嚴(yán)維 張立軍

. 綜述 Review .

不穩(wěn)定型股骨頭骨骺滑脫的診斷和治療進(jìn)展

嚴(yán)維 張立軍

股骨頭骨骺滑脫癥；股骨頭缺血性壞死；骨骺血運(yùn)；不穩(wěn)定型

股骨頭骨骺滑脫 ( s l i p p e d c a p i t a l f e m o r a l e p i p h y s i s，S C F E ) 是指生長發(fā)育較快的青少年患者在承受剪切力時(shí)，股骨近端骺板變寬，股骨頭骨骺相對于股骨頸出現(xiàn)移位和旋轉(zhuǎn)[1]。S C F E 發(fā)生率為 1～2 4.6 / 1 0 0 0 0 0，多發(fā)生在 8～1 5 歲兒童，可伴有低能量的外傷史[2-3]，波利尼西亞人種和尼格羅人種比高加索人種更多見[2]，男性發(fā)生率高于女性，左側(cè)發(fā)生率高于右側(cè)[4]。S C F E 與遺傳、機(jī)械、內(nèi)分泌和代謝因素有關(guān)，肥胖患者易患此病[5]。

S C F E 有 3 種分類標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 根據(jù)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間分為急性，慢性和慢性伴急性發(fā)作[6]；( 2 ) 根據(jù)滑脫的嚴(yán)重程度分為輕度，中度和重度[7]；( 3 ) 根據(jù)能否負(fù)重分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型[8]。目前應(yīng)用最廣泛且對臨床最有幫助的分型是第 ( 3 ) 種分類標(biāo)準(zhǔn)。大量研究表明不穩(wěn)定型股骨頭骨骺滑脫 ( u n s t a b l e s l i p p e d c a p i t a l f e m o r a l e p i p h y s i s，U S C F E ) 治療難度大，并發(fā)癥多，股骨頭缺血性壞死 ( a v a s c u l a r n e c r o s i s o f f e m u r h e a d，A V N ) 發(fā)生率高[9-10]，約 1 1.8%～5 0%[8,11-14]。A V N發(fā)生會(huì)減少髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，導(dǎo)致疼痛、跛行和活動(dòng)受限等[14]。其它常見并發(fā)癥包括髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征 ( f e m o r oa c e t a b u l a r i m p i n g e m e n t，F(xiàn) A I )，軟骨溶解 ( C h o n d r o l y s i s )，退行性骨關(guān)節(jié)炎 ( d e g e n e r a t i v e o s t e o a r t h r i t i s ) 等。

目前國際上關(guān)于 U S C F E 的治療存在很大爭議，主要爭議點(diǎn)包括：骨骺穩(wěn)定性的評價(jià)，術(shù)前、術(shù)中血運(yùn)評估方法，手術(shù)時(shí)機(jī)，手術(shù)方式，D u n n 術(shù)和改良 D u n n ( m o d i f y d u n n，M-D u n n ) 術(shù)、關(guān)節(jié)囊減壓術(shù)、S o u t h w i c k 截骨術(shù)等的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

首先，現(xiàn)有關(guān)于 U S C F E 的文獻(xiàn)證據(jù)等級并不高。2 0 1 6 年，一篇關(guān)于 S C F E 治療的文獻(xiàn)證據(jù)等級的系統(tǒng)分析論文[15]顯示：1 9 9 1～2 0 1 4 年 S C F E 的病例分析占 5 1.1%，個(gè)案報(bào)道占 2 2.4%，專家觀點(diǎn)占 1 4%，隨機(jī)對照研究僅占0.6%，無 1 級證據(jù)等級文獻(xiàn)，2 級證據(jù)等級僅 2 篇。

一、穩(wěn)定性的評估

1. 急慢性分型和 L o d e r 分型：F a h e y 等[6]于 1 9 6 5 年首次提出急性 S C F E 的概念，并分析 1 0 例 S C F E 患者在受傷早期采用全麻下手法復(fù)位，部分患者加用關(guān)節(jié)外半螺紋針固定，預(yù)后良好。此后，學(xué)者們在此基礎(chǔ)上提出了慢性滑脫急性發(fā)作，并認(rèn)為急性期通常為 2～3 周。

1 9 9 3 年 L o d e r 等[8]在急慢性分型的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)骨骺的穩(wěn)定性提出新的分型，不考慮臨床癥狀持續(xù)時(shí)間，根據(jù)扶拐 ( 或不扶拐 ) 時(shí)能否負(fù)重行走分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型。他認(rèn)為 U S C F E 預(yù)后差，5 5 例患者中 1 4 / 3 0 例 ( 4 7% ) U S C F E 發(fā)生了 A V N，穩(wěn)定型 S C F E 共 2 5 例無 A V N。

穩(wěn)定型 S C F E 和 U S C F E 的預(yù)后截然不同，有重要的臨床意義，逐漸被接受并推廣，但是部分學(xué)者在應(yīng)用的過程中提出了一些質(zhì)疑和改進(jìn)。

2 0 1 2 年 Z i e b a r t h 等[16]報(bào)道術(shù)前根據(jù) L o d e r 分類診斷為U S C F E，術(shù)中行 G a n z[17]外科脫位方法 ( s u r g i c a l d i s l o c a t i o n )治療時(shí)發(fā)現(xiàn) 1 3 例 ( 5 4% ) 骺板連續(xù)、無中斷，提示骨骺的解剖結(jié)構(gòu)可能是穩(wěn)定的，能否負(fù)重與前驅(qū)損傷的急慢性期，和患者的身體、心理因素有關(guān)。他總結(jié)單純應(yīng)用 L o d e r法評估術(shù)中骨骺穩(wěn)定的敏感性為 3 9%，特異性為 7 6%。

2. L o d e r 分型和超聲：1 9 9 5 年 K a l l i o 等[18]根據(jù) 3 3 例超聲經(jīng)驗(yàn)指出，髖關(guān)節(jié)超聲可以發(fā)現(xiàn) U S C F E 關(guān)節(jié)滲出、骺板移位或干骺端骨重吸收，認(rèn)為關(guān)節(jié)積液是骨骺不穩(wěn)定的表現(xiàn)，后續(xù)會(huì)發(fā)展為骨骺滑脫，單純應(yīng)用超聲發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)滲出診斷 U S C F E 的敏感性為 9 3%，結(jié)合 L o d e r 分類法的敏感性為 1 0 0%。M a g n a n o 等[19]認(rèn)為超聲診斷早期 S C F E的敏感性為 9 5%。P a r s c h 等[20]應(yīng)用彩超顯示關(guān)節(jié)積液 ( ＞5 m m ) 為不穩(wěn)定滑脫的依據(jù)，確診 U S C F E，給予手術(shù)治療。P a r s c h 等認(rèn)為 U S C F E 伴關(guān)節(jié)積液提示急診復(fù)位的可能性大，U S C F E 不伴積液提示復(fù)位困難。

3. L o d e r 分型和 MR I：1 9 9 8 年 U m a n s 等[21]最早采用磁共振成像技術(shù) ( m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g，M R I ) 來發(fā)現(xiàn)早期病變，認(rèn)為比 C T 和 X 線更敏感。主要表現(xiàn)為T1加權(quán)骺板增寬，此為滑脫前表現(xiàn)；T2加權(quán)顯示關(guān)節(jié)積液，滑膜炎和骨髓水腫。T i n s 等[22]認(rèn)為滑膜炎、干骺端水腫和關(guān)節(jié)積液是 S C F E 的典型 MR I 表現(xiàn)，其它表現(xiàn)如骨膜中斷，關(guān)節(jié)囊撕裂等，能早期預(yù)示 U S C F E。F u t a m i等[23]對 1 0 例 S C F E 患者的健側(cè)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行連續(xù)的 M R I 檢測，4 例患者在 T1加權(quán)上觀察到中心或內(nèi)后區(qū)域骺板增寬，不伴有臨床癥狀，行預(yù)防性原位固定，沒有進(jìn)一步出現(xiàn)滑脫。

二、骨骺血運(yùn)的評估

1. 術(shù)前評估：治療 U S C F E 最大的挑戰(zhàn)在于預(yù)防A V N，普遍認(rèn)為 A V N 發(fā)生與股骨頭骨骺血運(yùn)密切相關(guān)，急性滑脫和手術(shù)復(fù)位時(shí)，均可能由于直接暴力導(dǎo)致血管撕裂或中斷，或關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力增加等因素也可能間接壓迫血管，血管受壓扭曲而供血不足[24]。術(shù)前評估骨骺血運(yùn)的方法主要有血管造影術(shù)，M R I，骨掃描等。

M a e d a 等[25]對 1 2 例術(shù)前 S C F E ( 5 例 U S C F E ) 進(jìn)行選擇性旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈造影，7 例穩(wěn)定型 S C F E 上支持帶血管( s u p e r i o r r e t i n a c u l a r a r t e r y，S R A ) 充盈良好，5 例 U S C F E中 2 例 S R A 顯影，3 例不顯影，其中 1 例術(shù)前不顯影術(shù)后復(fù)查顯影，作者認(rèn)為血運(yùn)障礙主要是急性滑脫時(shí)造成的，手術(shù)不會(huì)造成血運(yùn)損傷，反而可能重建骨骺血運(yùn)。

S t a a t z 等[26]對 1 0 例患兒術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用釓增強(qiáng)磁共振 ( m a g n e t i c r e s o n a n c e，M R )，9 例術(shù)后血運(yùn)正常，1 例術(shù)前無血管區(qū)域術(shù)后出現(xiàn)血管重建，提示增強(qiáng) MR I 可以作為手術(shù)前后動(dòng)態(tài)觀察血運(yùn)的手段之一。

H a m a g u c h i 等[27]對 1 5～8 7 歲 1 3 3 例髖骨掃描結(jié)果進(jìn)行分析后認(rèn)為骨掃描可以觀測到股骨頭血流和血池的量，可以用于評估股骨頭血運(yùn)。K a l l i o 等[18]對 2 7 例患者應(yīng)用99T Cm骨掃描，髖關(guān)節(jié)周圍和骨骺核素濃聚，可清晰地分辨局部缺血。M a d a n 等[28]術(shù)前應(yīng)用放射核素掃描確診2 例 A V N。

2. 術(shù)中骨骺血運(yùn)監(jiān)測

( 1 ) 術(shù)中多普勒超聲：N ?t z l i 等[29]應(yīng)用高頻多普勒超聲評估 3 2 例 G a n z[17]外科脫位術(shù)中股骨頭血運(yùn)，探頭置于股骨頭前上象限，檢測術(shù)中各種體位下的股骨頭血運(yùn)情況。當(dāng)股骨頭復(fù)位和外旋時(shí)，無論伸直屈曲均可導(dǎo)致血流中斷；當(dāng)半脫位或脫位時(shí)，股骨頸抵靠于髖臼后緣時(shí)血運(yùn)受損；股骨頭復(fù)位之后血流速度比復(fù)位前減少 1 2%，但是3 0 m i n 后恢復(fù)至復(fù)位前水平。超聲多普勒的改變可以根據(jù)旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的骨外側(cè)支血運(yùn)變化作出合理解釋，為股骨頭血流情況的觀察提供證據(jù)。

Z i e b a r t h 等[30]在 1 1 9 例 S C F E 采用彩色多普勒超聲來評估關(guān)節(jié)囊打開前后和復(fù)位前后的血運(yùn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)含血管的軟組織支持帶斷裂 1 例，多普勒無血流信號，該病例后續(xù)發(fā)展為 A V N。

( 2 ) 術(shù)中鉆孔觀察：G i l l 等[31]提出了在股骨頭關(guān)節(jié)面上鉆孔，觀察是否有活動(dòng)性出血來判斷股骨頭血運(yùn)，作者在 6 4 例切開術(shù)或股骨頸骨折術(shù)中鉆孔 2.0 m m 觀察血流情況，5 6 例術(shù)中鉆孔有血液流出者無 1 例發(fā)生 A V N，8 例術(shù)中鉆孔無血液流出者均發(fā)生了 A V N，此方法的敏感性( 1 0 0% ) 和特異性均極高。

S l o n g o 等[32]對 2 1 例 U S C F E 患者應(yīng)用 M-D u n n 治療，術(shù)中通過鉆孔后觀察血流和滑脫處干骺端顏色判斷骨骺血運(yùn)情況，認(rèn)為此方法直觀且有效。

但是，P e r s i n g e r 等[33]在 2 1 例患者切開術(shù)中鉆孔觀察血運(yùn)，1 例患者無血液流出但未發(fā)生 A V N，另 1 例患者有血液流出仍發(fā)生了 A V N。由此認(rèn)為鉆孔觀察的方法準(zhǔn)確率高，但仍有一定局限性。

三、手術(shù)時(shí)機(jī)

大部分學(xué)者認(rèn)為：發(fā)病后 2 4 h 內(nèi)急診手術(shù)并發(fā)癥較少[34-39]。K a l o g r i a n i t i s 等[35]和 Z i e b a r t h 等[30]建議 U S C F E應(yīng)早期將股骨頭骨骺復(fù)位，減少機(jī)械壓迫和股骨頸血管迂曲，減少對股骨頭骨骺血運(yùn)的影響。

K a l o g r i a n i t i s 等[35]研究 1 6 例 U S C F E，8 例產(chǎn)生了A V N，其中 7 例是在發(fā)病后 2 4～7 2 h 手術(shù)，另外 8 例在病后 2 4 h 內(nèi)或 8 天后手術(shù)無 A V N 發(fā)生。一些學(xué)者因此提出“危險(xiǎn)窗口 ( u n s a f e w i n d o w )”的概念，但具體范圍有待進(jìn)一步研究[33]。

P e t e r s o n 等[37]對 9 1 例 U S C F E 進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)2 4 h 內(nèi)手術(shù)者 A V N 發(fā)病率占 7%，2 4 h 后手術(shù) A V N 發(fā)病率 2 0%，他們認(rèn)為手法復(fù)位是安全有效的，應(yīng)當(dāng)在2 4 h 內(nèi)進(jìn)行。A a d a l e n 等[40]治療 5 0 例患者在急性疼痛發(fā)作 2 4 h 內(nèi)手術(shù)，無 A V N 發(fā)生。L o d e r 等[8]得出了相反的結(jié)論，研究 3 0 例 U S C F E 后認(rèn)為 4 8 h 后治療發(fā)生 A V N 概率低于 4 8 h 內(nèi)治療。

四、手術(shù)方式

1. 閉合復(fù)位：既往文獻(xiàn)多建議 S C F E 治療盡量閉合復(fù)位，以避免大的創(chuàng)傷和損傷骨骺血運(yùn)[38]。K i t a n o 等[41]采用 L o d e r 分型和急慢性分型回顧性對照分析 2 1 例 U S C F E后認(rèn)為急慢性、穩(wěn)定性與 A V N 的發(fā)生沒有直接關(guān)系，閉合復(fù)位是 A V N 增加的惟一因素。

但是有學(xué)者指出 U S C F E 發(fā)生 A V N 的總體概率是穩(wěn)定型 S C F E ( 5.3% ) 的 9.4 倍[42]，是多種因素的結(jié)果，閉合復(fù)位可能只是因素之一。

P a r s c h 等[20]提出閉合復(fù)位伴微小切口關(guān)節(jié)囊減壓同時(shí)行光滑骨針固定，即受傷 2 4 h 內(nèi)，小切口打開關(guān)節(jié)囊清除積血或積液，柔和的閉合復(fù)位，光滑克氏針固定骨骺，治療 6 4 例，A V N 發(fā)生率為 4.7%。

2. 骨骺固定：S C F E 手術(shù)目的之一是固定骨骺防止進(jìn)一步移位，有多種術(shù)式均可達(dá)成經(jīng)小切口置入 1 枚過骺板固定的螺釘 ( 或 3～4 枚克氏針 ) 的目的，此類方法因創(chuàng)傷小而廣泛應(yīng)用。大量報(bào)道稱其畸形率低，進(jìn)展率低，并發(fā)癥少[3 4,3 9,4 3-4 4]。

最常用的 U S C F E 治療方法是牽引床復(fù)位后螺釘固定。復(fù)位體位通常是輕度牽引狀態(tài)下內(nèi)旋下肢至中立位，然后在此位置固定下肢。大多數(shù)情況下，1 根單一的大螺釘 ( 7 m m 空心螺釘 ) 可提供穩(wěn)定固定[45]。

C h e n 等報(bào)道 2 5 例不穩(wěn)定型應(yīng)用急診復(fù)位空心螺釘固定，固定良好，4 例 A V N，1 例滑脫進(jìn)展[46]。

3. 骨骺融合與重塑：大部分學(xué)者認(rèn)為骨骺固定的原則是促進(jìn)骨骺融合，以達(dá)到穩(wěn)定固定，其融合時(shí)間大約為術(shù)后 9.6～1 6 個(gè)月[47-48]，但有學(xué)者擔(dān)心骨骺過早的融合會(huì)損害原位固定后股骨頭和頸的重塑過程[49-50]。有文獻(xiàn)報(bào)道有生長潛力的患者固定后導(dǎo)致骺板早閉，出現(xiàn)髖內(nèi)翻，大轉(zhuǎn)子過長，髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)的改變，繼發(fā)功能受限和骨關(guān)節(jié)炎[51]。

S e l l e r 等[50]認(rèn)為低齡患者更適合應(yīng)用光滑克氏針固定骨骺，具體年齡界限有待進(jìn)一步的多樣本研究。D r u s c h e l等[52]研究認(rèn)為 3～4 枚扇形分布的克氏針能提供與螺釘相同的生物力學(xué)強(qiáng)度，但有學(xué)者擔(dān)心克氏針會(huì)移位[53]，故應(yīng)用克氏針必須考慮到固定后股骨頸的軸向生長攜帶克氏針退出骨骺，可能出現(xiàn)二次滑移[54]。

H a c k e n b r o c h 等[55]報(bào)道應(yīng)用動(dòng)態(tài)螺釘固定方法解決生長問題，采用長的空心螺釘僅有短螺紋部件，達(dá)到了牢固固定的目的，且不會(huì)引起生長障礙。骨骺內(nèi)置入滑動(dòng)螺釘也可達(dá)到類似效果[56]。

五、D u n n 和 M-D u n n 術(shù)

最新的 U S C F E 治療原則是：在保護(hù)骨骺血運(yùn)的情況下，矯正股骨近端畸形。D u n n 術(shù)和 M-D u n n 術(shù)都是在保護(hù)骨骺血運(yùn)的前提下進(jìn)行復(fù)位固定的典型術(shù)式。

經(jīng)典的 D u n n 術(shù)是 D u n n[57]在治療 S C F E 慢性滑脫急性發(fā)作時(shí)提出的，他考慮到慢性滑脫過程中滑脫部位大量骨痂形成，支持韌帶和血管攣縮復(fù)位困難，因此在滑脫暴露的股骨近端干骺端截骨，避免牽拉損傷血管，將滑脫的股骨頭骨骺在無張力下復(fù)位內(nèi)固定。

Z i e b a r t h 等[58]在 2 0 0 9 年總結(jié)近 1 0 年的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，詳細(xì)介紹了 M-D u n n 術(shù)。M-D u n n 術(shù)采用 G a n z[17]外科脫位術(shù)的前方入路，大轉(zhuǎn)子截骨，先用克氏針固定股骨頭骨骺防止進(jìn)一步移位，不嘗試復(fù)位以免牽拉血管，在關(guān)節(jié)軟骨表面鉆孔約 2.0 m m 觀察活動(dòng)性出血，或者彩色多普勒超聲檢測骨骺血流，切斷圓韌帶，將股骨頭脫位，極度外旋和內(nèi)收下肢保持脫位狀態(tài)，在大轉(zhuǎn)子外上后方保留一個(gè)軟組織瓣到達(dá)股骨頸水平，翹起骨骺，清除骨痂，清除骺板和少量股骨干骺端，組織瓣繼續(xù)分離至小轉(zhuǎn)子，保護(hù)骨膜下血管，將骨骺復(fù)位，過骺板固定，大轉(zhuǎn)子固定。Z i e b a r t h 治療 4 0 例 S C F E ( 1 0 例 U S C F E ) 患者，隨訪 2～9 年，無 A V N 和軟骨溶解發(fā)生。

同一治療團(tuán)隊(duì)的 S l o n g o 等[32]2 0 1 0 年報(bào)道 M-D u n n 治療 2 3 例 U S C F E，2 例 ( 8.7% ) 出現(xiàn) A V N，總體病例的術(shù)后隨訪影像顯示滑脫角得到很好的矯正，基本恢復(fù)了股骨近端的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后骨關(guān)節(jié)炎和髖撞擊征的發(fā)生率低。

M a d a n 等[28]對 2 8 例進(jìn)行前瞻性研究應(yīng)用 M-D u n n 術(shù)和 G a n z[17]外科脫位術(shù)治療的重度 S C F E，2 例術(shù)前發(fā)現(xiàn)A V N，2 例 ( 7.1% ) 術(shù)后出現(xiàn) A V N，沒有感染、血栓、異位骨化等并發(fā)癥存在。

但是，S a n k a r 等[14]進(jìn)行多中心研究，分析不同機(jī)構(gòu)的 5 位外科醫(yī)師應(yīng)用 M-D u n n 術(shù)治療的 U S C F E 2 7 例，4 例 ( 1 5% ) 出現(xiàn)內(nèi)置物損壞需重新固定，7 例 ( 2 6% ) 發(fā)生A V N，平均術(shù)后 2 1.4 周確診 A V N，每位術(shù)者至少有 1 例A V N。研究認(rèn)為 M-D u n n 能恢復(fù)解剖、保持功能，但并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，建議外科醫(yī)師謹(jǐn)慎對待此術(shù)式。

六、關(guān)節(jié)減壓術(shù)

B e c k 等[59]在股骨頸外傷骨折患者的外科脫位術(shù)中用注入鹽水并連接超聲多普勒的辦法測量囊內(nèi)壓力平均4 8 m m H g ( 1 m m H g＝0.1 3 3 k P a )，證實(shí)股骨頸外傷后骨折時(shí)關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力顯著增加，股骨頭血運(yùn)減低，術(shù)中減壓很有必要。

G o r d o n 等[60]治療 1 6 例 U S C F E，2 例 ( 1 2.5% ) 出現(xiàn) A V N，其中 2 4 h 內(nèi)急診手術(shù)治療的 1 0 例無 1 例發(fā)生A V N，作者分析認(rèn)為早期清除血腫，解除囊內(nèi)壓力可以防止 A V N。

H e r r e r a-S o t o 等[61]研究發(fā)現(xiàn) U S C F E 關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力4 8 m m H g 2 倍于健側(cè) ( 2 3 m m H g )，平均壓力為 4 4 m m H g，高于人體平均舒張壓 1 2 m m H g，可能引起骨骺血運(yùn)障礙，并且手法復(fù)位時(shí)囊內(nèi)壓力劇烈增加 ( 7 5 m m H g )，關(guān)節(jié)囊切開后囊內(nèi)壓力恢復(fù)至 1 7 m m H g。

M o o n e y 等[62]對北美兒童骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)成員行問卷調(diào)查研究，大多數(shù)學(xué)者建議急性或不穩(wěn)定型 S C F E 需要切開關(guān)節(jié)囊，清除血腫，解除關(guān)節(jié)壓力。

C h e n 等[46]急診行閉合復(fù)位手術(shù)治療 U S C F E，術(shù)后A V N 總發(fā)生率為 1 4.6% ( 4 / 2 8 )，其中經(jīng)皮關(guān)節(jié)囊切開減壓 1 6 例，2 例發(fā)生 A V N ( 1 例發(fā)病至手術(shù)時(shí)間間隔超過2 4 h )；關(guān)節(jié)切開脫位術(shù)減壓 5 例無 A V N；無關(guān)節(jié)減壓7 例中 2 例發(fā)生 A V N。

七、S o u t h w i c k 截骨術(shù)

S o u t h w i c k 等[7]最早提出股骨近端前外側(cè)楔形截骨，以改變骺板方向，減少骺板所承受的剪切力。

楔形截骨術(shù)的愈后不明確，預(yù)后最佳為 F i s h 等[63]在1 9 8 4 年報(bào)道的楔形截骨治療 4 2 例，隨訪 2～2 2 年，4 0 例結(jié)果優(yōu)良，1 例出現(xiàn)骨壞死和 1 例出現(xiàn)軟骨溶解。繼續(xù)隨訪 1 0 年 6 例 ( 1 4.3% ) 發(fā)現(xiàn)骨壞死，2 例軟骨溶解[64]。

D e R o s a 等[65]報(bào)道 2 7 例采用楔形截骨術(shù)中 4 例 A V N ( 1 4.8% )，8 例短暫的關(guān)節(jié)間隙變窄。

C a g e 等[66]報(bào)道 7 7 例采用楔形截骨的病例中 2 8% 發(fā)生 A V N 和 3 8% 發(fā)生軟骨溶解，建議放棄此術(shù)式。

綜上所述，U S C F E 的診斷和治療存在許多爭議，并發(fā)癥多，A V N 發(fā)生率高。大多數(shù)學(xué)者采用 L o d e r 分型結(jié)合超聲或 MR I 確定骨骺穩(wěn)定與否，術(shù)前建議采用血管造影術(shù)、彩色多普勒超聲或骨掃描判斷骨骺血運(yùn)，術(shù)中采用關(guān)節(jié)面鉆孔或彩色多普勒超聲檢測血運(yùn)情況。U S C F E 的最新治療理念是保護(hù)股骨頭血運(yùn)同時(shí)矯正畸形，推薦在出現(xiàn)臨床癥狀 2 4 h 內(nèi)行手術(shù)治療，手術(shù)可能通過緩解關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力、復(fù)位股骨頭、減少血管受壓等機(jī)制來減少 A V N 的發(fā)生，術(shù)式可根據(jù)患者情況和術(shù)者傾向選擇原位固定，手法復(fù)位螺釘 ( 或克氏針 ) 固定，切開復(fù)位，關(guān)節(jié)減壓，S o u t h w i c k 截骨，M-D u n n 術(shù)等。M-D u n n 術(shù)注重監(jiān)測保護(hù)骨骺血運(yùn)，并發(fā)癥較少，復(fù)位安全有效。

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Diagnosis and treatment progress of unstable slipped capital femoral epiphysis

YAN Wei, ZHANG Li-jun.

ZHANG Li-jun, Email: franklj@sj-hospital.org

Unstable slipped capital femoral epiphysis ( SCFE ) is diff i cult to treat and is associated with a high incidence of complications, which remains a lot of controversies and challenges. Recently, the schalors have focused on the evidence to evaluate physeal stability, the timing to perform surgery, the methods to evaluate epiphyseal hemodynamics preoperatively and intraoperatively, the preference of fi xation procedure, and the incidence of avascular necrosis of femur head. This article reviewed the multifarious literatures in the diagnosis and treatment of unstable SCFE in recent years.

Slipped capital femoral epiphyses; Avascular necrosis of femur head; Epiphyseal hemodynamics; Unstablity

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.07.012

R683Department of Pediatric Orthopedics, Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang, Liaoning, 110004, China

2017-03-27 )

( 本文編輯：李慧文 )

1 1 0 0 0 4 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒骨科

張立軍，E m a i l: f r a n k l j@s j-h o s p i t a l.o r g