萬(wàn)淑琴　徐寶蘭　蔡玉蓮

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·護(hù)理論著·

造口皮膚黏膜分離相關(guān)危險(xiǎn)因素的前瞻性研究

萬(wàn)淑琴徐寶蘭蔡玉蓮

目的：通過(guò)對(duì)腸造口患者前瞻性調(diào)查，分析腸造口皮膚黏膜分離的發(fā)生率及平均發(fā)生時(shí)間，探討腸造口皮膚黏膜分離的危險(xiǎn)因素，以期為實(shí)施臨床干預(yù)、有效降低皮膚黏膜分離的發(fā)生率提供依據(jù)。方法：對(duì)我院2012年1月～2013年12月收治的300例腸造口手術(shù)患者,從手術(shù)后第1天開始前瞻性隨訪21 d,記錄患者相關(guān)資料，觀察患者皮膚黏膜分離發(fā)生情況,對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析。 結(jié)果：300例腸造口手術(shù)患者中，發(fā)生皮膚黏膜分離49例，發(fā)生率為16.33%。皮膚黏膜分離的平均發(fā)生時(shí)間(11.80±7.21) d。多因素logistic回歸分析確定的腸造口皮膚黏膜分離的危險(xiǎn)因素有皮下積液感染、黏膜缺血壞死、切口感染、術(shù)后白蛋白低于正常、術(shù)后血紅蛋白低于正常、腸道準(zhǔn)備差。結(jié)論：針對(duì)發(fā)生腸造口皮膚黏膜分離的主要危險(xiǎn)因素，術(shù)前加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，做好腸道準(zhǔn)備，手術(shù)后密切觀察并及時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)預(yù)防腸造口皮膚黏膜分離非常有必要。

腸造口；皮膚黏膜分離；前瞻性研究

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象本組患者300例，其中男188例，女112例。年齡23～88歲。乙狀結(jié)腸單腔造瘺者124例，乙狀結(jié)腸雙腔造瘺者20例，末端回腸造瘺者122例，橫結(jié)腸雙腔造瘺者29例，橫結(jié)腸單腔造瘺者1例，降結(jié)腸造瘺者2例，升結(jié)腸造瘺者2例。

1.2研究方法

1.2.1資料觀察采用前瞻性隊(duì)列研究的方法，一般信息及各項(xiàng)檢查的結(jié)果通過(guò)詢問(wèn)病史、查閱患者病歷和術(shù)前術(shù)后所有各項(xiàng)檢查獲得，其他數(shù)據(jù)通過(guò)觀察患者得到。觀察時(shí)間自患者手術(shù)后第1天開始至術(shù)后21 d。

1.2.2觀察方法術(shù)后第1天，常規(guī)更換造口袋，以后每2～3 d更換1次，有滲漏時(shí)隨時(shí)更換。觀察患者切口、造口黏膜血運(yùn)情況、有無(wú)皮下感染、有無(wú)造口皮膚黏膜分離等，每完成1次更換造口袋操作后，立即填寫“腸造口患者皮膚黏膜分離及其危險(xiǎn)因素病例報(bào)告表”。

1.3研究工具

1.3.1腸造口患者一般情況(1)患者的基本資料，包括姓名、住院號(hào)、年齡、性別、入院診斷、造口類型、術(shù)前放化療史、吸煙史等。(2 )體格檢查，包括身高、體重、血壓、脈搏、呼吸等。

1.3.2腸造口患者皮膚黏膜分離相關(guān)因素(1) 慢性病史。貧血、高血壓病、糖尿病等。(2)術(shù)前腸道準(zhǔn)備。(3)術(shù)后相關(guān)的特殊癥狀或體征，如皮下感染、黏膜缺血壞死、切口感染等。(4)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，包括術(shù)前術(shù)后白蛋白、血紅蛋白、血糖等。

Hazardousness evaluation of debris flow in Beishan mountain of Wudu district based on ideal

1.3.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(1 )腸道清潔度[4]。Ⅰ度：腸道內(nèi)清潔無(wú)渣；Ⅱ度：腸道內(nèi)有少量殘?jiān)虎蠖龋耗c道內(nèi)有大量殘?jiān)蚣S便。(2)皮下感染。參考中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(2001試行)中表淺切口感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，表淺切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物即為皮下感染。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)；對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析采用公論分類方法將數(shù)值型變量轉(zhuǎn)變成有序分類變量，連同其他分類變量作多因素非條件的logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1腸造口皮膚黏膜分離發(fā)生率的單因素分析300例腸造口手術(shù)患者中發(fā)生皮膚黏膜分離者49例，發(fā)生率為16.33%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，年齡、性別、造口類型、合并癥、術(shù)前白蛋白、術(shù)前血紅蛋白、空腹血糖、肥胖8個(gè)因素和皮膚黏膜分離無(wú)關(guān)；有黏膜缺血壞死、皮下積液感染、切口感染的患者黏膜分離發(fā)生率較無(wú)該并發(fā)癥者明顯增高，術(shù)后白蛋白及血紅蛋白低的患者較正常者發(fā)生率明顯增高，術(shù)前放化療患者較未接受放化療患者發(fā)生率增高，腹壓增高患者與無(wú)腹壓增高患者、腸道準(zhǔn)備好與差相比，前者發(fā)生率增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體見表1。

表1　腸造口皮膚黏膜分離發(fā)生率的單因素比較(例)

2.2腸造口皮膚黏膜分離的發(fā)生時(shí)間49例腸造口皮膚黏膜分離患者中有1例患者發(fā)生在術(shù)前第6天，45例發(fā)生在7～16 d內(nèi)，占91.8%，2例發(fā)生在第17～20天，1例發(fā)生在第21天，皮膚黏膜分離的平均發(fā)生時(shí)間為(11.38±7.21)d。

2.3腸造口皮膚黏膜分離logistic多元回歸分析為了探討腸造口皮膚黏膜分離的有關(guān)危險(xiǎn)因素，將以上單因素分析得出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的9個(gè)影響因素納入到多因素非條件logistic回歸分析(α入=0.10，α出=0.15)中，結(jié)果見表3。

表3　多因素非條件logistic回歸分析

3　討　論

3.1腸造口皮膚黏膜分離相關(guān)因素分析

3.1.1探討腸造口皮膚黏膜分離相關(guān)危險(xiǎn)因素的必要性通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)皮膚黏膜分離的發(fā)生率目前尚未見大樣本研究的相關(guān)報(bào)道。本研究對(duì)每例腸造口患者前瞻性隨訪21 d，共觀察了300例，發(fā)生皮膚黏膜分離49例，占16.33%。結(jié)果顯示，腸造口皮膚黏膜分離的發(fā)生率較高，因此非常有必要對(duì)其原因進(jìn)行深入分析。通過(guò)對(duì)300例腸造口患者的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)腸造口皮膚黏膜分離患者在早期無(wú)明顯癥狀，不容易發(fā)現(xiàn)。在49例發(fā)生皮膚黏膜分離患者中，有8例縫線未脫落，在造口袋更換過(guò)程中發(fā)現(xiàn)縫線處有少量膿液擠出，后經(jīng)過(guò)探查發(fā)現(xiàn)。經(jīng)過(guò)及時(shí)處理，該8例患者分離較少，愈合時(shí)間短，提示我們術(shù)后應(yīng)早期仔細(xì)評(píng)估造口情況，及時(shí)處理可減少分離的發(fā)生率。

3.1.2腸道清潔與腸造口皮膚黏膜分離密切相關(guān)正常直腸內(nèi)存在大量細(xì)菌，各種菌群保持相對(duì)穩(wěn)定性，手術(shù)破壞了腸道內(nèi)的自然防御機(jī)制，腸道準(zhǔn)備不充分的患者相應(yīng)增加了細(xì)菌進(jìn)入切口處的機(jī)會(huì)，從而使造口與皮膚縫合處裂開，導(dǎo)致皮膚黏膜分離。本研究腸道準(zhǔn)備差的患者發(fā)生皮膚黏膜分離的危險(xiǎn)度是腸道清潔患者的1.964倍，提示腸道準(zhǔn)備差可污染手術(shù)野，加之術(shù)后腸道組織創(chuàng)傷、滲血、滲液等有利于細(xì)菌生長(zhǎng)，術(shù)后免疫力下降，最終導(dǎo)致皮膚黏膜分離。

3.1.3皮下積液感染是導(dǎo)致腸造口皮膚黏膜分離的重要且獨(dú)立的危險(xiǎn)因素之一本研究確定的隨訪時(shí)間為21 d，患者發(fā)生相關(guān)皮膚黏膜分離的平均時(shí)間為(11.80±7.21)d，而文獻(xiàn)報(bào)道[5]，腸造口皮膚黏膜分離大多數(shù)發(fā)生在術(shù)后1周之內(nèi)，因此比文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生要晚，分析原因可能是和皮下積液感染有關(guān)，在49例皮膚黏膜分離患者中有10例為皮下積液感染。皮下積液感染早期多表現(xiàn)為造口周圍皮膚硬、發(fā)紅，以后積液逐漸增多，最后導(dǎo)致感染分離。因此早期不易發(fā)現(xiàn)，如果在皮膚發(fā)硬、發(fā)紅階段及時(shí)處理可減少皮膚黏膜分離的發(fā)生。

3.1.4術(shù)后造口黏膜缺血壞死與皮膚黏膜分離之間存在交互作用，兩者互為影響腸造口黏膜缺血壞死亦為造口常見并發(fā)癥之一，唐艷華[6]報(bào)道，導(dǎo)致腸造口皮膚黏膜分離的造口并發(fā)癥有腸造口開口端腸壁黏膜部分或完全壞死，導(dǎo)致腸造口黏膜縫線處愈合不良，使皮膚與腸造口黏膜分離。與本研究結(jié)果一致。

3.1.5術(shù)前術(shù)后化驗(yàn)結(jié)果與皮膚黏膜分離發(fā)生的關(guān)系唐艷華[6]報(bào)道，導(dǎo)致皮膚黏膜分離發(fā)生的原因還有營(yíng)養(yǎng)差，營(yíng)養(yǎng)不良患者組織修復(fù)能力差，容易使造口和皮膚連接處的縫線過(guò)早脫落，從而導(dǎo)致皮膚黏膜分離。該結(jié)論可從本次的研究中得到證實(shí)。

3.1.6術(shù)前放化療、腹壓增高與皮膚黏膜分離發(fā)生的關(guān)系本研究中，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，術(shù)前放化療史、腹壓增高與皮膚黏膜分離的發(fā)生有關(guān)，但該兩個(gè)因素最終未能進(jìn)入logistic回歸方程,有放化療史的5例患者最終均發(fā)生了皮膚黏膜分離；而20例有腹壓增加的患者有7例發(fā)生了皮膚黏膜分離，但因病例數(shù)太少，此結(jié)果有一定的偶然性，尚需大樣本研究來(lái)驗(yàn)證。

有研究[7]認(rèn)為，皮膚黏膜縫合過(guò)緊是腸造口皮膚黏膜的危險(xiǎn)因素，但本研究未納入這個(gè)變量，因?yàn)槠つw黏膜縫合過(guò)緊不好判斷，尚需制定相關(guān)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。300例腸造口患者中不存在長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素的患者。

3.2腸造口皮膚黏膜分離的預(yù)防

3.2.1術(shù)前重視全身情況對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良患者，術(shù)前術(shù)后應(yīng)遵醫(yī)囑行腸外及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。尤其是低蛋白血癥和貧血，應(yīng)使血漿總蛋白水平超過(guò)60 g/L，白蛋白超過(guò)30 g/L，血紅蛋白超過(guò)90 g/L。此外，還應(yīng)注意對(duì)伴隨疾病如糖尿病、心肺功能疾病等的治療。

3.2.2重視腸道準(zhǔn)備術(shù)前腸道準(zhǔn)備的好壞直接影響到手術(shù)切口的愈合[8]，充分的腸道準(zhǔn)備可以減少術(shù)中污染，而腸道準(zhǔn)備差容易導(dǎo)致切口感染、皮下感染，進(jìn)一步導(dǎo)致皮膚黏膜分離。對(duì)于腸梗阻的患者，在術(shù)前未做腸道準(zhǔn)備的情況下，建議醫(yī)師術(shù)中沖洗也是非常重要的。

3.2.3術(shù)后嚴(yán)密觀察術(shù)后早期根據(jù)造口性質(zhì)、排泄物性狀和底盤溶解狀況每2～3 d更換1次造口袋，嚴(yán)密觀察造口情況，特別是造口與皮膚縫合處，觀察有無(wú)滲液、膿性分泌物等，輕輕擠壓周圍皮膚，以早期發(fā)現(xiàn)有無(wú)皮膚黏膜分離。發(fā)現(xiàn)造口袋滲漏隨時(shí)更換，防止糞便污染接口處。在造口縫線未拆除的情況下，用雙氧水加生理鹽水清洗周圍皮膚，方向由外向內(nèi)，注意無(wú)菌操作可預(yù)防性使用皮膚保護(hù)膜或防漏膏。

3.2.4重視縫合技巧雖然本次研究對(duì)皮膚黏膜縫合過(guò)緊是否是腸造口皮膚黏膜分離發(fā)生的一個(gè)因素較難判斷，但操作技術(shù)上的誤差也是導(dǎo)致腸造口皮膚黏膜分離發(fā)生的一個(gè)主要因素[6]，因此，也提示醫(yī)師要重視縫合技巧。

綜上所述，皮下積液感染、黏膜缺血壞死、切口感染、術(shù)后白蛋白低于正常、術(shù)后血紅蛋白低于正常、腸道準(zhǔn)備差6個(gè)危險(xiǎn)因素是發(fā)生腸造口皮膚黏膜分離的主要危險(xiǎn)因素。術(shù)前加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、做好腸道準(zhǔn)備、手術(shù)后密切觀察并及時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)預(yù)防腸造口皮膚黏膜分離非常必要。臨床中腸造口皮膚黏膜分離發(fā)生率高，應(yīng)引起廣泛重視。

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(本文編輯陳景景)

A prospective study of risk factors for the isolation of the skin and mucous membranes of the stoma

WAN Shu-qin,XU Bao-lan,CAI Yu-lian

(Jiangxi Cencer Hospital,Nanchang330029)

Objective:Through the prospective investigation of patients with colostomy,the incidence and the average time of occurrence of stoma skin mucous membrane separation were analyzed and the risk factors of stoma skin mucous membrane separation was explored in order to implement clinical intervention and provide basis for reducing the incidence of skin mucous membrane separation.Methods:Randomly reviewed 300 patients with colostomy in our hospital from January 2012 to December 2013.The review time started from the first day after operation to 21 days and recorded the related information of the patients and observed the situation of skin mucous membrane separation.Then the related risk factors were analyzed by multiple factor Logistic regression analysis.Results:Among the 300 cases of patients with intestinal stoma,49 cases occurred skin and mucous membrane separation,with the incidence rate of 16.33%.The average time of the skin and mucous membranes separation is(11.80+7.21)d.By multivariate logistic regression analysis,the risk factors of skin and mucous membrane separation of stoma included subcutaneous effusion infection,mucosal necrosis,infection of incision,postoperative albumin is lower than normal,postoperative hemoglobin levels below normal and poor bowel preparation.Conclusion:Regarding the major risk factors of skin mucous membrane separation of colostomy,preoperative nutrition,good bowel preparation,postoperative close observation and timely discovery are very necessary for the prevention of skin mucous membrane separation.

Intestinal stoma;Isolation of the skin and mucous membranes;Prospective study

330029南昌市江西省腫瘤醫(yī)院造口傷口門診

萬(wàn)淑琴：女,本科,主任護(hù)師,造口治療師

徐寶蘭,女,本科,副主任護(hù)師

2016-05-16)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.18.001