(huì)增加付膈核的多巴胺活動(dòng)，不會(huì)導(dǎo)致濫用或成癮現(xiàn)象；同時(shí)因?yàn)椴辉黾蛹y狀體的多巴胺活動(dòng)，不會(huì)誘導(dǎo)抽動(dòng)癥狀或增加運(yùn)動(dòng)障礙[5]。利他林屬中樞興奮性藥物，主要是通過大腦神經(jīng)細(xì)胞間隙提高去甲腎上腺素的含量，來改善多動(dòng)癥的臨床癥狀，但其缺乏對(duì)患兒整體功能的調(diào)節(jié)與改善作用[6]，長期使用可能會(huì)出現(xiàn)失眠、頭痛等不良反應(yīng)[7]，存在成癮的隱患，且不能用于抽動(dòng)障礙患兒。

本研究資料表明，男孩發(fā)病率要高于女生(男/女:31/7)與報(bào)道[8]相符，對(duì)比Conners父母問卷中各因子在治療前后的變化，結(jié)果顯示治療12周后，品行問題、學(xué)習(xí)問題、心身障礙、沖動(dòng)—多動(dòng)、焦慮和多動(dòng)指數(shù)均有明顯改善，提示鹽酸托莫西汀能有效改善ADHD兒童的神經(jīng)心理功能。本研究還顯示鹽酸托莫西汀服藥后早期的不良反應(yīng)包括食欲減退、頭痛、腹痛等，且不良反應(yīng)程度較輕，在使用其他藥物治療(健脾胃消食等藥物)或調(diào)整藥物用法劑量后得到較好的緩解，使患者的依從性得到保障。

藥物治療的同時(shí)配合行為矯正管理，對(duì)患兒家長進(jìn)行多動(dòng)癥的知識(shí)宣傳，使其明白ADHD患兒行為是一種病態(tài)，對(duì)患兒要有足夠的耐心、關(guān)懷和愛護(hù)，對(duì)患兒的不良行為要正面教育，多給予鼓勵(lì)。指導(dǎo)方法應(yīng)具體，執(zhí)行有規(guī)律的生活制度來培養(yǎng)患兒良好的習(xí)慣，不斷增強(qiáng)患兒的信心。行為矯正管理需要醫(yī)生、家長及老師配合，有易于掌握、無不良反應(yīng)等特點(diǎn)，此法可以一直使用，但藥物與教育、行為上的指導(dǎo)相結(jié)合更為有效[9]。

總之，ADHD不是兒童的天性，也不是兒童的故意行為，是兒童難以自控的病態(tài)；它不是急性、短時(shí)的病態(tài)過程，需要較長時(shí)間的心理行為矯正和藥物治療，患兒周圍的不良行為(頻繁的斥責(zé)、處罰、歧視等)只會(huì)導(dǎo)致ADHD癥狀的加重[10]。只有讓人們都來了解、關(guān)注及關(guān)心ADHD，使ADHD兒童有個(gè)寬松、良好的社會(huì)環(huán)境，才能讓他們更健康地成長。

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(責(zé)任編輯：羅芳)

收稿日期：2015-03-16

中圖分類號(hào)：R749.94

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1009-8194(2016)01-0038-03

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2016.01.014