張海燕，劉浩梅，趙雪梅安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院日間病房，安徽合肥　230000

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日間病房化療藥物靜脈輸注的安全管理

張海燕，劉浩梅，趙雪梅
安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院日間病房，安徽合肥230000

［摘要］目的加強(qiáng)日間病房輸注化療藥物的安全管理，減少化療藥物對靜脈的損傷。方法加強(qiáng)護(hù)理人員的化療?？浦R培訓(xùn)和對患者及家屬的健康教育、做好化療時(shí)的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制以及化療后的安全管理。結(jié)果892例惡性腫瘤患者中，其中化療藥物外滲患者7例，發(fā)生為0.7%，實(shí)行系統(tǒng)的化療藥物靜脈輸注安全管理后，發(fā)生外滲的患者僅有1例，且藥物外滲均未影響患者的術(shù)后恢復(fù)情況，且均未引發(fā)護(hù)理糾紛。結(jié)論為了確保惡性腫瘤患者在接受化療期間的所接受的專業(yè)護(hù)理干預(yù)能夠安全進(jìn)行，要求管理者應(yīng)當(dāng)首先強(qiáng)化自身關(guān)于腫瘤疾病基礎(chǔ)性知識的了解，其次不斷規(guī)范自身的專業(yè)化護(hù)理操作技術(shù)，在樹立安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識和責(zé)任意識的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化患者在化療期間的護(hù)理干預(yù)質(zhì)量管控，真正做好化療護(hù)理的安全管理工作。

［關(guān)鍵詞］日間病房；化療藥物；安全管理

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院是國家衛(wèi)生部三級甲等醫(yī)院，是安徽省規(guī)模最大的，集醫(yī)療，教學(xué)，科研，預(yù)防，康復(fù)，急救為一體的綜合性教學(xué)醫(yī)院。為了滿足腫瘤患者的住院需求，縮短患者的入院等候時(shí)間，2014年3月，該院成立了安徽省第一家腫瘤放療日間病房。日間病房在我省尚屬先例，在全國醫(yī)療領(lǐng)域也屬先進(jìn)行列。它是為腫瘤患者化療及輸液設(shè)置的病房。病人白天輸液，晚上回家靜養(yǎng)，在很大程度上解決了患者住院難的問題，提高了床位周轉(zhuǎn)率，實(shí)現(xiàn)了該院現(xiàn)有醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。當(dāng)前在惡性腫瘤的臨床診治手段中，化療依然是其首選治療方式之一，在患者接受化療的過程中，強(qiáng)調(diào)做好藥物的安全輸注工作，真正發(fā)揮出藥物自身的功效，是目前臨床護(hù)理干預(yù)工作中護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)努力并重視的方向［1］。

1　臨床資料

共選取2014年3月—2015年3月經(jīng)病理學(xué)確診的惡性腫瘤患者892例，男532例，女360例，年齡21～72歲，平均41.2歲。其中食管癌121例，宮頸癌99例，肺癌138例，胃癌56例，肝癌45例，鼻咽癌26例，乳腺癌115例，其他292例。其中7例出現(xiàn)化療藥物外滲的患者，男2例，女5例，接受初次化療患者3例，接受反復(fù)化療的患者4例。藥物外滲的類型中，蒽環(huán)類藥物外滲3例，植物堿類外滲2例，抗生素類2例。所有藥物外滲狀況經(jīng)及時(shí)處理，均于化療后治愈，無術(shù)后異常情況。

2　化療藥物外滲的原因分析

2.1藥物因素

化療藥物出現(xiàn)外滲問題，與藥品本身的相關(guān)特征具有密切關(guān)系，包括藥物的滲透壓、藥物的濃度、藥物的酸堿度等特征。一般來說，當(dāng)在較短的時(shí)間內(nèi)，大量的藥物迅速進(jìn)入到人體血管時(shí)，人體血管會出現(xiàn)通透性顯著強(qiáng)化的特征，而當(dāng)血管的通透性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其本身的應(yīng)激能力時(shí)，可能在血管內(nèi)膜位置發(fā)生局面組織損傷的問題［2］。

2.2患者因素

2.2.1患者血管條件患有惡性腫瘤的患者由于長期臥床輸液，且經(jīng)常需要進(jìn)行血常規(guī)檢查，加之日常的化療，這些因素都會直接損傷患者的血管內(nèi)膜。此外，若患者的血管出現(xiàn)栓塞，則往往容易造成患者的血管上游出現(xiàn)明顯的強(qiáng)阻力，則此時(shí)隨著靜脈血管的減少，就較易產(chǎn)生藥液外滲的問題［3］。

2.2.2患者年齡老年患者由于自身集體的生理性退化，會出現(xiàn)相應(yīng)的反應(yīng)遲鈍、皮膚松弛等生理特征，而這些生理特征為化療藥物的外滲提供了可能。

2.2.3行為因素行為因素主要是指患者在行為活動(dòng)時(shí)并未嚴(yán)格依據(jù)護(hù)理人員的囑咐來進(jìn)行。例如，在輸注化療藥物的過程中，患者不聽勸阻，飲食飲水；又如，家人前來探望時(shí)，在床上坐起時(shí)手背背曲等等，這些行為因素都是引起化療藥物外滲的危險(xiǎn)因素。

2.2.4心理因素由于對治療費(fèi)用的擔(dān)憂及其他自身原因，患者拒絕PICC置管或者植入式靜脈輸液港。

2.3技術(shù)因素

①參與護(hù)理干預(yù)的護(hù)理人員自身的專業(yè)護(hù)理知識與相關(guān)疾病護(hù)理專業(yè)水平較為匱乏。具體體現(xiàn)在，不能熟練掌握目標(biāo)化療藥物的具體用法、用量等基本操作技巧，對于化療藥物可能出現(xiàn)的外滲問題及其造成的惡劣影響并未引起重視。②護(hù)理人員在護(hù)理過程中靜脈穿刺技術(shù)水平不高，也是造成藥液外滲的影響因素。具體來說，在穿刺操作時(shí)，護(hù)理人員并未使得針尖完全進(jìn)入患者的血管腔，當(dāng)針管中的藥液直接與皮下組織進(jìn)行接觸，就可能出現(xiàn)藥液外滲的問題。反復(fù)穿刺與同一位置、穿刺時(shí)間過長等因素都可能直接損傷患者的血管內(nèi)膜。③目標(biāo)患肢的血管發(fā)生病變也有可能造成藥液外滲。當(dāng)血管在收縮過程中，發(fā)生病變的血管會導(dǎo)致自身的內(nèi)壁壓力顯著增加，繼而出現(xiàn)外滲。④穿刺部位選擇不當(dāng)。當(dāng)護(hù)理人員在行靜脈穿刺時(shí)，如果選擇人體的手腕、肘窩等關(guān)節(jié)部位，則這些部位由于生理感覺較為遲緩，一旦出現(xiàn)藥液外滲問題，不易察覺。

3　化療藥物外滲的預(yù)防及安全管理

3.1化療藥物外滲的預(yù)防

3.1.1加強(qiáng)護(hù)理人員的?？浦R培訓(xùn)為了達(dá)到提高護(hù)理人員專業(yè)知識及其操作技能水平的目的，科室負(fù)責(zé)人可以通過多種方式，為護(hù)理人員提供進(jìn)行?？浦R培訓(xùn)的機(jī)會，并通過考核的方式來強(qiáng)化護(hù)理人員的專科知識，具體考核的要點(diǎn)包括對于化療藥品的基本識別、用量、用法、藥物外滲的危害、預(yù)防藥物外滲的方法、緊急情況處理方案、靜脈穿刺的技術(shù)要點(diǎn)等。

3.1.2強(qiáng)化對惡性腫瘤患者的健康宣教活動(dòng)由于藥液外滲的相關(guān)因素中，患者自身的因素占據(jù)較大的比例，因此護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)針對患者在疾病相關(guān)知識、心理問題等方面予以必要的健康宣教活動(dòng)。具體來說，在接受化療之前，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知患者在輸注化療藥物之后，人體可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，由此盡可能消除患者的恐懼心態(tài)。此外，對于一些可能引發(fā)患者靜脈炎的化療藥物，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)予以科學(xué)處理，采用深靜脈置管的方式。患者在護(hù)理人員的指導(dǎo)下接受導(dǎo)外周靜脈化療藥物的輸注，對患者的輸注情況予以實(shí)時(shí)監(jiān)測，如果患者在輸注后出現(xiàn)了明顯的疼痛、腫脹等問題，則應(yīng)當(dāng)及時(shí)關(guān)閉輸液開關(guān)，并通過相關(guān)醫(yī)師予以緊急處理。

3.1.3科學(xué)評估輸注化療藥物血管對患者的既往病史進(jìn)行科學(xué)評估，分析其是否有靜脈化療史、靜脈炎病史，對患者血管的基本狀況，包括血管的粗細(xì)、血管的彈性等予以有效評估。對患者個(gè)人的肢體活動(dòng)能力、血液循環(huán)情況予以科學(xué)評估，依據(jù)患者個(gè)人的病情發(fā)展特點(diǎn)，制定相應(yīng)的靜脈使用計(jì)劃。在對患者行化療藥物的輸注操作時(shí)，輸注部位的選擇應(yīng)當(dāng)盡量避開人體生理關(guān)節(jié)處［4］。

3.2化療藥物外滲的安全管理

3.2.1規(guī)范醫(yī)囑處理程序日間病房在安徽省內(nèi)率先引進(jìn)數(shù)字化條件下一體化移動(dòng)護(hù)士工作站，使用掌上電腦系列（PDA）為硬件輔助掃描輸液。醫(yī)囑下達(dá)后，電腦終端及時(shí)得到指令，系統(tǒng)將醫(yī)囑按臨床路徑進(jìn)行拆分，PDA上顯示需要執(zhí)行的醫(yī)囑，對于已執(zhí)行的醫(yī)囑和正在執(zhí)行的醫(yī)囑，PDA上都有明確顯示標(biāo)記，下一班接班時(shí)，能夠準(zhǔn)確無誤地核對未執(zhí)行的醫(yī)囑，以便完成下一班的工作。這就規(guī)范了醫(yī)囑的執(zhí)行，保證了醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確性。

3.2.2掌握化療用藥方案加強(qiáng)學(xué)習(xí)化療藥物的共性及特性，對化療藥物加強(qiáng)重視，刺激性強(qiáng)的化療藥物用專用標(biāo)示來進(jìn)行醒目式標(biāo)志。責(zé)任護(hù)士對患者的具體化療方案予以熟知，包括患者所選用的化療藥品，藥品的基本配置原則，藥品的用法用量等。

3.2.3合理選擇穿刺血管根據(jù)不同類型的化療藥物，選擇具體的穿刺方法與穿刺位置。具體來說，對于發(fā)皰性的化療藥，強(qiáng)調(diào)使用PICC穿刺方法，或采用植入式靜脈輸液港用藥，這種做的優(yōu)勢特征在于能夠有效降低皮膚組織壞死、靜脈炎等問題的發(fā)生幾率，從而在減少患者穿刺痛苦的基礎(chǔ)上保障用藥安全；而對于非發(fā)皰性的化療藥物，也應(yīng)當(dāng)使用PICC穿刺方法，或采用植入式靜脈輸液港用藥，但如果出現(xiàn)對穿刺輸注方式予以拒絕的患者，則依據(jù)實(shí)際情況選擇使用淺靜脈留置針用藥。

3.2.4加強(qiáng)輸液巡視及時(shí)記錄，加強(qiáng)工作責(zé)任心，在對患者予以化療藥物輸注過程中的不同階段，觀察并記錄患者的輸注情況。配合使用先進(jìn)的PDA掌上電腦，進(jìn)入輸液巡視界面，掃描患者輸液狀態(tài)，若有不適反應(yīng)，點(diǎn)擊保存確認(rèn)，及時(shí)通知醫(yī)生。對包括紫杉醇在內(nèi)的易致過敏藥物予以必要的預(yù)處理，事先準(zhǔn)備好必要的搶救器材及相關(guān)藥品?；颊呷f一出現(xiàn)過敏問題，則立即進(jìn)行搶救。

3.2.5做好中心靜脈置管的護(hù)理工作針對患者在化療藥物的輸注過程中由于治療時(shí)間過程，藥物輸注過多而造成的血管損傷問題，通過采用中心靜脈置管的方式，能夠有效地減輕患者痛苦。具體來說，首先，護(hù)理人員對導(dǎo)管予以固定處理；其次，護(hù)理人員定期進(jìn)行敷料更換處理；再次，在輸注過程中，應(yīng)當(dāng)對輸液器的接頭進(jìn)行必要的消毒處理；完成用藥治療后，以生理鹽水進(jìn)行導(dǎo)管沖洗，再以肝素鈉生理鹽水行正壓封管。對于接受PICC置管處理的患者，應(yīng)當(dāng)予以全程護(hù)理干預(yù)，在患者接受治療過程中不斷予以示范和指導(dǎo)［5］。

4　效果評價(jià)

4.1評價(jià)方法

護(hù)士長實(shí)行系統(tǒng)的化療藥物靜脈輸注的安全管理前后各發(fā)放1次調(diào)查評分表，各150人，共300人次。對于護(hù)士分別從健康宣教、血管選擇、穿刺技術(shù)、輸液觀察4個(gè)方面進(jìn)行不記名患者調(diào)查評分（評分＞90分為合格）。采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行X2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a= 0.05。

4.2結(jié)果

實(shí)行化療藥物靜脈輸注的安全管理前后評分見表1。由表1可見，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，護(hù)士長實(shí)行系統(tǒng)的化療藥物靜脈輸注的安全管理后，病區(qū)患者輸液評分明顯提高。

表1　實(shí)施前后病區(qū)化療藥物輸液評分情況［（±s），分］

表1　實(shí)施前后病區(qū)化療藥物輸液評分情況［（±s），分］

時(shí)間　健康宣教　血管選擇　穿刺技術(shù)　　輸液觀察實(shí)施前實(shí)施后P值96.65±0.52 98.25±0.90 ＜0.01 95.22±0.65 98.67±1.01 ＜0.01 96.52±1.02 99.00±0.25 ＜0.01 94.38±0.32 99.03±0.62 ＜0.01

另外，892名惡性腫瘤患者的化療藥物外滲發(fā)生率為0.7%，在實(shí)行系統(tǒng)的化療藥物靜脈輸注安全管理后僅一例患者發(fā)生外滲。

5　結(jié)論

化療藥物外滲可造成局部皮膚組織的壞死，患者局部皮膚組織一旦壞死，將會給常規(guī)的治療工作直接帶來阻礙影響，最終影響患者的生活質(zhì)量［6］。為了實(shí)現(xiàn)惡性腫瘤患者在接受化療時(shí)的專業(yè)護(hù)理干預(yù)措施的安全管理，這就要求管理者應(yīng)當(dāng)首先強(qiáng)化自身關(guān)于腫瘤疾病基礎(chǔ)性知識的了解，其次不斷規(guī)范自身的專業(yè)化護(hù)理操作技術(shù)，在樹立安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識和責(zé)任意識的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化患者在化療期間的護(hù)理干預(yù)質(zhì)量管控，真正做好化療護(hù)理的安全管理工作。管理者只有真正本著為患者著想的心態(tài)，為了構(gòu)建和諧友好的護(hù)患關(guān)系而重點(diǎn)考慮患者的感受、想法，那么患者的生活質(zhì)量會明顯提升，其救治的依從性也會大大提升，這對于幫助患者早日康復(fù)有著重要的意義。

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Safety Management of Intravenous Infusion of Chemotherapeutic Agents in the Day Ward

ZHANG Hai-yan，LIU Hao-mei，ZHAO Xue-mei
The day care ward of the First Affi1iated Hospita1 of Medica1 University Of Anhui，Hefei，Anhui Province，230000 China

［Abstract］Objective to strengthen the safety management of chemotherapy drugs in the day ward infusion，reduce the injury of chemotherapy drugs to the vein. Methods to strengthen the know1edge training for the chemotherapy of nursing staff，the hea1th education for the patients and their fami1ies，the qua1ity contro1 of the 1ink and the safety management after chemotherapy. Results of identification，eva1uation and treatment of 892 ma1ignant tumor patients with existing and potentia1 safety hazards，on1y occurred in 7 cases extravasation of chemotherapeutic drugs，incidence was 0.7%，the imp1ementation of systemic chemotherapy drugs by vein transfusion safety management after on1y one case occurred in patients with extravasation，were not for patients caused serious consequences，no nursing disputes caused by extravasation of chemotherapeutic drugs. Conclusion in order to ensure safety of tumor patients with chemotherapy care，managers shou1d strengthen cancer specia1ist know1edge training，standard chemotherapy nursing professiona1 and ski11 operation，strengthen nurse responsibi1ity awareness，safety awareness，strengthen the chemotherapy process qua1ity contro1，standard chemotherapy nursing process.

［Key words］Day ward；Chemotherapy drug；Safety management

收稿日期：（2015-10-23）

［作者簡介］張海燕（1979.3-），女，安徽懷遠(yuǎn)人，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長，研究方向:腫瘤護(hù)理。

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.03.162

［中圖分類號］R19

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

［文章編號］1672-5654（2O16）O1（c）-O162-O3