張 毅 侯 文 柯尊華 方永軍 暢 濤 柏魯寧
(陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腦外科,陜西 咸陽 712000)
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·經(jīng)驗交流·
老年重型顱腦損傷患者死亡影響因素
張毅侯文柯尊華方永軍暢濤柏魯寧
(陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腦外科,陜西咸陽712000)
重型顱腦損傷;死亡
老年重型顱腦損傷患者臨床死亡率較高。本研究旨在了解影響老年重型顱腦損傷患者死亡的因素。
1.1一般資料我院2011年7月至2013年7月老年重型顱腦損傷患者60例,入選標準:①符合重型顱腦損傷診斷標準且年齡≥60歲;②頭顱CT明確器質(zhì)性顱腦損傷,且格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8分。其中男37例,女23例;年齡60~69歲41例,70~79歲14例,80歲及以上5例,平均年齡(67.34±8.49)歲。均在傷后3 h內(nèi)直接入院救治,無院外治療史。致傷原因:車禍傷43例,跌倒傷17例,均為閉合性損傷類型;GCS 3~5分28例,6~8分32例;無瞳孔散大13例,單側(cè)瞳孔散大25例,雙側(cè)瞳孔散大22例;入院后急診顱腦CT提示腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫29例,腦挫裂傷19例,硬膜外血腫12例,其中合并顱骨骨折37例;合并雙肺挫裂傷31例,一側(cè)肺挫傷17例;合并高血糖19例;開顱手術(shù)39例,保守治療21例。均完成治療與觀察,無意外脫落病例。
1.2方法按患者是否死亡,分為死亡組和非死亡組,比較兩組GCS、顱骨骨折、腦疝、血腫部位、低氧血癥、高血糖、手術(shù)等因素,并對上述因素進行量化和賦值。
1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0軟件進行χ2及Logistic回歸分析。
2.1單因素Logistic回歸分析參照GCS標準,恢復良好5例,輕中殘11例,重殘17例,植物生存2例,死亡25例(41.67%)。兩組GCS、腦疝、血腫部位、低氧血癥、高血糖比例差異顯著(P<0.05);顱骨骨折、手術(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。
2.2多因素Logistic回歸分析以是否死亡為因變量,以GCS評分、腦疝、血腫部位、低氧血癥、高血糖為自變量,將單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計學意義的因素進一步行Logistic多因素分析。GCS評分6~8分的患者較3~5分患者臨床死亡發(fā)生的危險上升4.236倍;有腦疝較無腦疝臨床死亡發(fā)生的危險上升3.216倍;血腫部位在硬膜內(nèi)的患者較血腫部位在硬膜外臨床死亡發(fā)生的危險上升2.025倍;并發(fā)低氧血癥較無低氧血癥臨床死亡發(fā)生的危險上升1.969倍;有高血糖的患者較無高血糖臨床死亡發(fā)生的危險上升1.954倍。見表2。
表1 老年重型顱腦損傷患者死亡單因素分析(n)
表2 老年重型顱腦損傷患者死亡多因素分析
老年患者器官功能下降往往有不同程度基礎疾病,當發(fā)生顱腦損傷后更易出現(xiàn)多器官衰竭等嚴重并發(fā)癥,文獻報道死亡率高達30.00%~60.00%〔1,2〕。本研究死亡率與之基本一致。GCS在顱腦損傷患者病情評估中廣泛應用,是判斷顱腦損傷患者預后的重要指標。本研究結(jié)果提示入院時GCS越低死亡率越高?;颊呷朐簳rGCS較低、傷情重,可能與老年人顱骨脆性大、腦組織不同程度萎縮,導致頭部受外力作用時腦組織移位性損傷有關(guān)。臨床上尤以腦挫裂傷并血腫者預后更差。
瞳孔散大等腦疝征象的出現(xiàn)提示嚴重顱內(nèi)壓增高,行瞳孔散大側(cè)頸內(nèi)動脈推注20%甘露醇后瞳孔有回縮者經(jīng)手術(shù)減壓預后較好,對于推注后瞳孔無回縮者手術(shù)效果較差〔3〕。不同于青壯年,老年患者由于腦萎縮顱內(nèi)代償空間較大,在此基礎下出現(xiàn)瞳孔散大,提示腦代償能力已經(jīng)接近極限值,腦的自主調(diào)節(jié)功能喪失,即使行開顱清除血腫和去骨瓣減壓,病情仍極有可能出現(xiàn)急劇惡化〔4〕。腦疝是導致老年重型顱腦損傷患者死亡的重要危險因素之一。合理的內(nèi)/外減壓術(shù)可在較短的時間內(nèi)使患者顱內(nèi)壓降低、解除腦組織壓迫〔5〕,及時發(fā)現(xiàn)并處理外傷性腦梗死等并發(fā)癥〔6〕,對于降低早期死亡率至關(guān)重要。
肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷等影響患者呼吸功能及肺組織氣體交換而導致低氧血癥。此外,低氧血癥的發(fā)生還與院前誤吸、肺部感染、神經(jīng)源性肺水腫等有關(guān)。低氧血癥加重繼發(fā)性腦損傷,影響患者預后。本組病例中,車禍傷均伴有肺臟挫裂傷,其死亡率顯著高于無肺臟損傷者,與曾勁松等〔7〕報道一致。Klonoff等〔8〕認為顱骨骨折為影響重型顱腦損傷患者預后的危險因素,本組病例分析結(jié)果顯示顱骨骨折與老年重型顱腦損傷患者的死亡無顯著相關(guān)性,這可能與本組病例均為老年患者,病例數(shù)較少有關(guān)。高血糖與顱腦損傷患者的預后密切相關(guān),血糖在13 mmol/L以上者的死亡率明顯高于正常血糖及中等程度升高者〔9〕,對于合并高血糖的老年重型顱腦損傷患者應早期監(jiān)測血糖并進行胰島素治療。
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〔2015-04-18修回〕
(編輯杜娟)
咸陽市興咸計劃項目(No.2011K13-05)
張毅(1973-),男,碩士,主任醫(yī)師,副教授,碩士生導師,主要從事重型顱腦損傷的基礎與臨床研究。
R651
A
1005-9202(2016)15-3825-02;doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2016.15.101