王剛成　韓廣森　劉英俊　程勇　任瑩坤　盧先枝　黃平

?

·論著·

分離式環(huán)形連續(xù)縫合行胰腸黏膜吻合在胰十二指腸切除術(shù)中的臨床研究

王剛成韓廣森劉英俊程勇任瑩坤盧先枝黃平

目的探討分離式環(huán)形連續(xù)縫合行胰腸黏膜吻合在胰十二指腸切除術(shù)中的臨床應(yīng)用效果。方法回顧性分析2002年3月至2014年10月鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的76例行根治性胰十二指腸切除術(shù)患者的臨床資料。43例采用分離式環(huán)形連續(xù)縫合行胰腸黏膜吻合者作為研究組，33例采用端端套入捆綁式胰腸吻合方式者作為對(duì)照組。均采用Child消化道重建方式，術(shù)后胰瘺的診斷參照國際胰瘺研究小組(ISGPF)的診斷與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。分析兩組患者術(shù)中吻合操作時(shí)間，胰腸吻合術(shù)后吻合口漏、吻合口出血等情況。結(jié)果兩組患者年齡，性別及血紅蛋白、血清白蛋白、總膽紅素等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，并發(fā)糖尿病例數(shù)，手術(shù)切除范圍差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。研究組43例患者的術(shù)中胰腸吻合時(shí)間平均為11 min (8～15 min)，術(shù)后出現(xiàn)Ⅰ級(jí)胰腸吻合口漏4例，Ⅱ級(jí)胰腸吻合口漏1例，未發(fā)生Ⅲ級(jí)胰腸吻合口漏及胰腸吻合口出血病例。對(duì)照組有記錄的5例患者的胰腸吻合時(shí)間平均為16 min (12～25 min)，其余病例無記錄，術(shù)后出現(xiàn)Ⅰ級(jí)胰腸吻合口漏例數(shù)不詳，Ⅱ級(jí)胰腸吻合口漏4例，Ⅲ級(jí)胰腸吻合口漏2例，胰腸吻合口出血4例。結(jié)論分離式環(huán)形連續(xù)縫合行胰腸黏膜對(duì)接吻合手術(shù)的視野暴露充分、吻合時(shí)間短、術(shù)后胰腸吻合口漏及吻合口出血發(fā)生率低。

胰十二指腸切除術(shù)；胰管空腸吻合術(shù)；縫合技術(shù)；出血；胰漏

胰腸吻合是胰十二指腸切除術(shù)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，胰十二指腸切除術(shù)后腹腔引流管的出血、胰漏與胰腸吻合密切相關(guān)，胰腸吻合的操作及方法直接影響整體手術(shù)的時(shí)間及術(shù)后患者的恢復(fù)。如果胰腸吻合操作不當(dāng)，可能延誤整體手術(shù)時(shí)間或影響胰腸吻合口的愈合，出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命。本課題組近幾年采用分離式環(huán)形連續(xù)縫合行胰腺殘端包埋、胰腺黏膜與空腸黏膜對(duì)接吻合，手術(shù)視野暴露充分，術(shù)中不易傷及其他組織，操作簡便，縫合時(shí)間快，術(shù)后吻合口漏及吻合口出血發(fā)生率低?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2002年3月至2014年10月間鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行胰十二指腸切除術(shù)的76例患者資料，其中男性44例，女性32例，年齡36～79歲，平均年齡64歲。手術(shù)方式：單純胰十二指腸切除術(shù)58例，胰十二指腸聯(lián)合右半結(jié)腸切除11例，胰十二指腸聯(lián)合遠(yuǎn)端胃切除6例，胰十二指腸聯(lián)合右腎切除1例。所有患者術(shù)前血生物化學(xué)、血常規(guī)、胸片、心電圖、免疫指標(biāo)檢查均無手術(shù)絕對(duì)禁忌；近期無急性發(fā)作的全身感染，無激素內(nèi)分泌類和 (或)影響免疫功能等藥物服用史。術(shù)前腹部CT、MRI檢查及術(shù)中探查所有76例患者的腫瘤均未侵及腸系膜上血管及下腔靜脈，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，均行腫瘤根治性(R0)切除，消化道重建采用Child法。研究組43例，胰腸吻合采用胰腺黏膜與空腸黏膜對(duì)接吻合，縫合方法采用分離式環(huán)形連續(xù)縫合。對(duì)照組33例，采用端端套入捆綁式胰腸吻合方式。

二、胰腸吻合手術(shù)方法

1．分離式環(huán)形連續(xù)縫合法：(1)游離空腸。在距離屈氏韌帶約25 cm處用切割閉合器離斷空腸，空腸殘端加固縫合封閉。距殘端4.0 cm縱形切開空腸漿膜層，利用組織鉗將漿膜層向兩邊與黏膜層分離(圖1)，分離寬度與胰腺殘端厚度相當(dāng)，所暴露的空腸黏膜中間開一個(gè)直徑約3 mm小孔。(2)胰腺殘端止血及胰管內(nèi)支撐管放置。胰腺殘端用2-0可吸收線嚴(yán)密縫扎止血，將去除針頭的輸液管10 cm作為胰管內(nèi)支撐管(根據(jù)胰管內(nèi)徑選擇支撐管)，支撐管一端剪2～3個(gè)側(cè)孔，置入胰管并固定于胰腺殘端。⑶分離式縫合胰腺殘端與空腸吻合口。取4-0縫線(w-8557普里靈)先自胰腺殘端后壁進(jìn)針出針后(避開腸系膜上靜脈)，再從空腸吻合口后壁漿肌層進(jìn)針出針，胰腺殘端與空腸間隔大約20 cm(以術(shù)中不影響縫合操作為恰當(dāng)距離)，如此連續(xù)縫合胰腺殘端后壁與空腸后壁，針距相隔3 mm(圖2)。后壁全部穿針完畢，收緊縫線，將胰腺內(nèi)置管穿過游離空腸已經(jīng)開的一個(gè)小孔進(jìn)入空腸腸腔，空腸黏膜緊貼于胰腺殘端表面，將胰腺殘端前壁與空腸漿膜層前壁如縫后壁那樣連續(xù)縫合，縫合胰腺1周后，首尾線打結(jié)固定?？p合完畢后，視針距給予間斷縫合加強(qiáng)。

圖1　空腸漿肌層與黏膜層分離　圖2　胰腺后壁與空腸漿肌層分離式連續(xù)縫合

2．胰腸端端套入捆綁式吻合：方法參照文獻(xiàn)[1]。

三、胰漏判斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后胰漏參照國際胰漏研究小組(ISGPF)的診斷與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]：術(shù)后3 d及以上，腹腔引流液淀粉酶含量大于正常血清淀粉酶含量(0～220 U/L)上限3倍。胰漏可分為3級(jí)：I級(jí)僅有腹腔引流液淀粉酶含量升高，無相應(yīng)癥狀和體征；Ⅱ級(jí)為腹腔引流液淀粉酶升高，伴有典型臨床癥狀，并開始出現(xiàn)器官功能不全征兆，需使用抗生素、營養(yǎng)支持及腹腔引流；Ⅲ級(jí)為患者病情嚴(yán)重，出現(xiàn)敗血癥和器官功能障礙，甚至可導(dǎo)致病死，常需手術(shù)干預(yù)。

未存在胰漏的引流管內(nèi)容物為淡黃色液體，清亮。存在胰漏的引流管內(nèi)容物顏色通常為灰褐色，較稠，引流物細(xì)菌培養(yǎng)陰性；若合并感染，則引流物為膿樣液體，細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

結(jié)　　果

一、一般情況

兩組患者年齡、性別、血紅蛋白(Hb)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素、血清白蛋白(ALB)及并發(fā)糖尿病例數(shù)、手術(shù)切除范圍差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。

二、術(shù)后圍手術(shù)期患者臨床恢復(fù)情況

研究組43例患者胰腸吻合時(shí)間為8～15 min，平均11 min。術(shù)后發(fā)生遺漏5例，發(fā)生率為11.6%。其中4例為Ⅰ級(jí)胰漏，引流液淀粉酶值均高于正常值，區(qū)域引流管的引流液呈淡黃，微混，無疼痛發(fā)熱癥狀；1例為Ⅱ級(jí)胰漏合并膽漏，腹腔引流液胰液淀粉酶活性為10 307 U/L，區(qū)域引流管引流液呈黃白色，明顯渾濁，每天引流量約400 ml，右肋緣下輕度壓痛，腹部CT提示胰腸吻合口、膽腸吻合口周圍積液。Ⅰ級(jí)胰漏患者給予生長抑素6 mg/d，持續(xù)應(yīng)用3～5 d，保持區(qū)域引流管引流通暢，余未作特殊處理。Ⅱ級(jí)胰漏給予生長抑素持續(xù)12 d，給予腸外營養(yǎng)支持，根據(jù)術(shù)后腹部積液位置，CT引導(dǎo)下置入相應(yīng)引流管，保持無腹腔積液，術(shù)后21 d腹腔引流液明顯減少，患者一般情況良好，每天引流量約100 ml，帶管出院。無Ⅲ級(jí)胰漏，無1例發(fā)生胰腸吻合口出血。

對(duì)照組33例患者中僅5例記錄胰腸吻合時(shí)間，為12～25 min，平均16 min。Ⅰ級(jí)胰漏因無臨床癥狀及體征，病例記錄不詳。Ⅱ級(jí)胰漏4例，Ⅲ級(jí)胰漏2例。對(duì)照組患者Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)胰漏的發(fā)生率顯著高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.930，P=0.015)。對(duì)照組中4例發(fā)生胰腸吻合口出血，其中3例行二次手術(shù)止血，1例放棄治療。對(duì)照組術(shù)后吻合口出血發(fā)生率顯著高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.965，P=0.008)。

三、腫瘤類型

切除治療標(biāo)本經(jīng)病理學(xué)檢查，確診膽總管下段癌19例，胰頭癌11例，壺腹部癌28例，十二指腸間質(zhì)瘤5例，胃癌6例，結(jié)腸肝曲癌7例。

表1　研究組和對(duì)照組患者一般情況比較

討　　論

胰腸吻合方式從來就是外科學(xué)界探討的焦點(diǎn)和重點(diǎn)，胰腸吻合操作快慢直接影響全程手術(shù)時(shí)間，更重要的是吻合手術(shù)操作不當(dāng)可導(dǎo)致胰漏，影響胰腸吻合口愈合，重度胰漏可引起反復(fù)的腹腔出血，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)危及生命，文獻(xiàn)報(bào)道胰漏的致死率高達(dá)20%～50%[3]。經(jīng)過外科學(xué)者多年探討及臨床總結(jié)，胰腸黏膜對(duì)接吻合方式作為主要的胰腸吻合方式之一，在臨床得到廣泛應(yīng)用，但胰腸黏膜對(duì)接吻合操作方法有多種，尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。影響胰腸黏膜對(duì)接吻合操作的主要因素有以下幾方面：(1)手術(shù)視野的暴露。胰腺臟器屬于腹膜后器官，位置比較低且固定，如果開始吻合就將胰腺、空腸拉在一起縫合打結(jié)，則在有限的視野里顯得比較困難。如果患者肥胖，身體前后徑較深，局部手術(shù)視野的暴露會(huì)受限，影響吻合質(zhì)量。(2)胰腺殘端后壁與腸系膜上靜脈血管的顯露。無論哪種胰腸吻合方式，胰腺殘端后壁及腸系膜上靜脈的顯露至關(guān)重要，如果顯露不清很容易傷及腸系膜上靜脈或分支靜脈，引起局部出血，使局部視野更加模糊，增加吻合難度，而局部出血處理不當(dāng)更可能因腸系膜上靜脈撕裂導(dǎo)致更嚴(yán)重的大出血。(3)胰腺組織質(zhì)地。胰腺質(zhì)地軟硬、水腫程度也是影響胰腸吻合的重要因素。胰腺質(zhì)地較軟或水腫，容易在縫合打結(jié)過程中切割胰腺組織，導(dǎo)致出血或縫合困難[4-5]。(4)縫合方式。胰腺組織質(zhì)脆，縫合方式不當(dāng)容易切割、撕裂胰腺組織或局部血管。(5)縫線的種類。相對(duì)粗糙的縫線容易摩擦胰腺組織，損傷胰腺組織，不利于胰腸吻合。

本研究采用分離式環(huán)形連續(xù)縫合方式行胰腸吻合，研究組43例僅1例出現(xiàn)Ⅱ級(jí)胰漏，未發(fā)生吻合口出血者，較以往采用的端端套入捆綁式胰腸吻合術(shù)的Ⅱ、Ⅲ級(jí)胰漏及胰腸吻合口出血發(fā)生率顯著降低。筆者認(rèn)為分離式環(huán)形連續(xù)縫合胰腸吻合口有以下優(yōu)勢：(1)吻合的視野暴露清楚。用分離式環(huán)形連續(xù)縫合方法開始吻合時(shí)，胰腺殘端與空腸間具有一定距離，胰腺后壁、周圍血管、縫針的針距、縫合部位均清楚暴露，避免縫合不均、損傷周圍血管等情況。國內(nèi)朱永勝等[6]先將縫線穿好再打結(jié)，也是一種分離式縫合。(2)不易切割胰腺組織。由于該方法是連續(xù)縫合，縫合完胰腸腹面后再收線，縫線力量分散，局部單針受力較小，不易切割胰腺組織。(3)胰腺殘端斷面被腸管完整包埋。環(huán)形連續(xù)縫合后空腸腸壁緊貼于胰腺斷面，并將胰腺斷面完全嚴(yán)密包埋，避免局部胰漏或感染導(dǎo)致胰腺殘端出血。(4)胰腸黏膜無需吻合。典型的胰腸黏膜吻合需要胰腺主胰管與空腸黏膜四點(diǎn)縫線吻合[7]。本研究的方法由于胰腺殘端與空腸黏膜對(duì)接緊密，則胰管的黏膜實(shí)際上與空腸黏膜接觸緊密，不需要將主胰管與空腸黏膜再單獨(dú)用縫線吻合。只要胰管能置入支撐管就不用擔(dān)心胰管直徑<3 mm，胰管黏膜與空腸黏膜吻合效果差的可能[8]。(5)縫合速度快。由于該方法視野暴露清楚，局部出血少，縫合質(zhì)量肯定，重復(fù)性縫合操作少，不需要空腸黏膜與胰管黏膜單獨(dú)吻合，因此能明顯縮短手術(shù)時(shí)間。此外，由于胰腺殘端血供豐富，該方法僅對(duì)胰腺殘端表面連續(xù)縫合且沒有打結(jié)，無須擔(dān)心胰腺殘端缺血。

為保證吻合質(zhì)量，筆者認(rèn)為用分離式環(huán)形連續(xù)縫合行胰腸吻合術(shù)需要注意以下幾點(diǎn)：(1)必須先行胰腸后壁縫合，待胰腸后壁吻合收緊縫線后再行前壁吻合，避免縫線凌亂。(2)連續(xù)縫合時(shí)盡可能縫線保持一定的張力，避免縫線凌亂。(3)盡可能使用較細(xì)的無損傷滑線，因無損傷滑線容易收緊線，對(duì)組織創(chuàng)傷小。

總之，隨著外科學(xué)者對(duì)胰十二指腸切除手術(shù)的不斷認(rèn)識(shí)，胰腸吻合方式及操作方法也不斷在改進(jìn)。每個(gè)術(shù)者對(duì)不同的胰腸吻合方式及操作方法會(huì)有相應(yīng)的感受及體會(huì)，并根據(jù)患者具體情況及術(shù)者習(xí)慣選擇不同的胰腸吻合方法及操作方式。分離式環(huán)形連續(xù)縫合行胰腸吻合方法雖然案例應(yīng)用相對(duì)較少，吻合效果有待大宗病例進(jìn)一步臨床驗(yàn)證，但該方法理論上的優(yōu)勢為廣大術(shù)者行胰十二指腸切除胰腸吻合方式及操作方法提供了一種新的思路。

[1]彭淑牖， 劉穎斌，牟一平，等.捆綁式胰腸吻合術(shù)-150例臨床應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2002,82(6):368-370.DOI: 10.3760/j.issn:0376-2491.2002.06.04.

[2]Bassi C,Dervenis C,Butturini G,et al.Postoperative pancreatic fistula:an international study group(ISGPF)definition[J].Surgery,2005,138(1):8-13.

[3]Butturini G，Daskalaki D，Molinari E，et al．Pancreatic fistula：definition and current problems[J]．J Hepatobiliary Pancreat Surg，2008，15(3)：247-251.

[4]朱峰，王敏，張航，等.改良胰腸、胰胃吻合及膽汁胰液分流在胰十二指腸切除消化道重建中的應(yīng)用[J].中華普通外科雜志，2014，29(9):677-680.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-631X.2014.09.006.

[5]王偉珅,沈柏用,鄧俠興,等.胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的危險(xiǎn)因素分析[J].中華消化外科雜志,2014,13(7):531-534.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-752.2014.07.008.

[6]朱永勝，朱學(xué)峰，陳益君.貫穿縫合式胰腸吻合在胰十二指腸切除術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].中華消化外科雜志，2014，13(11):867-870.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2014.11.008.

[7]邵永孚，單毅，畢建軍.四點(diǎn)法胰管空腸粘膜吻合法在胰十二指腸切除中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華普通外科雜志，2000，15(8):510.DOI:10.3760/j.issn.1007-631x.2000.08.028.

[8]劉巍，花榮，孫勇偉，等.胰十二指腸切除術(shù)胰腸吻合方式的選擇及術(shù)后胰漏危險(xiǎn)因素分析[J].中華外科雜志，2014，52(1):16-19.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5818.2014.01.005.

(本文編輯：呂芳萍)

Clinical study of pancreaticoenterostomy by separating and continuous suture in pancreatoduo-denectomy

WangGangcheng,HanGuangsen,LiuYingjun,ChengYong,RenYingkun,LuXianzhi,HuangPing.

DepartmentofGeneralSurgery,TumorHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450008,China

Correspondingauthor:HuangPing,Email:nanjingpuwaihuangping126.com

ObjectiveTo investigate the effects of pancreaticoenterostomy by separating and continuous suture on pancreatoduodenectomy. MethodsThe clinical data of 76 patients who underwent curative pancreaticoduodenectomy from March 2002 to October 2014 in Tumor Hospital of Zhengzhou University were retrospectively analyzed. Of all the patients, 43 received pancreaticoenterostomy by separating and continuous suture (study group), and the other 33 patients received BPJ anastomosis (control group). All the patients used Child reconstruction, the diagnosis of pancreatic fistula was made according to ISGPF criteria. The operation time of pancreaticoenterostomy, the incidence of hemorrhage of anastomosis and the incidence of pancreatic fistula were retrospectively analyzed. ResultsThe age, sex, hemoglobin, albumin, total bilirubin, the incidence of co-morbidity of diabetes, extent of surgical resection between 2 groups were comparable without significant difference. In study group, the time of pancreaticoenterostomy was 11 min(8～15 min), there were 4 patients with class Ⅰ pancreatic fistula, and 1 patient with class Ⅱ pancreatic fistula. No patient developed class Ⅲ pancreatic fistula or anastomotic bleeding. In control group, the time of pancreaticoenterostomy was 16 min(12～25 min) which was only available for 5 patients, and no records for other patients. There were 6 patients with pancreatic fistula including 4 patients with classⅡ, 2 patients with classⅢ, while no records for class Ⅰ. Four patients were found to have anastomotic bleeding. ConclusionsWith the pancreaticoenterostomy by separating and continuous suture method, the surgical field is fully exposed, the suture time is shortened and the incidence of anastomotic bleeding and pancreatic fistula is reduced.

Pancreatoduodenectomy;Pancreaticojejunostomy;Suture techniques;Hemorrhage; Pancreatic fistula

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.01.005

450008鄭州，鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院河南省腫瘤醫(yī)院普外科(王剛成、韓廣森、劉英俊、程勇、任瑩坤、盧先枝)；南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科(黃平)

黃平，Email: nanjingpuwaihuangping126.com

2015-01-09)