郭紹紅

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院肝膽胰外科,南京 210019)

·國(guó)外醫(yī)學(xué)動(dòng)態(tài)·

外國(guó)人保膽取石臨床研究的歷史與現(xiàn)狀

郭紹紅*

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院肝膽胰外科,南京 210019)

為探討國(guó)外是否進(jìn)行保膽取石手術(shù)，本文對(duì)國(guó)外保膽取石手術(shù)的歷史和現(xiàn)狀進(jìn)行了文獻(xiàn)總結(jié)，結(jié)果顯示在治療膽囊結(jié)石的臨床實(shí)踐中，西方外科醫(yī)師340年來，始終在研究取出結(jié)石保留膽囊的方法，出現(xiàn)了很多方法，取得一定的效果，但也始終存在一些問題，需要進(jìn)一步研究。

膽囊造口； 膽囊造口取石術(shù)； 保膽取石術(shù)

中國(guó)人的內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽治療如火如荼，但反對(duì)之聲仍然不絕于耳，估計(jì)國(guó)內(nèi)拒絕這種方法的外科醫(yī)師依然超過接受這種手術(shù)的醫(yī)師。西醫(yī)來源于西方，反對(duì)之聲的理由之一就是“西方國(guó)家沒有保膽取石術(shù)”。但事實(shí)是否真的如此呢？另一個(gè)需要回答的問題是“為什么目前國(guó)外的醫(yī)師不做微創(chuàng)保膽取石術(shù)？”作者對(duì)Pubmed、Science Online、ScienceDirect、Springer Link、Wiley-Blackwell等幾個(gè)重要的英文醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行了檢索。檢索詞：cholecystotomy, laparoscopic cholecystotomy, cholecystolithotomy, laparoscopic cholecystolithotomy, cholecystostomy, Gallbladder conservation therapy，leaving the gallbladder in situ, gallbladder conservation, preservation of the gallbladder。對(duì)檢索出的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，并對(duì)保膽取石治療的發(fā)展史進(jìn)行初步探討。本文并不重點(diǎn)討論對(duì)于危重及高齡膽囊炎患者進(jìn)行的各種迫不得已的膽囊造口手術(shù)。絕大多數(shù)導(dǎo)致膽囊疾病的是膽石而不是膽囊本身，只要結(jié)果是取出了結(jié)石或是溶解結(jié)石，而沒有切除膽囊的治療方法，都應(yīng)屬于保膽取石手術(shù)(治療)。以此為基礎(chǔ)進(jìn)行討論。

1 20世紀(jì)70年代以前的保膽取石術(shù)

1676年 Joenisius做了第1例有記載的經(jīng)腹壁膽瘺竇道取出膽囊結(jié)石[1]。1867年7月15日 John S. Bobbs(美國(guó))應(yīng)用氯仿麻醉為一位30歲女性患者行急性膽囊炎膽囊造口術(shù)，縫合膽囊在切口的下方，挽救了這位瀕臨死亡的患者，這一里程碑式的手術(shù)使他獲得了1905年美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)杰出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)[2]。1878年4月18日Sims(美國(guó))[3]做了第1例擇期開腹膽囊造口取石術(shù)(cholecystolithotomy，CLT)：43歲，女，石炭酸消毒，2名助手，乙醚麻醉，用27 min做了一個(gè)長(zhǎng)3英寸的正中切口，切開膽囊，取出60枚結(jié)石，取出結(jié)石后將膽囊縫合在腹壁切口的上端。1882年7月15日Langenbuch (德國(guó)，27歲)[4]成功完成世界上第1例開腹膽囊切除術(shù)(OC)，患者43歲，男性，膽絞痛16年。限于當(dāng)時(shí)的診斷、手術(shù)技術(shù)設(shè)備的限制，當(dāng)時(shí)切膽手術(shù)的死亡率高達(dá)50%。1885年有人在BMJ上寫文章評(píng)說切膽與保膽各自的優(yōu)缺點(diǎn)，認(rèn)為切除膽囊是一場(chǎng)災(zāi)難，保膽不是復(fù)發(fā)的原因。Tait[5]行CLT 15例， 隨訪7年死亡僅1例，認(rèn)為即使復(fù)發(fā)再次手術(shù)也非常簡(jiǎn)單。

1886年 Justus Ohage 完成美國(guó)第1例OC。至1897年有100例報(bào)道，死亡率達(dá)20%。之后的30年，每次外科學(xué)術(shù)會(huì)議都在爭(zhēng)論是膽囊切除還是膽囊造口取石術(shù)。1880～1910年CLT與OC的數(shù)量基本持平。然而1911年Mayo[6]發(fā)表了一篇里程碑式的文章，“Innocent gallstones: a myth(膽石無罪：是個(gè)神話)”,這篇文章促使外科醫(yī)師更多地采用OC治療有癥狀和無癥狀的膽囊結(jié)石，OC成為治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”。當(dāng)時(shí)的OC，很多都是家庭醫(yī)師在實(shí)施，出血與膽管損傷很多，讓人感到OC是既不簡(jiǎn)單也不安全的手術(shù)，因此，當(dāng)時(shí)仍有不少醫(yī)師在開展CLT。但20世紀(jì)60～70年代CLT術(shù)后長(zhǎng)期隨訪結(jié)石的復(fù)發(fā)率高達(dá)83%[7]，隨著各種技術(shù)的發(fā)展，OC安全性逐漸提高，使OC逐漸成為有癥狀膽囊結(jié)石的主要治療方法。

2 20世紀(jì)80年代以后的保膽取石術(shù)

雖然20世紀(jì)80年代OC膽管的損傷率已經(jīng)下降到0.1%～0.2%，但是隨著OC手術(shù)的積累和隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，人們逐漸發(fā)現(xiàn)OC仍有較高的并發(fā)癥率和死亡率，而且不少患者術(shù)后幾個(gè)月甚至幾年后仍有癥狀，膽囊切除還可能與結(jié)腸癌發(fā)生有關(guān)。為避免切除膽囊，保留膽囊功能，也為了避免切膽手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥，西方醫(yī)學(xué)家創(chuàng)立了多種新的保留膽囊的治療方法。新的治療方法包括非侵入性的溶石、碎石療法和侵入式的經(jīng)皮膽囊造口、經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊造口取石術(shù)、穿刺膽囊灌注溶石藥物溶石術(shù)、小切口膽囊造口取石術(shù)以及2種方法的結(jié)合。

2.1 溶石、碎石

1972年Danziger等[8]和Thistle等[9]發(fā)明口服鵝去氧膽酸溶石的方法，對(duì)高選擇患者有效率可達(dá) 40%。高選擇患者使用熊去氧膽酸溶石2年，完全溶解占30%，部分溶解占30%[10]。但口服藥物溶石后結(jié)石的復(fù)發(fā)率可高達(dá)61%[11，12]?？诜Z去氧膽酸溶石因?qū)Y(jié)石的大小、數(shù)目、成分有嚴(yán)格的限制，且療程時(shí)間很長(zhǎng)、膽囊管結(jié)石嵌頓、藥物副作用、價(jià)格貴等問題而逐漸被放棄[13]。碎石主要是體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)，借鑒ESWL在泌尿外科取得的良好效果，1986年出現(xiàn)ESWL治療膽石。約20%的人適合這種療法，有效率22%(全部病人的4.4%)，5年復(fù)發(fā)率10%。這種方法的問題是結(jié)石碎屑梗阻及排出困難的問題[14]，ESWL術(shù)后 3年復(fù)發(fā)率為11%[15]。結(jié)合溶石和碎石各自的優(yōu)點(diǎn)，出現(xiàn)ESWL碎石聯(lián)合口服藥物溶石的治療方法，這種綜合治療對(duì)于膽囊有功能，膽囊內(nèi)單發(fā)膽固醇結(jié)石的患者，治療2年結(jié)石完全消失的可能性可達(dá)90%[16]。

因口服藥物溶石速度緩慢，1985年出現(xiàn)了經(jīng)皮穿刺膽囊注射甲基叔丁醚(MTBE)快速溶解膽囊結(jié)石的治療方法[17]。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊注入MTBE，95%(72/75)結(jié)石被成功溶解，溶石平均需要12.5 h[18]。MTBE灌注溶石速度很快，但對(duì)膽囊及全身均有毒性作用，因殘余的碎屑很多，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率很高。這些問題導(dǎo)致這種治療方法極少被推廣或持續(xù)使用。雖然后來出現(xiàn)ESWL聯(lián)合灌注MTBE溶石的治療方法，但終因成功率低、并發(fā)癥多及復(fù)發(fā)率高等問題逐漸被放棄。

2.2 經(jīng)皮膽囊造口取石術(shù)(percutaneous cholecystolithotomy, PCCL)及經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊造口取石術(shù)(percutaneous-hepatic cholecystolithotomy, PCHCL)

1988～1997年先后出現(xiàn)侵入式的PCCL和PCHCL，這些方法的一個(gè)共同特點(diǎn)是，它們都不是一次性閉合膽囊穿刺口或切口，而是放置氣囊尿管，術(shù)后數(shù)天以后拔除。英國(guó)Kellett等[19]1988年首次報(bào)道8例PCCL。8例是有癥狀的膽囊結(jié)石，口服膽囊造影膽囊有功能。采用經(jīng)皮腎鏡，全麻，在X線膽囊造影與超聲波引導(dǎo)下，肋緣下做1 cm切口，穿刺腹膜腔(不經(jīng)過肝臟)，穿刺膽囊。一期取出或擊碎后取出膽囊結(jié)石，膽囊內(nèi)留置Foley導(dǎo)尿管7～10 d后拔出。7例成功取出結(jié)石，隨訪3個(gè)月，無結(jié)石殘留無并發(fā)癥。 Chiverton 等[20]1990年報(bào)道相同手術(shù)60例。Donald等[21]報(bào)道PCCL 88例,78例取凈膽囊結(jié)石,53例平均隨訪8個(gè)月，，68%的患者無癥狀，5例結(jié)石復(fù)發(fā)(復(fù)發(fā)的主要原因是殘留有不易發(fā)現(xiàn)的結(jié)石碎屑)。

1994年McDermott等[22]報(bào)道32例有癥狀膽囊結(jié)石行PCCL，23例隨訪1年以上，16%的患者癥狀復(fù)發(fā)，16%膽囊有結(jié)石碎片，22%結(jié)石復(fù)發(fā)，9例膽囊功能正常。他們認(rèn)為PCCL可以有效治療高?；颊叩哪懡Y(jié)石癥狀，可以保留膽囊功能，但問題是結(jié)石復(fù)發(fā)。Donald等[23]1994年利用介入技術(shù)清除膽囊結(jié)石，前瞻性研究100例有癥狀膽結(jié)石行PCCL?；颊吣懩冶诒。硶r(shí)膽囊容量>15 ml。術(shù)后3、6、12個(gè)月進(jìn)行臨床及超聲隨訪，以后每年隨訪一次,平均隨訪26個(gè)月(3～50個(gè)月),結(jié)石復(fù)發(fā)率為31%,6、12、24、36和48個(gè)月復(fù)發(fā)率分別為7%、19%、28%、 35%和44%。復(fù)發(fā)的31例中，17例沒有臨床癥狀，7例有膽絞痛，2例腹痛，3例有不典型的上腹部癥狀，2例有繼發(fā)于膽總管結(jié)石的黃疸。沒有復(fù)發(fā)的患者中，13例仍然有癥狀，6例有腹痛，7例有非特異性上消化道癥狀，8例行膽囊切除術(shù)。結(jié)石的復(fù)發(fā)率與性別及膽囊內(nèi)結(jié)石數(shù)目沒有相關(guān)性。術(shù)后輔助使用化學(xué)溶石治療的56例中，結(jié)石的復(fù)發(fā)率顯著減少。結(jié)論認(rèn)為：復(fù)發(fā)是少數(shù)且通常是沒有癥狀的。即便有較高的復(fù)發(fā)率，作者仍然認(rèn)為經(jīng)PCCL對(duì)于選擇性的患者是可選擇的。

Pereira 等[24]1995年報(bào)道對(duì)要求保留有功能膽囊的24例實(shí)施PCCL，術(shù)后隨訪36個(gè)月結(jié)石復(fù)發(fā)率為53.4 %, 結(jié)石+膽泥的復(fù)發(fā)率為63.4%。2000年日本Maetani等[25]報(bào)道72例急性膽囊炎PCCL的長(zhǎng)期隨訪，造口后放置氣囊導(dǎo)管，竇道形成后用纖維膽道鏡取石，或液電碎石后膽道鏡取石，術(shù)中活檢發(fā)現(xiàn)2例膽囊癌，術(shù)后平均隨訪54個(gè)月(1～120個(gè)月)，結(jié)石復(fù)發(fā)率14.7%，大部分是沒有癥狀的，隨訪12、42、60個(gè)月分別發(fā)現(xiàn)1例膽囊癌。結(jié)論認(rèn)為即使結(jié)石被取出，仍有發(fā)生膽囊癌的可能，PCCL對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大的患者是有益的。

2013年Sanjay等[26]報(bào)道一項(xiàng)高?；颊?ASA Ⅲ、Ⅳ級(jí)占82%)經(jīng)皮膽囊造口取石的多中心臨床研究結(jié)果：2000～2010年回顧性研究，患者53例。超聲定位18%或CT定位71.6%，經(jīng)肝穿刺膽囊28.4%或經(jīng)腹穿刺膽囊13%。膽漏5例、出血1例、十二指腸漏1例，22%的患者因膽囊炎復(fù)發(fā)而再次住院，術(shù)后1年以上患者的死亡率37.7%。Anderson等[27]2013年報(bào)道急性膽囊炎經(jīng)皮膽囊造口取石與膽囊切除的臨床效果比較，對(duì)1998～2010年病例回顧性研究，結(jié)石性膽囊炎248 229例，無石性膽囊炎58 518例，接受膽囊造口的患者年齡較大，合并癥較多，手術(shù)并發(fā)癥率較接受膽囊切除低，但膽囊造口術(shù)死亡率較高、住院時(shí)間較長(zhǎng)、總費(fèi)用較高。

2.3 小切口膽囊造口取石術(shù)

1987年Gibney 等[28]報(bào)道超聲引導(dǎo)下小切口膽囊造口取石術(shù)，需要全麻，36例老年高危患者，置入F24膽囊造瘺管，7～10 d后在X線下取石。35例膽囊膽囊結(jié)石被取凈，6例膽囊管結(jié)石被取凈，5例膽管結(jié)石被取凈，但是Cheslyn-Curtis評(píng)論這種手術(shù)方法與只需要局部麻醉的PCCL比較并無明顯優(yōu)越性[29]。1990年英國(guó)Majeed 等[30]采用腹壁切2.5 cm切口，直視下插入膽囊一個(gè)自制的帶鞘的腹腔-膽囊鏡，用標(biāo)準(zhǔn)的泌尿科器械觀察取出膽囊結(jié)石或超聲/液電粉碎后取出膽囊結(jié)石。同年Hamilton等[31]報(bào)道24例體質(zhì)很差的老年人局部麻醉下小切口膽囊造口取石術(shù)，無手術(shù)并發(fā)癥，僅1例結(jié)石復(fù)發(fā)，1例死于惡性腫瘤，剩余22例恢復(fù)良好無癥狀。1991年Leahy等[32]對(duì)26例老年危重患者行小切口膽囊造口取石術(shù)，局部麻醉，3 cm小切口，膽囊造口，內(nèi)鏡及插管造影證實(shí)取凈結(jié)石，7 d后再次造影證實(shí)結(jié)石取凈后拔管。結(jié)果24例結(jié)石被取凈，發(fā)現(xiàn)4例膽總管結(jié)石經(jīng)乳頭切開取石，隨訪36周，無結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 LC出現(xiàn)后腹腔鏡保膽取石、取息肉術(shù)

1985年9月12日，Muhe(西德)做了第1例腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy, LC)，1987年 Philip Mouret(法國(guó))報(bào)道LC。LC因創(chuàng)傷微小，恢復(fù)快，適應(yīng)證廣泛，被迅速推向全世界。目前，每年美國(guó)有60萬例LC。LC膽管損傷的發(fā)生率相比OC有顯著增加，2009～2010年統(tǒng)計(jì)LC膽管損傷發(fā)生率為0.3%～1.3%。膽囊切除術(shù)后據(jù)說還有很多遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如十二指腸胃返流、胃食管返流、食管炎、腹瀉，胃腸道傳輸時(shí)間縮短、膽總管擴(kuò)張、Odds括約肌功能障礙導(dǎo)致的LC術(shù)后綜合征等，由于缺乏數(shù)據(jù)，而且缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)，遠(yuǎn)期并發(fā)癥有待循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。Walsh等[33]建議對(duì)不適合做LC的老年人和不希望切除膽囊的年輕人需要有一個(gè)替代方法。

3.1 腹腔鏡保膽取石一期閉合膽囊切口

世界上最早報(bào)道腹腔鏡下膽囊切開取石(取息肉)(laparoscopic cholecystotomy，LCT)并一期閉合膽囊切口的是德國(guó)醫(yī)師E Frimberger。他工作于Department of Medicine Ⅱ, Klinikum rechts der Isar, Technical University of Munich。1979年他研制了手術(shù)腹腔鏡(德文)[34]，于1984、1987年介紹了LCT[35，36]，1989年用自己研制出全套的腹腔鏡膽囊造口器械行LCT[37]，1992報(bào)道LCT 34例(33例為有癥狀的膽囊結(jié)石，1例為膽囊息肉，膽囊都有功能),具體手術(shù)方法是：全麻，平臥，氣腹，3孔(肚臍、右上腹、右下腹)，用專用帶關(guān)節(jié)電視腹腔鏡、纖維膽道鏡網(wǎng)籃取石，電凝鉗取息肉，放置氣囊導(dǎo)尿管(5例)或鈦夾夾閉切口+生物膠水粘合切口(29例)，放置腹腔引流管1根1～2 d。術(shù)后第2天開始口服熊去氧膽酸，10 mg·kg-1·d-1，持續(xù)4周。禁忌證：膽囊萎縮、膽囊無功能、急性炎癥、膽囊壁增厚、膽管疾病及有腹部手術(shù)史。結(jié)果：1例因粘連中轉(zhuǎn)LC。最初5例，放置氣囊尿管，以后29例均用鈦夾夾閉膽囊切口，再用生物膠粘合。放置氣囊尿管的患者中1例導(dǎo)管脫落，1例膽囊出現(xiàn)出血，均改LC。隨訪1～28個(gè)月，1例復(fù)發(fā)，1例殘石[38]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明用鈦夾夾閉膽囊切口，然后用生物膠粘合，可以替代膽囊放置氣囊導(dǎo)尿管引流。

1999年Frimerger[39]報(bào)道66例腹腔鏡膽囊造口術(shù)，65例成功，1例因術(shù)后膽漏而行LC。術(shù)中膽道鏡證實(shí)取凈膽囊結(jié)石，術(shù)后超聲證實(shí)膽囊內(nèi)無結(jié)石(100%)，50例隨訪1～5年，10例復(fù)發(fā)(色素結(jié)石無復(fù)發(fā))，他認(rèn)為這種方法的特點(diǎn)是手術(shù)取石后直接閉合膽囊切口，適合膽囊功能良好的膽囊結(jié)石患者，與其他各種微創(chuàng)保膽取石手術(shù)不同的是，它是一次性治療，避免術(shù)后放置氣囊導(dǎo)管引流膽囊，不會(huì)導(dǎo)致LC術(shù)后出現(xiàn)的膽道功能紊亂及嚴(yán)重的膽管損傷。內(nèi)鏡直視操作可以避免超聲、X線引導(dǎo)的“半內(nèi)鏡”法，因無法直視造成的副損傷，避免放置氣囊導(dǎo)尿管。LCT適應(yīng)證：有癥狀的膽囊結(jié)石、膽囊息肉、要求保留膽囊；禁忌證：膽囊無功能(膽囊收縮不足30%)，膽囊壁增厚明顯、膽囊管梗阻，既往有腹部手術(shù)史，不能耐受全麻；最佳適應(yīng)證為：懷孕、快速減肥導(dǎo)致的膽囊結(jié)石、老年人色素結(jié)石(CT檢查可以判斷膽石成分)。缺點(diǎn)：膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)[39]。LCT術(shù)后隨訪1～5年(平均3.6年)，膽固醇結(jié)石復(fù)發(fā)率為20%(10/50)。Frimerger團(tuán)隊(duì)對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)的問題進(jìn)行了研究[40]，他們?cè)谛g(shù)中抽出膽囊膽汁，分析膽囊膽汁的成分，觀察膽汁中膽固醇結(jié)晶出現(xiàn)的時(shí)間，結(jié)果顯示術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)與膽汁的總膽汁酸，各種膽汁酸鹽、膽固醇、卵磷脂、黏蛋白、蛋白質(zhì)、總脂質(zhì)濃度無關(guān)，與膽固醇飽和指數(shù)無關(guān)，復(fù)發(fā)的10例均是膽囊膽固醇結(jié)石，且膽汁內(nèi)都在抽出后1～2 d內(nèi)(平均1.5 d)出現(xiàn)膽固醇結(jié)晶，13例膽色素結(jié)石無論是否在2 d內(nèi)出現(xiàn)膽固醇結(jié)晶均無結(jié)石復(fù)發(fā)，2 d內(nèi)(含2 d)出現(xiàn)膽固醇結(jié)晶的28例中，膽結(jié)石年復(fù)發(fā)率為12%～15%，22例結(jié)晶出現(xiàn)時(shí)間>2 d，均無結(jié)石復(fù)發(fā)。他們認(rèn)為膽汁膽固醇結(jié)晶的快速出現(xiàn)是結(jié)石復(fù)發(fā)的主要因素。術(shù)中穿刺抽出的膽囊膽汁如果膽固醇結(jié)晶在2 d內(nèi)出現(xiàn)，且膽囊結(jié)石是膽固醇結(jié)石，這樣的患者適合術(shù)后口服膽汁酸預(yù)防和治療。術(shù)前穿刺抽吸膽囊膽汁，觀察膽固醇結(jié)晶出現(xiàn)的時(shí)間，對(duì)于是否選擇保膽手術(shù)有意義。

1997年Ure等[41]報(bào)道1例小兒LCT，隨訪4年無復(fù)發(fā)。2001年Ure等[42]報(bào)道9例小兒5孔LCT(1993～1999年)，平均9歲,使用膽道鏡取石,可吸收線縫合膽囊切口，隨訪20個(gè)月，結(jié)石無復(fù)發(fā)，膽囊收縮功能正常。但是同年愛爾蘭De Caluwé等[43]報(bào)道10例LCT(1974～1999年)，2～23歲，隨訪5年，30%的患者右上腹疼痛復(fù)發(fā), 30%的患者膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)(術(shù)后7～12個(gè)月)，1例術(shù)后8.5月行膽囊切除術(shù)。建議有癥狀的膽囊結(jié)石做膽囊切除手術(shù)。

2009年西班牙Roques等[44]報(bào)道2003～2009年16例小兒LCT，術(shù)中確認(rèn)取凈結(jié)石，隨訪10年，1例術(shù)后幾個(gè)月改做LC(復(fù)發(fā)還是殘留結(jié)石原因不明)；1例術(shù)后腹部疼痛沒有改善，但化驗(yàn)指標(biāo)正常；2例僅隨訪5、7年，無癥狀復(fù)發(fā)。剩余的11例隨訪6年均無癥狀，實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查均無異常。他們認(rèn)為L(zhǎng)CT安全、簡(jiǎn)便且復(fù)發(fā)率低，適合膽囊內(nèi)僅有1～2枚結(jié)石、2年內(nèi)結(jié)石無增大、膽囊正常、無明確病因、無合并癥、膽管正常的小兒膽石病患者。

2014年Castano等[45]報(bào)道LCT后膽囊功能的改變。隨訪24年(1989～2013年)10例小兒LCT術(shù)后膽囊功能變化，僅1例結(jié)石復(fù)發(fā)并有膽絞痛，其余均無結(jié)石復(fù)發(fā)且無癥狀，膽囊功能都非常好，全部患者膽囊收縮功能都>30%，術(shù)后空腹膽囊平均容積為18.37 ml，脂肪餐后為 7.16 ml，平均收縮率為57.63%。他們認(rèn)為小兒取石術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)率僅為10%，膽囊收縮功能很好，收縮率>30%,對(duì)于選擇適當(dāng)?shù)幕颊撸琇CT治療小兒膽囊結(jié)石是一個(gè)良好選擇。

3.2 腹腔鏡保膽取石，放置膽囊引流管

Perissat等[46]1989年報(bào)道17例腹腔鏡保膽取石術(shù)，在腹腔鏡監(jiān)視下，切開膽囊，硬性膽囊鏡觀察膽囊，超聲碎石器粉碎膽囊結(jié)石，沖洗吸引膽囊，最后放置膽囊引流管，引流7 d。1992年新加坡Ooi等[47]報(bào)道腹腔鏡保膽取石術(shù)，方法是在腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊，擴(kuò)張竇道，置入經(jīng)皮腎鏡，超聲碎石，取出結(jié)石，留置氣囊尿管，4例術(shù)后很順利，后來發(fā)現(xiàn)這種方法結(jié)石殘?jiān)?、殘石率、?fù)發(fā)率均很高，已經(jīng)被淘汰。Orr[48]報(bào)道2例保膽取石術(shù)20～30年后發(fā)現(xiàn)膽囊癌，認(rèn)為無論是碎石還是經(jīng)皮或經(jīng)腹腔鏡保膽取石術(shù)都應(yīng)該放棄，除非患者病情非常嚴(yán)重、全身情況很差、膽囊切除術(shù)非常危險(xiǎn)。

3.3 單孔腹腔鏡保膽取石一期閉合膽囊切口

1991年德國(guó)Mentges等[49]對(duì)Frimberger的兩孔腹腔鏡保膽取石的方法進(jìn)行改良，創(chuàng)立了單孔腹腔鏡保膽取石術(shù)。自制全套的單孔腹腔鏡保膽取石設(shè)備，主要設(shè)備和技術(shù)：一個(gè)帶主通道和4個(gè)輔助通道的膽囊鏡，主通道置入10 mm或3 mm硬性內(nèi)鏡，4個(gè)輔助通道置入4個(gè)微型橡膠頭抓鉗，用于鉗夾膽囊底部的4個(gè)角，拉緊膽囊后，通過主通道送入穿刺器，穿刺膽囊，抽吸膽汁沖洗膽囊后，用氣囊或抓鉗擴(kuò)張穿刺孔，3 mm內(nèi)鏡監(jiān)視下取出膽囊結(jié)石，或用碎石設(shè)備粉碎結(jié)石后取出，最后用鈦夾夾閉穿刺孔。用豬膽囊做100例離體模擬實(shí)驗(yàn)后，做12頭豬的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，采用全麻，CO2氣腹，上腹部做一個(gè)1.5 cm切口，按上述方法手術(shù)，全部成功，無膽漏，動(dòng)物恢復(fù)順利，2～3周后剖腹探查膽囊情況，無膽漏，無腹膜炎，鈦夾被纖維包裹或被薄的膽囊黏膜覆蓋。Mentges等認(rèn)為這種方法可以以局部麻醉的方式應(yīng)用于人體的膽囊結(jié)石治療，這可能是最早的單孔腹腔鏡手術(shù)的文獻(xiàn)。

4 總結(jié)

綜上所述，“西方國(guó)家沒有保膽取石術(shù)”的說法并不是事實(shí)。事實(shí)是取出膽石保留膽囊的方法出現(xiàn)在膽囊切除術(shù)出現(xiàn)之前，當(dāng)膽囊切除術(shù)出現(xiàn)后，保留膽囊也一直是西方外科醫(yī)師的夢(mèng)想和采用各種方法進(jìn)行嘗試的課題。學(xué)術(shù)界從19世紀(jì)90年代開始到現(xiàn)在，對(duì)切除膽囊與保留膽囊優(yōu)缺點(diǎn)的爭(zhēng)論就一直沒有停止。膽囊切除術(shù)出現(xiàn)前，取出結(jié)石保留膽囊是被迫的，當(dāng)膽囊切除術(shù)出現(xiàn)后，保留膽囊是主動(dòng)的。20世紀(jì)20年代以前，保留膽囊的主要緣由更多的是考慮膽囊切除的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。隨著手術(shù)技術(shù)的成熟、安全性的提高以及LC的出現(xiàn)，保留膽囊更多考慮的是保留膽囊的生理功能。

中國(guó)的西醫(yī)是新中國(guó)成立前后才從西方傳入的，這個(gè)時(shí)期西方治療膽囊結(jié)石的方法已經(jīng)經(jīng)歷了開腹膽囊造口的階段，20世紀(jì)40～60年代開腹膽囊切除已經(jīng)成為主流，20世紀(jì)70年后半段國(guó)內(nèi)出現(xiàn)口服藥物溶石的臨床研究，但并未推廣應(yīng)用。1991年后我國(guó)膽道外科很快銜接上了LC時(shí)代,這樣的歷史發(fā)展過程會(huì)使國(guó)內(nèi)的醫(yī)生誤認(rèn)為“西方國(guó)家都不采用保膽取石”。

為什么目前國(guó)外的醫(yī)師不做微創(chuàng)保膽取石術(shù)？答案或許是這樣的：近10年國(guó)外報(bào)道的保膽取石術(shù)很少，腹腔鏡保膽取石術(shù)就更少了。原因可能與LC出現(xiàn)前大量的開腹膽囊造口取石、口服藥物溶石、ESWL以及經(jīng)皮膽囊造口取石研究不太令人滿意的結(jié)果所致。大量研究顯示：①保膽取石有膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的可能?？诜幬锶苁虴SWL碎石+溶石治療都只有少量適應(yīng)證，且5年復(fù)發(fā)率高達(dá)50%。②各種經(jīng)皮或經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊造口取石術(shù)，術(shù)后均需要留置引流管1周以上，讓患者和醫(yī)師難以接受。手術(shù)操作復(fù)雜，并發(fā)癥并不比LC少。③腹腔鏡或小切口保膽取石術(shù)，雖然可以一次取凈膽囊結(jié)石，也能一次閉合膽囊切口，但術(shù)后也需要長(zhǎng)時(shí)間溶石治療以預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)，即便如此，術(shù)后長(zhǎng)期隨訪的復(fù)發(fā)率也很高。一項(xiàng)對(duì)36年23篇文獻(xiàn)2053例開腹膽囊造口取石術(shù)的文獻(xiàn)綜述總結(jié)顯示，隨訪1～19年，平均膽石復(fù)發(fā)率為35%(0～80%)[19]。④擔(dān)心膽囊癌的發(fā)生。加之LC出現(xiàn)后，近期效果極其突出，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)、治療徹底、無復(fù)發(fā)的優(yōu)點(diǎn)，成為他們較少開展微創(chuàng)保膽取石手術(shù)的主要原因。

目前，保膽與切膽的爭(zhēng)論仍然存在，支持切膽的觀點(diǎn)認(rèn)為，溶石治療停止5年后結(jié)石的復(fù)發(fā)率可達(dá)50%，老年人遠(yuǎn)期膽囊癌的發(fā)生率高達(dá)0.3%～2%[50]，碎石、灌注溶石、經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊造口取石術(shù)后都有膽石復(fù)發(fā)的問題。一些復(fù)發(fā)可能是結(jié)石的殘留、結(jié)石的碎片，一些是新的結(jié)石形成。結(jié)石的碎屑、顆粒、粘在或埋入黏膜內(nèi)難以發(fā)現(xiàn)和清除，這些會(huì)成為結(jié)石復(fù)發(fā)的巢穴[51]。手術(shù)可以有效治愈癥狀消除復(fù)發(fā)。反對(duì)切膽的人認(rèn)為：LC的膽管損傷率比開放手術(shù)顯著增加，膽囊切除術(shù)后約40%的患者仍有癥狀[52]。有些研究初步認(rèn)為：膽囊切除后失去了膽囊儲(chǔ)存膽汁的功能，膽汁的代謝與動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，膽汁流入十二指腸由與進(jìn)食相關(guān)的間斷性變成了持續(xù)性，膽汁的成分也發(fā)生了改變，膽汁返流性胃炎可高達(dá)50%[53，54]；膽囊切除術(shù)后胃食管返流也顯著增加[55]。術(shù)后膽鹽池減小50%，會(huì)導(dǎo)致亞臨床的脂肪吸收不良及術(shù)后腹瀉[56]；膽汁酸循環(huán)增加，在細(xì)菌的作用下，次級(jí)膽汁酸生成增加，與術(shù)后右半結(jié)腸癌的發(fā)生有關(guān)[57，58]。胃切除、迷走神經(jīng)切斷術(shù)、幽門成形術(shù)后容易出現(xiàn)膽汁返流性食管炎，還有迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉的患者更應(yīng)考慮保留膽囊[59]。經(jīng)皮膽囊造口取石術(shù)后，雖然有較高的結(jié)石復(fù)發(fā)率，但復(fù)發(fā)的結(jié)石大多是沒有癥狀的[60]。

如果保留膽囊，這些與膽囊被切除有關(guān)的并發(fā)癥就會(huì)避免。保膽手術(shù)唯一的并發(fā)癥就是結(jié)石的復(fù)發(fā)和極其少見的被保留膽囊癌變的風(fēng)險(xiǎn)，這些方面需要做大量的研究工作。在這些問題還沒有有效解決的今天，無論是切除膽囊還是保留膽囊都應(yīng)評(píng)估好個(gè)體化的優(yōu)缺點(diǎn)，給患者選擇的權(quán)利。在有效預(yù)防結(jié)石形成的方法還很有限的今天，找到不容易復(fù)發(fā)的和不容易形成膽囊癌的病例就更為重要[61]，也應(yīng)找到膽囊切除術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥嚴(yán)重的病例。目前看來各種手術(shù)或非手術(shù)造成患者合并有返流性胃炎和(或)食管炎、胃腸道功能紊亂經(jīng)常腹瀉的患者保膽手術(shù)更為有利；家族性膽囊結(jié)石病、家族性膽囊癌或其他消化系統(tǒng)腫瘤患者，切除膽囊可能更為安全。多發(fā)膽固醇結(jié)石、膽囊膽固醇息肉患者保膽取石術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)應(yīng)該是一個(gè)長(zhǎng)期任務(wù)。預(yù)防復(fù)發(fā)的要點(diǎn)至少應(yīng)該是：降低膽汁膽固醇的含量、增加膽汁中膽汁酸的含量、控制膽囊內(nèi)炎癥性和非炎癥性的病理過程和改善膽囊的運(yùn)動(dòng)功能。

國(guó)內(nèi)的保膽取石研究從1992年開始，逐漸增加，也有用英文在國(guó)外雜志發(fā)表的論文。2010年王惠群等[62]曾經(jīng)對(duì)國(guó)內(nèi)有關(guān)“保膽”的包括54篇臨床研究的89 篇文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié),時(shí)間跨度1999～2009年，研究多為回顧性病例分析、 描述性研究、 經(jīng)驗(yàn)交流、 低水平重復(fù)報(bào)道，有零星的對(duì)比研究、回顧性或非隨機(jī)對(duì)照研究。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)不一,手術(shù)方法不統(tǒng)一, 隨訪不規(guī)范，結(jié)石復(fù)發(fā)率的統(tǒng)計(jì)不規(guī)范, 復(fù)發(fā)率懸殊大, 缺乏中長(zhǎng)期隨訪報(bào)告, 無RCT的報(bào)道, 因而論文的論證強(qiáng)度不夠高，為今后更科學(xué)性地進(jìn)行保膽取石的臨床研究指出了有益的建議。

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(修回日期：2016-10-12)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

編者按 內(nèi)鏡保膽取石術(shù)在國(guó)內(nèi)是廣受爭(zhēng)議的手術(shù)。本文概述了61篇國(guó)外保膽取石的文獻(xiàn)，使國(guó)內(nèi)同道了解國(guó)外開展保膽取石術(shù)的歷史和現(xiàn)狀。從膽囊結(jié)石治療的發(fā)展史可以明確保膽取石術(shù)并非是中國(guó)首創(chuàng)、獨(dú)創(chuàng)。一系列文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)各種保留膽囊的治療方法都存在結(jié)石的高復(fù)發(fā)率，甚至還遺留膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)的“內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)”是國(guó)內(nèi)自行命名，與國(guó)外報(bào)道的一些切開膽囊取石、內(nèi)鏡下碎石取石的手術(shù)方法不完全相同。國(guó)內(nèi)保膽取石術(shù)多在一二級(jí)醫(yī)院開展，缺乏規(guī)范，缺乏手術(shù)指征，缺乏適應(yīng)證與病例選擇標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)方式各家不一，缺乏隨訪或隨訪時(shí)間短，難以評(píng)估臨床療效和復(fù)發(fā)率。由于保留了膽囊，膽石形成的原因依然存在，肝臟依然分泌膽固醇/膽色素超飽和的膽汁，膽石成因沒有得到逆轉(zhuǎn)，膽囊結(jié)石高復(fù)發(fā)率不難理解。對(duì)膽囊切除術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，腹瀉、反流性胃炎和(或)食管炎、結(jié)腸癌等缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)性分析，缺乏大宗、長(zhǎng)期隨訪報(bào)告數(shù)據(jù)，因此，難以否定膽囊切除術(shù)的必要性，對(duì)于保膽取石術(shù)應(yīng)持慎重觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)術(shù)后終生口服膽汁酸預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。

(執(zhí)行主編：傅賢波)

History and Current Status of Cholecystolithotomy with Gallbladder Conservation in Overseas

Guo Shaohong.

Department of Hepato-Biliary-Pancreas Surgery, Nanjing BenQ Medical Center of Nanjing Medical University, Nanjing 210019, China

Guo Shaohong, E-mail: gsh1960@163.com

Cholecystotomy; Cholecystolithotomy; Gallbladder conservation

A

1009-6604(2017)08-0673-07

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.08.001

2016-07-05)

*通訊作者，E-mail：gsh1960@163.com

【Summary】 For answering the question of whether the operation of cholecystolithotomy with gallbladder conservation is popular in overseas, the author made a literature review. It was found that in the past 340 years’ clinical practice in western countries, the research on preservation of gallbladder has been persisted till now. Many methods have been created with certain effects and at the same time some problems. Further studies are needed.