吳志峰，魏林萊鋼集團萊蕪礦業(yè)有限公司職工醫(yī)院普外科，山東萊蕪　271100

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不同途徑膽道金屬支架置入治療不同類型惡性阻塞性黃疸的臨床對比研究

吳志峰，魏林
萊鋼集團萊蕪礦業(yè)有限公司職工醫(yī)院普外科，山東萊蕪271100

［摘要］目的對比不同途徑膽道金屬支架置入治療不同類型惡性阻塞性黃疸的臨床效果。方法方便選取2011年1月—2015年10月在該院行膽道金屬支架置入治療的MOJ患者150例，其中經(jīng)ERCP途徑50例（ERCP組），經(jīng)PTCD途徑100例（PTCD組）。對比兩組的手術成功率、有效率、術后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間。結果高位梗阻中ERCP組有效率明顯低于PTCD組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；ERCP組總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于PTCD組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；低位梗阻中和ERCP組并發(fā)癥發(fā)生率低于PTCD組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論經(jīng)ERCP和經(jīng)PTCD途徑膽道金屬支架置入治療MOJ均可取得顯著的臨床療效，對于低位梗阻患者而言經(jīng)ERCP更有優(yōu)勢，對于高位梗阻患者而言經(jīng)PTCD途徑更有優(yōu)勢。

［關鍵詞］惡性阻塞性黃疸；膽道金屬支架；對比分析

惡性阻塞性黃疸為消化系常見疾病，治療較為棘手，早期診斷困難，預后較差，患者生活質(zhì)量及生存率較低，常在初診的6個月內(nèi)死亡［1］。該研究方便選取2011 年1月—2015年10月在該院行膽道金屬支架置入治療的MOJ患者150例，對比經(jīng)ERCP和經(jīng)PTCD途徑膽道金屬支架置入治療MOJ的手術成功率、治療效果及手術安全性，評價兩種方法治療MOJ的優(yōu)勢和不足，希望能為MOJ的治療提供一定的參考，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

方便選取2011年1月—2015年10月在該院行膽道金屬支架置入治療的MOJ患者150例，其中男107例，女43例，年齡51～82歲，平均（65.17±13.37）歲。150例患者中經(jīng)ERCP途徑50例（ERCP組），經(jīng)PTCD途徑100例（PTCD組）。ERCP組50例患者中男35例，女15例，平均年齡（64.89±13.78）歲。PTCD組100例患者中男72例，女28例，平均年齡（65.67±14.38）歲。

1.2方法

1.2.1治療方法ERCP組先行經(jīng)乳頭膽管插管，注入適量泛影葡胺（76%對半稀釋）進行膽管造影，了解膽管狹窄部位、程度及長度。導絲越過狹窄段，選擇進入至擴張顯著、引流范圍最廣的膽管內(nèi)。PTCD組：DSA下行經(jīng)皮肝穿刺膽道造影，明確膽道梗阻部位、范圍，導絲越過膽管狹窄以后引人鞘管及活檢鉗，于阻塞處行鉗夾取活組織行病理學檢查。支架兩端超出梗阻部位20 mm以上；低位梗阻者，超出乳頭長度不宜過長；高位梗阻且累計二級膽管者，分別經(jīng)導絲放置支架，呈“Y”型或“T”型放置支架。術后常規(guī)防治感染、“保肝退黃”等對癥處理，引流10～15 d，癥狀改善后經(jīng)引流管造影復查，支架通暢者即拔管。每周監(jiān)測1次肝功能［5］。

1.2.2觀察指標對比兩組的手術成功率、黃疸緩解情況（包括癥狀消退及血清膽紅素變化情況）、術后并發(fā)癥發(fā)生情況（包括：急性胰腺炎、膽系感染、穿刺通道出血、穿孔、膽漏、導管移位堵治愈塞等致引流不暢、肝膿腫）、住院時間及住院花費。

1.2.3療效評價根據(jù)手術前后總膽紅素（TBIL）的下降情況進行療效判斷：（1）顯效：1周內(nèi)TBIL下降1/3以上，2周內(nèi)下降50%以上；（2）有效：1周內(nèi)TBIL下降不足1/3；2周內(nèi)下降在50%以下；（3）無效：TBIL下降不明顯或甚至上升。

1.3統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0版統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間對比采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間對比采用Χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組手術成功率對比

ERCP組手術失敗原因分別為：（1）十二指腸乳頭處腫物較大，無法插管；（2）胃癌畢Ⅱ式手術術后患者，于輸出袢尋找乳頭困難；（3）膽總管占位插管困難；均改行PTCD手術。

PTCD組手術失敗，原因主要為導絲通過狹窄段困難，無法放置支架和內(nèi)引流。ERCP組和PTCD組總手術成功率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；低位梗阻中ERCP組和PTCD組的手術成功率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；高位梗阻中ERCP組的手術成功率71.43%明顯低于PTCD組98.59%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；見表1。

表1　兩組手術成功率對比［n（%）］

2.2兩組臨床療效對比

ERCP組和PTCD組總有效率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；低位梗阻中ERCP組有效率明顯高于PTCD組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；高位梗阻中ERCP組有效率明顯低于PTCD組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；見表2。

表2　兩組臨床總有效率對比［n（%）］

2.3兩組術后并發(fā)癥對比

ERCP組有4例發(fā)生術后并發(fā)癥，其中低位梗阻患者中急性胰腺炎2例；高位梗阻患者中急性胰腺炎1例，膽系感染1例。PTCD組有13例發(fā)生術后并發(fā)癥，其中低位梗阻患者中膽系感染3例，穿刺道出血2例，導管脫位、堵塞致引流不暢2例；高位梗阻患者中急性膽系感染1例，穿刺道出血1例，術后膽道出血1例，導管脫位、堵塞致引流不暢2例、肝膿腫1例。ERCP組總嚴重并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于PTCD組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；低位梗阻中和ERCP組嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低于PTCD組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；高位梗阻中ERCP組嚴重并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于PTCD組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.4兩組住院時間對比

ERCP組和PTCD組住院時間分為為（13.67±2.25）d vs（19.75±3.78）d，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3　討論

臨床研究［8］發(fā)現(xiàn)影響經(jīng)ERCP途徑插管能否成功的主要因素有：①鏡下尋找及辨認十二指腸乳頭困難：包括乳頭部位病變導致的膽胰管開口辨認困難、憩室旁或憩室內(nèi)乳頭、畢Ⅱ氏胃大部切除術后尋找定位乳頭困難；②導絲選插膽管困難：由于腫瘤的浸潤、牽拉；或由于高齡患者內(nèi)臟極度下垂等原因?qū)е氯轭^方向及膽管軸向發(fā)生改變，鏡身難以取直調(diào)整，造成插管困難；③導絲越過膽道狹窄部位困難。該研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)ERCP途徑治療患者住院時間短于經(jīng)PTCD途徑治療患者。因PTCD創(chuàng)傷較ERCP相對較大，術后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，并且需要留置內(nèi)外引流管，因此對于低位膽管梗阻的MOJ患者，建議首選經(jīng)ERCP途徑治療。

為了提高經(jīng)ERCP途徑治療的成功率，對于乳頭病變引起的MOJ，可以在治療前進行十二指腸鏡檢查，如果腸腔狹窄鏡身不能通過或無法尋找到乳頭開口，建議直接行經(jīng)PTCD途徑治療。對于肝門部病變造成的高位膽道梗阻患者，若病變累及到二級膽管，經(jīng)ERCP途徑治療的有效率要低于經(jīng)PTCD途徑治療，并且操作難度大，建議直接行經(jīng)PTCD途徑治療。

［參考文獻］

［1］王蒙，王廣義，張平.晚期惡性阻塞性黃疸不同姑息治療方法對比研究［J］.實用醫(yī)學雜志，2012，28（1）：106-108.

［2］孫鐸，劉永剛，楊俊清，等.PTCT聯(lián)合ERCP術治療惡性梗阻性黃疸療效分析［J］.中華肝膽外科雜志，2010，16（3）：308-309.

［5］姚紅響，陳根生，葉冠雄，等.單純膽道支架與125I粒子支架腔內(nèi)照射治療惡性梗阻性黃疸［J］.中華肝膽外科雜志，2014，20（12）：869-872.

［6］吳杰，宋磊，趙丹懿，等.胰腺癌梗阻性黃疸患者膽道內(nèi)支架置入術后放化療療效分析［J］.中華普通外科雜志，2014，29 （8）：626-629.

［7］馬鴻祥，周鳴清.內(nèi)鏡下膽道金屬支架引流術治療老年惡性梗阻性黃疸128例的療效觀察［J］.重慶醫(yī)學，2014，43（7）：871-873.

［8］王勇，劉會春，李宗狂，等.經(jīng)皮膽道支架聯(lián)合125 I粒子腔內(nèi)植入治療惡性梗阻性黃疸的初步研究［J］.中華放射學雜志，2014（5）：403-407.

Comparative Research on Different Ways of Metal Biliary Stent Placement in Treatment of Different Types of Malignant Obstructive Jaundice

WU Zhi-feng，WEI Lin
Department of General Surgery，Workers' Hospital of Laigang Group Laiwu Mining Co.，Ltd，laiwu，Shandong Province，271100 China

［Abstract］Objective To compare the clinical effects of different ways of metal biliary stent placement in treatment of different types of malignant obstructive jaundice. Methods 150 cases of MOJ patients receiving metal biliary stent placement in our hospital from January 2011 to October 2015 were selected，50 cases were through the ERCP way（ERCP group），100 cases were through the PTCD way（PTCD group），and the successful rates and effective rates，incidence rates of postoperative complications and lengths of stay were compared between the two groups. Results The difference in the successful rate of operation for low obstruction between the two groups was not statistically significant，P＞0.05，the successful rate of operation for high obstruction in the ERCP group was obviously lower than that in the PTCD group，and the difference was statistically significant，P＜0.05. The difference in the total effective rate between the two groups was not statistically significant，P＞0.05，the successful rate of operation for high obstruction in the ERCP group was obviously lower than that in the PTCD group，and the difference was statistically significant，P＜0.05. The incidence rate of complications in the ERCP group was obviously lower than that in the PTCD group，and the difference was statistically significant，P＜0.05，the incidence rate of complications of high obstruction in the ERCP group was obviously higher than that in the PTCD group，and the difference was statistically significant，P＜0.05. The difference in the length of stay had statistical significance between the two groups，P＜0.05. Conclusion The metal biliary stent placement through the ERCP way and PTCD way in treatment of MOJ can obtain an obvious clinical curative effect，and the ERCP way is more advantageous for patients with low obstruction，and the PTCD way is more advantageous for patients with high obstruction.

［Key words］Malignant obstructive jaundice；Metal biliary stent；Comparative analysis

［中圖分類號］R735

［文獻標識碼］A

［文章編號］1674-0742（2016）04（c）-0075-02

［作者簡介］吳志峰（1976.3-），男，山東萊蕪人，本科，主治醫(yī)生，主要從事普外科工作。

收稿日期：（2016-01-26）