曹　林，張美芳，胡旻婧,沈麗華

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇南通 226000)

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急性缺血性腦卒中患者重度腦白質(zhì)病變的危險因素分析

曹林，張美芳，胡旻婧,沈麗華△

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇南通 226000)

[摘要]目的探討急性缺血性腦卒中患者重度腦白質(zhì)病變(WML)發(fā)生情況及其危險因素。方法入選248例急性缺血性腦卒中患者，調(diào)查患者的一般資料，F(xiàn)azekas量表對WML嚴(yán)重程度評定并根據(jù)評定結(jié)果分為重度組和非重度組，對比觀察兩組患者一般資料差異，以重度WML為應(yīng)變量，將單因素篩選的可能影響因素作為自變量進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果248例急性缺血性腦卒中患者中發(fā)生重度WML 106例，發(fā)生率為42.74%；單因素分析發(fā)現(xiàn)，重度組年齡顯著高于非重度組，合并高血壓、糖尿病發(fā)生率顯著高于非重度組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡(OR=4.116，95%CI：1.816～6.454，P=0.000)、高血壓(OR=1.462，95%CI：0.842～1.946，P=0.026)和糖尿病(OR=1.157，95%CI：0.698～1.673，P=0.038)是急性缺血性腦卒中患者發(fā)生重度WML的獨立危險因素。結(jié)論急性缺血性腦卒中患者重度WML發(fā)生率較高，臨床要對高齡及合并高血壓、糖尿病等高危人群采取針對性預(yù)防措施，以降低重度WML發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]缺血性腦卒中；腦白質(zhì)病變；嚴(yán)重程度；危險因素

腦白質(zhì)病變(WML)也稱腦白質(zhì)疏松癥，是一類影像學(xué)表現(xiàn)為腦白質(zhì)高密度，好發(fā)于中老年人群的疾病[1-2]。WML患者頭顱MRI表現(xiàn)為腦白質(zhì)高信號，根據(jù)解剖區(qū)域不同分為腦室旁白質(zhì)病變(PVH)和深部腦白質(zhì)病變(DWMH)。WML的發(fā)病機制尚未闡明，但目前普遍認(rèn)為，腦部動脈血管硬化是引起WML的主要病因[3]。急性缺血性腦卒中是臨床常見的有大動脈粥樣硬化和小血管病變所致卒中。由于急性缺血性腦卒中患者組織灌注不足，可能會增加WML發(fā)病風(fēng)險，而近期研究表明，急性缺血性腦卒中患者WML檢出率較高[4-5]。WML能夠損害患者認(rèn)知功能，出現(xiàn)抑郁、癡呆、步態(tài)異常等癥狀和體征，特別是重度WML，還可能與腦卒中患者預(yù)后、缺血性事件的發(fā)生等有關(guān)[6]。因此，作者旨在探討急性缺血性腦卒中患者重度WML發(fā)生情況及其危險因素，以期為臨床采取針對性預(yù)防措施提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年6月至2015年4月本院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性缺血性腦卒中患者248例，患者均符合以下入選條件：(1)符合急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，均經(jīng)頭顱CT或(和)MRI確診；(2)均為首次發(fā)病，病程短于7 d；(3)入院后臨床生化檢查完整；(4)排除合并認(rèn)知功能障礙患者；(5)排除合并肝、心、腎功能不全及惡性腫瘤患者；(6)排除顱內(nèi)、外大動脈狹窄率大于50%患者。其中男158例，女90例；年齡47～79歲，平均(63.05±16.12)歲。248例患者均知情同意并自愿參與本研究。

1.2方法

1.2.1一般資料調(diào)查自制調(diào)查問卷調(diào)查患者的姓名、年齡、性別、身高、體質(zhì)量、吸煙史、飲酒史等一般資料，對于臥床不便測量身高、體質(zhì)量的患者由患者或家屬提供最近一次身高、體質(zhì)量測量值，計算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。定義每日吸煙12支及以上，持續(xù)5年以上為有吸煙史；定義每日飲用酒精含量12 g以上，持續(xù)5年以上為有飲酒史。

1.2.2并發(fā)癥入院第2天抽取患者清晨空腹靜脈血檢測血糖、血脂指標(biāo)，電子血壓計測量舒張壓、收縮壓和心率，參照WHO關(guān)于高血壓、糖尿病和高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)對患者并發(fā)癥進行判定。

1.2.3WML評估根據(jù)MRI圖像對WML及其嚴(yán)重程度進行評定，采用Fazekas量表評分，分為PVH和DWMH。PVH無病變計0分，鉛筆細(xì)線樣或冒狀病變計1分，平滑光暈計2分，不規(guī)則腦室周圍病變延伸至深部白質(zhì)計3分；DWMH無病變計0分，白質(zhì)有點或片狀病變計1分，點狀灶開始融合計2分，大面積融合出現(xiàn)大的連續(xù)病變區(qū)域計3分。兩部分的分?jǐn)?shù)相加總分大于或等于3分為重度重度組，總分小于3分為非重度組。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包，單因素篩選采用χ2檢驗或t檢驗；以重度WML為應(yīng)變量，將單因素篩選的可能影響因素作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，以α=0.05為檢驗水準(zhǔn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1重度WML發(fā)生情況及單因素分析248例急性缺血性腦卒中患者中發(fā)生重度WML 106例，發(fā)生率為42.74%。單因素分析發(fā)現(xiàn)，重度組患者年齡顯著高于非重度組，重度組合并高血壓、糖尿病發(fā)生率顯著高于非重度組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組在性別、BMI、吸煙史、飲酒史、高脂血癥、心率等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　重度WML單因素分析

2.2重度WML多因素Logistic回歸分析以重度WML為應(yīng)變量，以年齡、高血壓和糖尿病作為自變量進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡、高血壓和糖尿病是急性缺血性腦卒中患者發(fā)生重度WML的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2　重度WML多因素Logistic回歸分析

3討論

WML與小動脈硬化、腦小動脈玻璃樣變性等病理改變有關(guān)，是腦小血管病常見的臨床病理特征。作為腦血管病的一種亞型，腦小血管病主要累及放射冠供血和向基底節(jié)等小的穿支動脈，造成這些小血管出現(xiàn)完全或不完全閉塞，完全閉塞引起腔隙性腦梗死，不完全閉塞引起的組織慢性低灌注則造成WML[8-9]。急性缺血性腦卒中是由大動脈粥樣硬化和小血管病變所致卒中，其發(fā)生WML風(fēng)險更高。Frisoni等[10]對健康老年人進行MRI篩查發(fā)現(xiàn)，有49.7%患有不同程度的WML。魏娜等[11]則發(fā)現(xiàn)，缺血性卒中WML發(fā)生率為53.8%，認(rèn)為缺血性卒中患者發(fā)生WML風(fēng)險要高于健康老年人，且發(fā)病年齡更早。WML不僅能夠損害認(rèn)知功能，還與腦卒中患者的預(yù)后密切相關(guān)，特別是重度WML，會增加缺血性事件及腦卒中后癡呆和死亡的發(fā)生風(fēng)險。本研究對248例急性缺血性腦卒中患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，共發(fā)生重度WML 106例，發(fā)生率為42.74%，與秦琳等[12]報道的40%接近。

進一步對急性缺血性腦卒中患者重度WML的危險因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡(OR=4.116，95%CI：1.816～6.454，P=0.000)、高血壓(OR=1.462，95%CI：0.842～1.946，P=0.026)和糖尿病(OR=1.157，95%CI：0.698～1.673，P=0.038)是急性缺血性腦卒中患者發(fā)生重度WML的獨立危險因素。Chowdhury等[13]研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增加，WML的發(fā)生率和嚴(yán)重程度均顯著增加，這可能是由于一方面高齡患者白質(zhì)髓鞘磷脂的絕對濃度減少并逐漸被間質(zhì)液體代替，MRI影像學(xué)異常明顯；另一方面，高齡伴隨的血和腦屏障破壞和腦小動脈硬化，腦白質(zhì)逐漸處于低灌注狀態(tài)，加上IgG和腦脊液清蛋白的滲漏，進一步增加了WML發(fā)生風(fēng)險[11,13]；最后，老年人常合并高血壓、糖尿病等多種慢性病，這些疾病一定程度上會增加腦內(nèi)小動脈硬化風(fēng)險。Sierra[14]研究認(rèn)為，與血壓正常人群相比，高血壓患者WML發(fā)生率更高，且更嚴(yán)重。解剖學(xué)認(rèn)為，腦室周圍穿支動脈是腦室周圍深部白質(zhì)主要的供血區(qū)，高血壓會引起穿支動脈和腦內(nèi)小動脈內(nèi)壁增厚及玻璃樣變性，造成腦室周圍深部白質(zhì)供血不足，引起腦白質(zhì)缺血性損傷；另外，高血壓患者由于服藥不規(guī)律，血壓異常波動，造成腦灌注產(chǎn)生波動，增加WML發(fā)生風(fēng)險；最后，高血壓引起的血腦屏障改變會造成慢性和亞急性腦水腫，從而使脫髓鞘樣改變[11，15]。WML主要是DWMH，容易受缺血的影響。長期高血糖作用于穿支動脈的內(nèi)皮細(xì)胞，干擾小動脈的正常收縮和舒張，造成血管持續(xù)性收縮，引起腦深部白質(zhì)缺陷，激發(fā)WML。另外，神經(jīng)細(xì)胞外葡萄糖濃度增高會降低乙酞硫激酶活性降低，乙酞硫激酶是神經(jīng)鞘膜內(nèi)合成脂肪必需的酶，因此會造成脂肪代謝紊亂，引起神經(jīng)損害；另一方面，高濃度的葡萄糖可被催化生成果糖，神經(jīng)組織內(nèi)不能分解過程，因此果糖沉積在周圍神經(jīng)，引起神經(jīng)細(xì)胞水腫，細(xì)胞內(nèi)滲透壓增高，神經(jīng)纖維變性壞死，導(dǎo)致WML的發(fā)生[11，16]。

總而言之，本研究發(fā)現(xiàn)急性缺血性腦卒中患者重度WML發(fā)生率較高，高齡、合并高血壓、合并糖尿病是其獨立危險因素，臨床要對這部分高危人群采取針對性預(yù)防措施以降低重度WML發(fā)生，從而改善患者預(yù)后。

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The risk factors of severe white matter lesions in acute ischemic stroke

Cao Lin,Zhang Meifang,Hu Minjing,Shen Lihua△

(Department of Neurology,Affiliated Hospital of Nantong University,Nantong,Jiangsu 226000,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the incidence of white matter lesions(WML) in acute ischemic stroke,and to analyze its the risk factors.MethodsTotally 248 cases of acute ischemic stroke patients were selected,patients′ general information were investigated,the WML severity with Fazekas rating scale were evaluated and patients were divided into severe group and no severe group according to the results,the differences of general information between two groups were compared,the severe WML was set as dependent variable,the risk factors were ananlzed by multiariable Logistic regression analysis.ResultsThere were 106 cases severe WML patients among 248 cases acute ischemic stroke,the incidence was 42.74%;single factor analysis found that the age in severe group was significantly higher than non severe group,the incidence of hypertension,diabetes in severe group was significantly higher than non severe group,the difference was statistical significance (P<0.05);multiariable Logistic regression analysis showed that age (OR=4.116，95%CI：1.816-6.454，P=0.000),hypertension (OR=1.462，95%CI：0.842-1.946，P=0.026) and diabetes (OR=1.157，95%CI：0.698-1.673，P=0.038)were the independent risk factors of severe WML in acute ischemic stroke.ConclusionThe incidence of severe WML in acute ischemic stroke patients is high,we need to targeted prevention measures on older age,hypertension,diabetes mellitus patients to reduce severe WML occurred.

[Key words]ischemic stroke;white matter lesions;severity;risk factors

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.11.025

作者簡介：曹林(1981-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事神經(jīng)內(nèi)科方面的臨床研究?！魍ㄓ嵶髡?E-mail:2228149482@qq.com。

[中圖分類號]R743.3

[文獻標(biāo)識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)11-1526-02

(收稿日期：2015-10-21修回日期：2015-12-20)