劉啟華,張鈺琴,彭玲玲,凌江紅
(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,南寧 530021)
腎主閉藏、肝主疏泄關(guān)系探析
劉啟華,張鈺琴,彭玲玲,凌江紅△
(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,南寧 530021)
通過(guò)分析腎主閉藏、肝主疏泄的相反相成作用,提出肝的疏泄作用具有疏通阻滯、祛除外邪的作用,其過(guò)程伴隨著腎精的消耗,常表現(xiàn)為相火亢進(jìn)。持久的肝氣疏泄太過(guò)導(dǎo)致腎精虧虛,以致肝之疏泄乏源,可能出現(xiàn)肝氣郁結(jié)。并結(jié)合疾病時(shí)高激素水平、應(yīng)激反應(yīng)及常見病對(duì)腎主閉藏、肝主疏泄進(jìn)行闡釋,進(jìn)一步深化對(duì)腎主閉藏、肝主疏泄的認(rèn)識(shí)。
腎主閉藏;肝主疏泄;中醫(yī)藏象學(xué)
朱丹溪在《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》云:“主閉藏者腎也,司疏泄者肝也。[1]”朱丹溪將封藏與疏泄對(duì)舉,其更深刻的涵義在于闡明腎之封藏與肝之疏泄之間對(duì)立互制、互根互用,共同構(gòu)成了一個(gè)矛盾統(tǒng)一體,這個(gè)矛盾統(tǒng)一體依靠自身的對(duì)立互制關(guān)系,不僅維持著腎肝各自功能的正常發(fā)揮,還調(diào)節(jié)和控制著全身各臟腑與藏泄有關(guān)的功能[2]?!夺t(yī)宗金鑒》曰:“……腎者,主蟄,封藏之本,精之處也。蓋腎為堅(jiān)藏,多虛少實(shí),因肝木之子,偏喜疏泄母氣”[3],明確提出腎藏精氣,肝具有疏泄精氣的作用。但后人論肝之疏泄作用時(shí),已沒人提及其疏泄精氣作用,而只言其調(diào)暢情志、疏通氣血、促進(jìn)運(yùn)化等作用。肝疏泄精氣究竟有何臨床意義,筆者認(rèn)為這是一個(gè)值得深入探討的重要問(wèn)題。
周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中指出:“凡臟腑十二經(jīng)之氣化,皆必借肝膽之氣以鼓舞之,始能調(diào)暢氣機(jī)而不病,凡病之氣結(jié)、血癖、痰飲、積聚……皆肝氣之不能調(diào)暢所致也。[4]”這個(gè)論述表明,肝氣的疏泄作用在機(jī)體生理病理過(guò)程中,均發(fā)揮了重要的作用。生理狀態(tài)下,肝氣疏泄促進(jìn)氣機(jī)調(diào)暢;病理狀態(tài)下,氣滯或血瘀、痰飲、積聚等導(dǎo)致阻滯不通,是因?yàn)楦蔚氖栊棺饔貌患?、不足以疏通阻滯。也就是說(shuō),氣滯或血瘀、痰飲、積聚在肝氣疏泄作用強(qiáng)健的時(shí)候,是不會(huì)產(chǎn)生的,因此肝之疏泄作用具有疏通、清除痰瘀阻滯的作用。馬月香把肝的疏泄作用歸納為疏泄不及和疏泄太過(guò)兩種狀態(tài),疏泄不及即肝氣郁結(jié),疏泄太過(guò)即肝氣上逆[5]。肝之疏泄作用強(qiáng)則不致產(chǎn)生阻滯,疏泄作用不及則有阻滯產(chǎn)生。高峻認(rèn)為,氣機(jī)郁滯導(dǎo)致相火亢進(jìn),因?yàn)闅獾倪\(yùn)行有賴于相火的推動(dòng),相火亢則氣行速,相火衰則氣行緩。由于人體有自我調(diào)節(jié)、反饋機(jī)制,氣滯、痰凝、血瘀、濕阻等原因引起氣機(jī)郁阻,氣行不暢必然會(huì)反饋性地引起相火亢進(jìn),即肝的疏泄功能亢進(jìn),以增加行氣的動(dòng)力,這正是郁而化火的原因[6]。這些論述表明,腎精是肝發(fā)揮疏泄作用的動(dòng)力,肝之疏泄過(guò)程中需要消耗腎精,腎精化為相火,疏泄不及則對(duì)應(yīng)相火衰弱,疏泄亢進(jìn)則對(duì)應(yīng)相火亢進(jìn)。肝之疏泄可以發(fā)揮疏通阻滯、祛除外邪,從而維持氣機(jī)調(diào)暢,保證邪去正安。
臨床上可見原發(fā)或繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥的患者,由于長(zhǎng)期的高水平糖皮質(zhì)激素(GC),出現(xiàn)全身多處疼痛、身高下降甚至病理性骨折等骨質(zhì)疏松表現(xiàn),甲亢患者末期也可出現(xiàn)廣泛性骨質(zhì)疏松。此兩種情況下,患者均有面紅、畏熱、多汗、易激動(dòng)、易怒、失眠等相火亢進(jìn)或肝氣過(guò)旺表現(xiàn)。因此,持續(xù)高水平的GC或甲狀腺激素伴隨著肝之疏泄作用增強(qiáng),表現(xiàn)為相火亢進(jìn)、腎精消耗,以致腎精虧虛,腎不能主骨,骨失所養(yǎng),因而容易出現(xiàn)骨的退行性病變。同時(shí)該類患者容易感染,這也與衛(wèi)氣根于腎、腎精虧耗、衛(wèi)外不固、易受外邪侵襲的理論具有一致性[7]。因?yàn)楦咚降募谞钕偌に亍C促進(jìn)肝之疏泄作用,并在此過(guò)程中調(diào)用腎精,結(jié)果導(dǎo)致腎精虧虛。在此類疾病病程末期患者可表現(xiàn)為淡漠、乏力、虛弱、失眠相當(dāng)于郁癥的證候,提示患者出現(xiàn)肝氣郁結(jié)證,即病程末期腎精虧虛、肝之疏泄乏源,從而出現(xiàn)肝氣郁結(jié)證。肝藏血,腎藏精,肝腎同源,腎為肝之母,腎精虧虛,肝血亦不足,必然影響肝的疏泄功能。因此腎精是肝發(fā)揮疏泄作用的物質(zhì)基礎(chǔ)和保證,故有腎虛是肝氣郁結(jié)根源的論斷[8]。
因此,提出腎藏精、主司人的生長(zhǎng)發(fā)育、生殖,促進(jìn)氣化、驅(qū)邪抗病作用等,需要在肝的疏泄作用下才能發(fā)揮作用,即肝的疏泄作用調(diào)用腎精,腎精才能發(fā)揮其功能。若疏泄太過(guò)則消耗腎精、肝血。如痰濁、瘀血、外邪等因素,使氣機(jī)阻滯不通,則肝疏泄作用增強(qiáng)以發(fā)揮疏通阻滯的作用,其間必然調(diào)用腎精,久之耗傷腎精,而形成肝氣疏泄太過(guò)、肝氣上逆的局面,久之腎水虧虛、水不涵木,形成肝陽(yáng)上亢證,病情繼續(xù)發(fā)展,腎元虧虛、疏泄乏源導(dǎo)致肝氣郁結(jié)證,或者郁久化火,或者因腎水不能上濟(jì)心陰而心火獨(dú)亢。
《素問(wèn)·生氣通天論》曰:“陰者藏精而起亟也,陽(yáng)者衛(wèi)外而為固也?!边@個(gè)論述說(shuō)明,腎所藏精氣具有抵御外邪、預(yù)防疾病發(fā)生、應(yīng)變與應(yīng)激能力[7]。應(yīng)變是人體為保持穩(wěn)態(tài)而隨內(nèi)外環(huán)境變化進(jìn)行調(diào)整、適應(yīng)的過(guò)程,包含機(jī)體為維持適度穩(wěn)態(tài)而作出的一切努力,應(yīng)激也包含在應(yīng)變內(nèi)。機(jī)體的應(yīng)變能力,從中醫(yī)理論來(lái)說(shuō)就是正氣的功能,與腎精盛衰、肝之疏泄有著密切關(guān)系,即機(jī)體的應(yīng)變、應(yīng)激功能是以腎精為物質(zhì)基礎(chǔ),以肝之疏泄為主導(dǎo)作用完成的[5]。應(yīng)激狀態(tài)下,機(jī)體受到各種強(qiáng)烈的或有害的刺激后,出現(xiàn)以交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)反應(yīng)為主的非特異性防御反應(yīng)。急性期反應(yīng)主要以腎上腺素分泌增多為主,如心跳加快、動(dòng)作敏捷、力量增強(qiáng)、血壓血糖升高。慢性期反應(yīng)主要以GC水平升高為主,GC能動(dòng)員機(jī)體的能量、維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,但長(zhǎng)期的慢性應(yīng)激引起的持續(xù)高GC水平,通過(guò)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)途徑,出現(xiàn)高糖、高脂等代謝紊亂情況,并最終導(dǎo)致機(jī)體衰竭。此過(guò)程中出現(xiàn)的衰竭相當(dāng)于腎精虧虛,也主要是因?yàn)楦沃栊棺饔锰^(guò)[7],腎精被肝之疏泄作用調(diào)用過(guò)度所致。出現(xiàn)高糖、高脂、高血壓等病癥,主要因?yàn)楦问栊固^(guò)、肝氣上逆、腎失收藏、精氣外泄所致。因此我們治療糖尿病、高脂血癥、高血壓等疾病時(shí),可考慮應(yīng)用補(bǔ)腎精、斂肝氣法[9]。
腎的閉藏與肝的疏泄是相反相成的關(guān)系,肝的疏泄可防止精氣的壅滯,腎的閉藏可防止精氣的過(guò)度亡失。肝的疏泄功能失常,如肝氣的作用不及導(dǎo)致肝氣郁結(jié)證,疏泄作用太強(qiáng)則導(dǎo)致肝氣上逆證。元?dú)饪v存,若無(wú)肝之升發(fā)、沉寂于腎,亦難保生命之樹常青;元?dú)饧ぐl(fā)生命的鏈條傳動(dòng)不息,尚須借助肝氣升發(fā)的媒介和運(yùn)載[10]。同樣肝之疏泄太過(guò),即使腎精充盛,最終也會(huì)因?yàn)橄奶^(guò)導(dǎo)致腎精虧虛,百病由生。
臨床上,多種疾病存在肝失疏泄進(jìn)而出現(xiàn)腎精虧虛的情況。如阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS),其主要臨床特征為睡眠打鼾并伴有呼吸暫停和呼吸淺表,夜間反復(fù)發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂,從而導(dǎo)致白天嗜睡,心、腦、肺血管并發(fā)癥甚至多臟器損害。多種疾病過(guò)程中合并存在OSAHS,如失眠、男性性功能障礙、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病、慢性心衰、心律失常、冠心病、糖尿病、高脂血癥、肥胖、帕金森病、癲癇、腦卒中、認(rèn)知功能障礙、甲狀腺功能減退等[11]。OSAHS患者常并發(fā)焦慮或抑郁。研究表明,國(guó)外OSAHS患者抑郁發(fā)生率為7%~63%,國(guó)內(nèi)為41.7% ~48%[12]。患者睡眠過(guò)程中反復(fù)出現(xiàn)咽部塌陷阻塞氣道,氣機(jī)不利,激起肝之疏泄功能,肝之疏泄太過(guò),肝氣上逆,久之形成肝陽(yáng)上亢、上盛下虛的證候,故臨床常見該類患者頭汗多、易怒、失眠、多夢(mèng),同時(shí)夜尿頻多、遺尿、陽(yáng)瘺或性欲淡漠、腰膝酸軟[9]。由于肝疏泄太過(guò),下元虧虛,疏泄乏源,最終形成肝氣郁結(jié)證,故OSAHS患者多發(fā)抑郁,包括悲觀、呆板和負(fù)罪感[10]。長(zhǎng)此以往,郁久化火,擾亂心神,或腎水虛不能上濟(jì)心火,心火獨(dú)亢,心神不安,故OSAHS患者肝氣郁結(jié)與肝郁化火證或心火上炎證可能同時(shí)存在,從而表現(xiàn)為抑郁癥合并焦慮癥。
通過(guò)分析腎主閉藏與肝主疏泄作用,我們可以得出幾點(diǎn)認(rèn)識(shí),即閉藏與疏泄要維持平衡,機(jī)能才能正常運(yùn)行。痰、瘀、外邪等導(dǎo)致臟腑經(jīng)絡(luò)阻滯不通、氣機(jī)不暢,肝之疏泄作用因此增強(qiáng)以發(fā)揮疏通阻滯之能。此過(guò)程中伴隨著腎精消耗、相火亢進(jìn),久之會(huì)腎精虧虛,肝之疏泄因此乏源出現(xiàn)肝氣郁結(jié)。有了這幾點(diǎn)認(rèn)識(shí),我們就深刻理解了腎主閉藏、肝主疏泄的生理病理機(jī)制。
[1]朱震亨.格致余論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1956:11-12.
[2]白云靜.封藏與疏泄的理論研究[D].濟(jì)南:山東中醫(yī)藥大學(xué),2002.
[3]吳謙,等.御纂醫(yī)宗金鑒[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998: 342.
[4]周學(xué)海.讀醫(yī)隨筆[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1997:181.
[5]馬月香.論肝失疏泄的病理特征[J].中華中醫(yī)藥雜志,2006,21(8):460-461.
[6]高峻.試論君火與相火的生理病理關(guān)系[J].吉林中醫(yī)藥,2008,28(12):863-865.
[7]呂愛平.論腎精“司外主里”之雙重生理功效[J].遼寧中醫(yī)雜志,2011,38(2):198-199.
[8]王成.抑郁癥中醫(yī)核心病機(jī)運(yùn)用相關(guān)性分析方法研究[J].中國(guó)醫(yī)師雜志(增刊下冊(cè)),2012:50-51.
[9]杜磊,鄭洪新.腎藏精起亟舍志與在志為恐[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,14(7):67-69.
[10]周江霞,敖海清,高寒.從慢性心理應(yīng)激損傷與細(xì)胞自噬角度探討肝主疏泄的功能實(shí)質(zhì)[J].新中醫(yī),2014,46(7):1-3.
[11]岳仁宋,廖秋雙,白富彬,等.糖尿病從肝失疏泄論治評(píng)述[J].遼寧中醫(yī)雜志,2011,6:1092-1093.
[12]金榮.試論肝臟升發(fā)之氣[J].中醫(yī)研究,2010,23(3):7-10.
[13]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸病雜志,2012,35(1):9-12.
[14]劉志青,粱敉寧,李樂(lè)之.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者抑郁狀況研究進(jìn)展[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2010,30(3): 866-869
R222.15
A
1006-3250(2017)01-0024-02
2016-06-24
劉啟華(1979-),男,湖北漢川人,醫(yī)學(xué)碩士,從事中西醫(yī)結(jié)合腦病的臨床與研究。
△通訊作者:凌江紅(1969-),女,廣西合山人,醫(yī)學(xué)博士,博士研究生導(dǎo)師,E-mail:459183870@qq.com。