李曉芳

（沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 手外科，遼寧 沈陽(yáng) 110024）

近年來(lái)穿支皮瓣的基礎(chǔ)解剖研究及臨床應(yīng)用已成為顯微外科的關(guān)注熱點(diǎn)。穿支皮瓣是指以管徑細(xì)小（0.5～0.8 mm）且獨(dú)立的皮膚穿支血管進(jìn)行供血的皮瓣。穿支皮瓣的出現(xiàn)大大減少了皮瓣切取對(duì)供區(qū)功能、外觀的影響，但由于穿支皮瓣的血管管腔細(xì)小，術(shù)中、術(shù)后相對(duì)于傳統(tǒng)游離皮瓣更容易發(fā)生血管危象。加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理，早期發(fā)現(xiàn)血管危象并給予及時(shí)有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)、采取有效的治療措施，可顯著提高皮瓣成活率，減少皮瓣壞死?，F(xiàn)將我科收治的17例行游離穿支皮瓣移植修復(fù)術(shù)后，發(fā)生血管危象的圍手術(shù)期護(hù)理及觀察結(jié)果報(bào)道如下。

1　一般資料

本組穿支皮瓣移植術(shù)后發(fā)生血管危象17例，男14例，女 3例；年齡19～55歲，平均37歲。皮瓣類型：旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支皮瓣2例，腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣5例，腓動(dòng)脈穿支皮瓣5例，橈側(cè)副動(dòng)脈穿支皮瓣5例。其中動(dòng)脈危象13例，靜脈危象4例，經(jīng)手術(shù)探查解除血管危象3例，余14例經(jīng)早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)采取保守措施處理，解除血管危象。17例皮瓣全部成活，其中2例皮瓣部分壞死，后經(jīng)植皮痊愈。

2　術(shù)后護(hù)理

2.1　皮瓣血運(yùn)的觀察

通過(guò)對(duì)皮瓣血運(yùn)的觀察，判斷術(shù)后皮瓣有無(wú)動(dòng)、靜脈血管危象發(fā)生是術(shù)后護(hù)理的核心內(nèi)容。傳統(tǒng)游離皮瓣術(shù)后48 h內(nèi)是血管危象的高發(fā)期，而穿支皮瓣術(shù)后血管危象的高發(fā)期則延至術(shù)后72 h。術(shù)后通過(guò)觀察移植皮瓣的皮色、皮溫、張力和毛細(xì)血管充盈反應(yīng)情況來(lái)判斷皮瓣血運(yùn)。

皮瓣顏色：正常皮瓣色澤紅潤(rùn)，提示血運(yùn)良好；皮瓣顏色變淡或蒼白，應(yīng)懷疑動(dòng)脈發(fā)生痙攣或栓塞；皮瓣顏色青紫或暗紅表示靜脈回流受阻。觀察皮瓣顏色變化時(shí)要避免干擾因素的存在。上述對(duì)皮瓣顏色的觀察判斷，要求在自然光線下進(jìn)行。任何輔助光源、保溫光源下觀察皮瓣色澤都可能產(chǎn)生偏差，如無(wú)法排除上述光源的影響，則需結(jié)合其他反映皮瓣血運(yùn)的客觀指標(biāo)綜合判斷。

皮瓣腫脹程度：正常飽滿且富有彈性，可見(jiàn)皮紋。如張力過(guò)高，皮紋變淺、消失，針刺有暗紅色血液涌出，常提示皮瓣靜脈回流受阻；若皮瓣張力低、干癟，針刺無(wú)滲血或經(jīng)擠壓有少許滲血，則提示皮瓣供血不足。

皮瓣皮溫：術(shù)后48 h內(nèi)每小時(shí)測(cè)量皮瓣溫度，并與健側(cè)對(duì)照，相差2℃以內(nèi)屬正常。注意測(cè)量皮溫的部位要固定，以避免外界干擾因素。如皮瓣溫度低于健側(cè) 2℃以上并伴有色澤改變（變白或變深紅，變白多為動(dòng)脈危象；變深紅多為靜脈危象），常提示有血液循環(huán)障礙。

皮瓣毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)：通常傳統(tǒng)的皮瓣移植術(shù)后，使用棉簽輕壓皮瓣，壓迫解除后皮色在1～2 s轉(zhuǎn)紅潤(rùn)為正常，若超過(guò)3 s提示有動(dòng)脈供血不足，若充盈快，則靜脈回流受阻。穿支皮瓣由于穿支管徑細(xì)小，皮瓣在移植早期處于一種“相對(duì)供血不足狀態(tài)”，宜采用相對(duì)銳利的牙簽觸壓皮瓣，觀察評(píng)價(jià)皮瓣毛細(xì)血管充盈度，結(jié)果更準(zhǔn)確。

2.2　皮瓣血管危象的觀察與處理

游離皮瓣移植術(shù)后血管危象60%發(fā)生在術(shù)后24～48 h，而大多數(shù)是可以糾正的[1]。動(dòng)脈危象多發(fā)生在術(shù)后1～3 d，動(dòng)脈危象表現(xiàn)為皮瓣色澤灰暗、蒼白，皮瓣溫度下降，皮膚張力、飽滿度下降，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，皮瓣創(chuàng)緣不出血。發(fā)生動(dòng)脈危象后應(yīng)立即通知醫(yī)生，同時(shí)立即解開(kāi)包扎敷料，解除可能存在的外在壓力，排除憋尿，肌注罌粟堿、安定解除疼痛痙攣、煩躁、恐懼等不利因素。經(jīng)上述處理皮瓣血運(yùn)無(wú)改善應(yīng)立即行手術(shù)探查。皮瓣靜脈危象表現(xiàn)為皮瓣皮色暗紫或暗紅，張力高，皮紋消失，毛細(xì)血管充盈增快。應(yīng)抬高患肢，打開(kāi)外敷料，解除壓迫，必要時(shí)拆除部分縫線，減輕張力，小切口放血并用肝素棉球在切口濕敷，必要時(shí)及時(shí)行手術(shù)探查。本組有13例發(fā)生動(dòng)脈危象，經(jīng)換藥、肌注罌粟堿后10例得以緩解，另外3例行血管探查術(shù)，危象得以解除；有4例發(fā)生靜脈危象，經(jīng)解除壓迫，拆除部分縫線、小切口放血并用肝素棉球在切口濕敷，減輕張力，4例得以緩解。

2.3　病房環(huán)境

穿支皮瓣術(shù)后患者需要安置在安靜、舒適的監(jiān)護(hù)病房，室溫25℃～28℃，相對(duì)濕度50%～60%。注意全身保暖，避免因寒冷、低溫、煙中尼古丁的刺激導(dǎo)致血管痙攣，影響皮瓣血運(yùn)[2，3]。本組有2例因被動(dòng)吸煙引發(fā)血管危象，3例由麻醉后低體溫引發(fā)血管危象。

2.4　疼痛護(hù)理

疼痛刺激可引起機(jī)體一系列生理、心理反應(yīng)，激發(fā)交感腎上腺素系統(tǒng)引起血管收縮，導(dǎo)致血管危象或危象加重[4]。穿支皮瓣的疼痛來(lái)源，一方面源于傳統(tǒng)皮瓣源于手術(shù)切取過(guò)程中組織切割、分離等操作；另一方面在穿支皮瓣切取后對(duì)供區(qū)的處理，目前臨床多傾向于直接縫合關(guān)閉，但部分患者在供區(qū)縫合時(shí)張力過(guò)大，引發(fā)疼痛。本組中即有6例由于皮瓣供區(qū)張力過(guò)大引發(fā)疼痛，誘發(fā)動(dòng)脈危象。因此，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，使患者保持情緒穩(wěn)定，安靜休息的同時(shí)還應(yīng)注意觀察皮瓣供區(qū)是否存在張力過(guò)大，必要時(shí)需拆除部分縫線，以減輕張力，緩解疼痛。

2.5　體位安置

術(shù)后采取平臥位，使肢體處于功能位，患肢擺放高度不可高于心臟水平（這一點(diǎn)不同于傳統(tǒng)皮瓣術(shù)后要求皮瓣肢體高于心臟水平的體位要求）。由于穿支皮瓣的供血穿支纖細(xì)，體位擺放如高于心臟可能加大皮瓣動(dòng)脈供血的壓力，從而引發(fā)動(dòng)脈危象。同時(shí)還應(yīng)避免不當(dāng)體位（如禁止患側(cè)臥位[5]），避免皮瓣受壓、牽拉、扭轉(zhuǎn)而影響皮瓣血運(yùn)。本組資料中即有3例因術(shù)后體位擺放不當(dāng)而引發(fā)動(dòng)脈危象。

2.6　心理護(hù)理

患者多為青壯年突然意外受傷，傷后患者一方面擔(dān)心外傷對(duì)手的外形、功能的影響；另一方面還擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用、以及對(duì)今后工作、生活的影響。加之患者對(duì)皮瓣手術(shù)不了解，擔(dān)心手術(shù)失敗。這些導(dǎo)致傷后患者均有不同程度的焦慮、恐懼等心理，易使其產(chǎn)生緊張、焦慮情緒，從而產(chǎn)生神經(jīng)性血管痙攣，導(dǎo)致血管危象[6]。本組資料中有3例由心理因素而引發(fā)動(dòng)脈危象。做好術(shù)前的健康宣教，讓患者了解手術(shù)方式及手術(shù)效果，介紹成功病例，使患者理解手術(shù)的目的及注意事項(xiàng)，從而解除焦慮情緒，以良好的心態(tài)接受手術(shù)。積極的心理護(hù)理對(duì)機(jī)體康復(fù)可起到促進(jìn)作用。

3　討論

穿支皮瓣是近年來(lái)顯微外科皮瓣移植的新發(fā)展、新熱點(diǎn)。與傳統(tǒng)皮瓣相比，對(duì)供區(qū)皮膚損傷小，降低了供瓣區(qū)的并發(fā)癥，患者恢復(fù)較快，住院時(shí)間短，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。穿支皮瓣實(shí)際上是一種特殊類型的傳統(tǒng)軸型皮瓣。多年來(lái)已經(jīng)建立起來(lái)的軸型皮瓣圍手術(shù)期的一整套護(hù)理診療常規(guī)包括完善的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前術(shù)后細(xì)致的心理護(hù)理和健康宣教，術(shù)后嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理血管危象是患者手術(shù)成功的重要保障。穿支皮瓣越來(lái)越多地運(yùn)用于手外傷的修復(fù)，與此同時(shí)對(duì)臨床護(hù)理也提出了新要求。在嚴(yán)格執(zhí)行顯微皮瓣外科常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理診療常規(guī)的同時(shí)，臨床護(hù)理單元應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到，穿支皮瓣的供血系統(tǒng)較以往的含知名血管的軸型皮瓣的供血系統(tǒng)更加“嬌嫩”，需制定針對(duì)穿支皮瓣的個(gè)性化護(hù)理規(guī)范，如本文中針對(duì)穿支皮瓣的血供特點(diǎn)在術(shù)后的體位擺放、血供判斷等。皮瓣成活與否除與手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)和患者自身?xiàng)l件有關(guān)外，護(hù)理人員術(shù)后對(duì)皮瓣的觀察、護(hù)理也非常重要[7]。護(hù)理始終要為臨床服務(wù)，護(hù)理工作要適應(yīng)現(xiàn)代外科的快速發(fā)展，通過(guò)提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，為外科技術(shù)的進(jìn)步提供有力支持。