黨帥

（河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū)，河南 南陽(yáng) 473003）

腰大池置管引流腦脊液置換治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的并發(fā)癥及處理

黨帥

（河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū)，河南 南陽(yáng) 473003）

目的探討腰大池置管引流腦脊液置換治療蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)癥出現(xiàn)的原因及處理對(duì)策。方法收集2014年12月-2015年12月河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院應(yīng)用腰大池置管腦脊液置換治療蛛網(wǎng)膜下腔出血63例病例資料，回顧分析所有患者腰大池置管引流效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果留管時(shí)間1～29 d，平均（5.87±1.04）d。癥狀改善情況：顯效43例，有效17例，無(wú)效3例。并發(fā)癥：無(wú)并發(fā)癥22例，腦疝1例，再次腦出血2例，遲發(fā)型腦積水3例，置管失敗3例，低顱壓6例，堵管15例，自拔管6例，拔管后術(shù)口滲液5例，引流不暢6例，硬膜下積液1例，神經(jīng)根痛3例。結(jié)論腰大池置管引流能快速引流血性腦脊液，縮短蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的治療時(shí)間，提高患者的恢復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生原因主要包括操作不當(dāng)、置管不當(dāng)、引流過(guò)度、患者依從性低等，臨床工作中應(yīng)根據(jù)不同并發(fā)癥的發(fā)生原因采取相應(yīng)處理措施，包括提高操作技能、注意控制引流量和引流時(shí)間、提高患者依從性等，以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

蛛網(wǎng)膜下腔出血；腰大池；引流；腦脊液；并發(fā)癥

蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是神經(jīng)外科臨床常見的危急重癥，也是加重繼發(fā)性腦損害的重要因素。腰穿腦脊液置換可及時(shí)有效地清除血性腦脊液，防止和減輕血液及血管炎性介質(zhì)導(dǎo)致的腦血管痙攣，是對(duì)SAH引起的腦積水、顱內(nèi)高壓等并發(fā)癥有效的治療手段[1]。腰大池持續(xù)引流腦脊液置換可迅速廓清血性腦脊液，減少蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)癥，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，與單純腰椎管穿刺術(shù)（簡(jiǎn)稱腰穿）相比優(yōu)勢(shì)明顯[2]。2014年12月-2015年12月河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院應(yīng)用腰大池置管腦脊液置換治療蛛網(wǎng)膜下腔出血63例，效果良好，但也出現(xiàn)部分意外情況及并發(fā)癥，經(jīng)過(guò)正確處理，大部分患者恢復(fù)良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本組患者63例，其中，男性43例，女性20例；年齡19～86歲，平均（46.1±0.56）歲。出血原因：外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血48例，其中交通事故傷39例，摔傷8例，被人打傷1例；自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血15例，其中高血壓性腦出血11例，動(dòng)脈瘤破裂出血2例，血管炎致血管破裂出血1例，非動(dòng)脈瘤性橋腦周圍蛛網(wǎng)膜下腔出血1例。腰穿時(shí)患者GCS評(píng)分：15～13分28例，12～8分17例，8～4分15例，3分3例。有無(wú)合并疾?。?jiǎn)渭冎刖W(wǎng)膜下腔出血9例，自發(fā)性腦內(nèi)血腫12例，腦干出血1例，顱骨骨折27例，硬膜外血腫8例，硬膜下血腫13例，軸索損傷4例，腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫29例，失血性休克1例，腦疝6例，顱內(nèi)感染4例。腰大池引流前有無(wú)手術(shù)：顱內(nèi)血腫微創(chuàng)引流術(shù)6例，開顱血腫清除術(shù)16例，去骨瓣減壓術(shù)12例。

1.2 材料與步驟

1.2.1 材料美國(guó)美敦力公司生產(chǎn)的腰大池穿刺置管持續(xù)腦脊液外引流系統(tǒng)（EDMs）。

1.2.2 手術(shù)步驟所有患者均送入手術(shù)室在麻醉師監(jiān)護(hù)下操作?；颊邆?cè)臥位，脊柱平面與床面垂直，頭向前胸屈曲，雙手抱膝緊貼腹部，軀干屈曲呈弓形，取髂后上棘連線與后正中線交匯點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，相當(dāng)于第3/4腰椎間隙，以穿刺點(diǎn)為中心常規(guī)消毒皮膚直徑約15 cm，戴無(wú)菌手套，鋪洞巾，2%利多卡因局部麻醉，先用普通腰穿包按常規(guī)操作試行穿刺定位，穿刺成功后接測(cè)壓管測(cè)定顱內(nèi)壓，若顱內(nèi)壓≥200 mmH2O，插回針芯，快速靜脈滴注20%甘露醇125 ml，緩慢放出腦脊液約5～10 ml送檢，再次測(cè)壓，若顱內(nèi)壓≤200 mmH2O，更換腰大池穿刺置管持續(xù)腦脊液外引流系統(tǒng)包中的14#穿刺針同法穿刺，穿刺針斜面朝向頭端，拔出針芯后快速置入引流管，盡量減少腦脊液流失，估計(jì)進(jìn)入椎管內(nèi)2～3 cm，腦脊液流出通暢，退出穿刺針，同時(shí)抵住引流管防止引流管被穿刺針帶出，穿刺點(diǎn)按壓片刻，無(wú)滲血，引流管在穿刺針導(dǎo)引下穿過(guò)無(wú)菌小紗塊，接三通管及引流袋，關(guān)閉三通管，小紗塊用彈力膠布橫向固定，引流管成蛇形用普通短膠布固定在脊柱皮膚，再用彈性膠布從腰5直到頸7水平固定，從頸部引出。手術(shù)完畢送回病房。

1.2.3 術(shù)后處理術(shù)后患者平臥位，可翻身，但不能抬高頭部，引流管暫時(shí)夾閉2 h，若患者無(wú)特殊不適，予掛高患者10～15 cm，根據(jù)引流量調(diào)整高度，每日引流量不超過(guò)300 ml。若腦脊液清亮，腦脊液送檢紅細(xì)胞、白細(xì)胞及總蛋白正常后拔管，留管時(shí)間盡量不超過(guò)8 d，若8 d仍未正常，可考慮拔管后每日行腰椎穿刺術(shù)或更換穿刺點(diǎn)再行腰大池引流至腦脊液正常。

1.3 治療效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：按疼痛數(shù)字評(píng)分法頭痛減輕3分以上，昏迷程度按GCS評(píng)分增加2分以上，腦脊液檢查顏色正常，RBC≤50×109個(gè)/L，腦脊液總蛋白UCTP≤500μg/dl。有效：頭痛減輕1～3分，GCS評(píng)分增加1～2分，腦脊液顏色變淡。無(wú)效：頭痛無(wú)緩解，昏迷無(wú)減輕，腦脊液形狀無(wú)改善或手術(shù)失敗[3]。

2 結(jié)果

2.1 療效

留管時(shí)間1～29 d，平均（5.87±1.04）d。治療效果：顯效43例，有效17例，無(wú)效3例。

2.2 并發(fā)癥

無(wú)并發(fā)癥22例，腦疝1例，再次腦出血2例，遲發(fā)型腦積水3例，置管失敗3例，低顱壓6例，堵管15例，自拔管6例，拔管后術(shù)口滲液5例，引流不暢6例，硬膜下積液1例，神經(jīng)根痛3例。

3 討論

與反復(fù)單次腰穿比較，腰大池持續(xù)引流腦脊液置換具有以下優(yōu)點(diǎn)[4]：①穿刺簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，避免了頻繁行腰穿術(shù)對(duì)患者的損傷，患者易于接受；②降低顱內(nèi)壓平穩(wěn)快速，帶管時(shí)間較長(zhǎng)，使治療更加徹底；③增加異常腦脊液流出量，縮短了腦脊液轉(zhuǎn)清時(shí)間；④感染率低；⑤經(jīng)鞘內(nèi)送檢和治療方便[5]。從本組患者來(lái)看，平均引流時(shí)間不超過(guò)6 d，明顯縮短了血型腦脊液對(duì)腦內(nèi)組織血管的刺激時(shí)間?；旧纤谢颊叨加行Ч?，其中43例（68.3%）有明顯效果，3例無(wú)效患者系置管失敗。未見因腰大池引流操作引起的顱內(nèi)感染病例。而且腰大池置管持續(xù)引流是治療顱內(nèi)感染的有效手段，可以充分引流炎性腦脊液，便于鞘內(nèi)注射抗生素及送檢腦脊液。本組1例患者留管29 d即為治療腦外傷后腦室內(nèi)積血合并顱內(nèi)感染，效果良好。

腰大池持續(xù)引流腦脊液置換主要有腦疝、再出血、腦積水、置管失敗、低顱壓綜合癥堵管或引流不通暢、患者自拔管、拔管后穿刺點(diǎn)滲液、神經(jīng)根痛、硬膜下積液等并發(fā)癥，但多數(shù)癥狀較輕，經(jīng)采取相應(yīng)措施，預(yù)后良好。

腦疝是腰大池置管持續(xù)引流的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理不當(dāng)很可能加重患者病情，甚至致死致殘[6]。發(fā)生腦疝的原因：①顱內(nèi)高壓；②過(guò)度引流。處理：①嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，合并顱內(nèi)高壓的患者建議禁做腰大池置管引流；②快速置管，縮短穿刺時(shí)間，減少腦脊液流失；③注意引流袋高度，以患者雙外耳孔連線為基線，引流袋入口處固定在10～15 cm高度；④嚴(yán)格控制引流速度及引流量，避免過(guò)度引流：若每小時(shí)引流量超過(guò)15 ml，可升高引流袋高度[7]；⑤每24 h腦脊液引流量控制在不超過(guò)300 ml；如果不排除顱內(nèi)高壓，引流量控制在每天150 ml以下；⑥若患者已出現(xiàn)腦疝前兆，立即關(guān)閉引流管，放低患者頭部，引流管內(nèi)少量多次注入生理鹽水，同時(shí)加強(qiáng)甘露醇脫水，若無(wú)緩解，需考慮開顱手術(shù)減壓及腦疝復(fù)位。

再出血原因：①腦動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形等原發(fā)病未控制；②顱內(nèi)感染導(dǎo)致腦血管脆性增加易出血；③操作時(shí)間長(zhǎng)、體位不適、煩躁不安、疼痛致血壓波動(dòng)；④腦脊液流失太快太多，顱內(nèi)壓驟然下降，血管內(nèi)外壓差太大。處理：①治療腦動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等原發(fā)??；②控制血壓，減輕疼痛，舒適體位，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，控制顱內(nèi)感染；③縮短操作時(shí)間，減少術(shù)中腦脊液快速流失。建議操作時(shí)間不超過(guò)30 min，腦脊液流失不要超過(guò)50 ml。

腦積水是腦脊液引流不充分的結(jié)果，其產(chǎn)生原因：①顱腦損傷嚴(yán)重，腦脊液含血量多，腦挫裂傷灶持續(xù)釋放炎癥介質(zhì)，腦脊液總蛋白持續(xù)偏高；②開始腰穿引流時(shí)間太遲，導(dǎo)致腦脊液回吸收部位堵塞，引流時(shí)間短，腦脊液置換不完全；③頑固性顱內(nèi)感染，腦脊液蛋白持續(xù)偏高；④腦脊液引流不通暢，未做有效沖洗。處理：①盡早置管引流；②充分引流，盡量引流至腦脊液蛋白正常再拔管。必要時(shí)可用生理鹽水或尿激酶稀釋液沖管；③避免顱內(nèi)感染；④若需長(zhǎng)時(shí)間引流，可更換穿刺點(diǎn)繼續(xù)引流，直至腦脊液正常。

置管失敗原因：①穿刺針與引流管不配套，引流管無(wú)法通過(guò)穿刺針末端進(jìn)入椎管，或者引流管本身不通暢；②患者椎間隙狹窄、骨質(zhì)增生或骨橋形成；③患者不配合或體位不當(dāng)；④操作不當(dāng)。處理：①操作前檢查穿刺針及引流管；②正確體位，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，爭(zhēng)取患者充分配合；③提高穿刺及置管技巧，脊柱平面正中進(jìn)針，針尖朝向頭端，保持針尖在椎管中央，快速置管，減少腦脊液流失。

低顱壓綜合征原因：①腦脊液快速流失；②引流袋位置太低，腦脊液過(guò)度引流；③腦脊液外漏或反射性分泌減少；④老年患者腦脊液分泌減少；⑤患者術(shù)后未遵囑平臥，擅自抬高頭部、用力大便、咳嗽、打噴嚏甚至起床活動(dòng)，導(dǎo)致腦脊液過(guò)度流失。處理：①絕對(duì)臥床，嚴(yán)禁患者抬高頭部、起床活動(dòng)、用力大便等；②手術(shù)后引流管夾閉觀察2 h再開放引流管；③注意引流管高度，一般掛在雙耳虛擬連線上約10～15 cm處；④監(jiān)測(cè)每小時(shí)引流量，控制每小時(shí)引流量15 ml以內(nèi)或每24 h不超過(guò)300 ml。若引流太快，可將引流管再掛高；⑤如果患者已出現(xiàn)低顱壓癥狀，應(yīng)及時(shí)掛高甚至關(guān)閉引流袋，讓患者平臥或頭低腳高位10～20°，必要時(shí)從引流管內(nèi)分次注入生理鹽水或過(guò)濾空氣，同時(shí)增加靜脈輸液量。若懷疑顱內(nèi)出血或腦疝前兆，及時(shí)復(fù)查頭顱CT以便進(jìn)一步處理。

引流管堵塞或引流不通暢：①低顱壓或引流袋太高；②凝血塊堵塞引流管；③引流管滑脫。處理：①放低引流袋；②生理鹽水或尿激酶鹽水沖管；③若無(wú)法沖通或懷疑引流管滑脫，及時(shí)拔管。

患者自拔管原因：①神志不清、煩躁或者癡呆患者；②護(hù)理不當(dāng)，擅自解開約束帶。處理：①引流管體外段必須用彈力膠布妥善固定，呈蛇形貼在脊柱上，從頸后部引出，盡量不要把引流管固定在側(cè)腰部，以防患者用手拉斷引流管；②適當(dāng)約束不配合患者；③一旦發(fā)現(xiàn)引流管斷裂，應(yīng)立即拔除殘端，并檢查引流管完整性，確保無(wú)體內(nèi)殘留，同時(shí)做好穿刺點(diǎn)消毒，加壓包扎，防止?jié)B液及逆行感染。

拔管后穿刺點(diǎn)滲液原因：引流管較粗，置管時(shí)間較長(zhǎng)，容易形成竇道，引流管拔出后容易造成穿刺點(diǎn)滲液。處理：拔管后建議穿刺點(diǎn)揉按10～15 min，確定無(wú)滲漏后用多塊無(wú)菌紗塊折成倒梯形加壓包扎，囑患者仰臥位以加強(qiáng)壓迫穿刺點(diǎn)。若按壓后仍有滲液，予穿刺點(diǎn)縫合1針。

神經(jīng)根痛原因：置管太偏或太深導(dǎo)致引流管與神經(jīng)根接觸，刺激神經(jīng)根產(chǎn)生疼痛。處理：穿刺時(shí)盡量讓引流管位于椎管中央，進(jìn)入椎管內(nèi)長(zhǎng)度不宜太長(zhǎng)，以2～3 cm為宜。若出現(xiàn)神經(jīng)根癥狀，可讓患者改變體位，口服止痛藥。若疼痛劇烈無(wú)法緩解需拔管。

硬膜下積液原因：引流過(guò)度。處理：注意引流袋位置，控制引流量，避免過(guò)度引流，同時(shí)增加輸液量。

綜上所述，腰大池置管引流能快速引流血性腦脊液，縮短蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的治療時(shí)間，加快患者的恢復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生原因主要包括操作不當(dāng)、置管不當(dāng)、引流過(guò)度、患者依從性低等，臨床工作中應(yīng)根據(jù)不同并發(fā)癥的發(fā)生原因采取相應(yīng)處理措施，包括提高操作技能、注意控制引流量和引流時(shí)間、提高患者依從性等，以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

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（張西倩編輯）

Complications of continued lumbar cerebrospinal fluid drainage for treatment of subarachnoid hemorrhage and countermeasures

Shuai Dan
(Department of Neurosurgery,Nanyang Central Hospital,Nanyang,Henan 473003,China)

ObjectiveTo research the cause and countermeasure of complications of continued lumbar cerebrospinal fluid drainage(CLCFD)for the treatment of subarachnoid hemorrhage(SAH).MethodsThe clinical data of 63 patients with SAH who were hospitalized in the Department of Neurosurgery of our hospital from December 2014 to December 2015 were retrospectively analyzed.All of them were be treated by CLCFD,and the effect and complications of CLCFD were observed.ResultsThe time of drainage were 1-29 days with an average of(5.87±1.04)days.After treatment 43 cases recovered excellently,17 cases recovered partially,3 cases had no improvement.There was no complication in 22 cases,1 case had cerebral hernia,2 cases had rebleeding,3 cases had delayed hydrocephalus,3 cases failed in intubation,6 cases had intracranial hypotension.Catheter blockage occurred 15 cases,6 cases made bold to draw the tube by themselves,5 cases had seepage,6 cases had inadequate drainage,subdural effusion occurred in 1 case,radiculalgia occurred in 3 cases.ConclusionsLumbar cistern set tube drainage can rapidly drain bloody cerebrospinal fluid,shorten the duration of treatment for patients with subarachnoid hemorrhage and accelerate patient recovery.The causes of complications include improper operation and catheterization,excessive drainage,and patients with low compliance.According to the different causes of the complications,corresponding measures should be taken in clinic to decrease the incidences of the complications,which include improvement of operation skills,paying attention to control drainage rate and drainage time,andimprovement of the patients'compliance.

subarachnoid hemorrhage;lumbar,drainage;CSF;complication

=109,ebook=109

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.16.023

1005-8982（2017）16-0104-04

R743.35

A

2016-12-08