談宜傲，周林玉，董曉程，劉樹瀚，孔令全，楊磊

(1.安徽省立醫(yī)院西區(qū)，安徽省腫瘤醫(yī)院泌尿外科，合肥 230031；2.安徽省立醫(yī)院泌尿外科)

·論著·

后腹腔鏡下腎上腺髓樣脂肪瘤切除10例

談宜傲1，周林玉2，董曉程1，劉樹瀚1，孔令全1，楊磊1

(1.安徽省立醫(yī)院西區(qū)，安徽省腫瘤醫(yī)院泌尿外科，合肥 230031；2.安徽省立醫(yī)院泌尿外科)

目的 評(píng)價(jià)后腹腔鏡下腎上腺髓樣脂肪瘤切除術(shù)的可行性及臨床價(jià)值。方法 回顧分析采用后腹腔鏡手術(shù)治療的10例腎上腺髓樣脂肪瘤患者的臨床資料。結(jié)果 患者手術(shù)均獲成功，無術(shù)中及術(shù)后大出血及腹腔臟器損傷，手術(shù)時(shí)間35～115 min，平均67 min；術(shù)中出血量30～190 mL，平均75 mL；術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間8～48 h，平均22 h，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間1～2 d，平均1.5 d；術(shù)后引流管留置時(shí)間2～5 d，平均3.6 d；術(shù)后住院時(shí)間3～9 d，平均5 d。術(shù)后病理診斷均為腎上腺髓樣脂肪瘤，術(shù)后隨訪1～36個(gè)月，腫瘤無一例復(fù)發(fā)。結(jié)論 后腹腔鏡下腎上腺髓樣脂肪瘤切除術(shù)患者創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快。

腎上腺腫瘤;腹腔鏡檢查

腎上腺髓樣脂肪瘤(AML) 是腎上腺無功能性的良性腫瘤，該病臨床少見，病程長，臨床缺乏特征性改變。隨著體檢的普及，B超、CT等影像學(xué)診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，腎上腺髓性脂肪瘤檢出率有所提高。本研究采用腹腔鏡下腎上腺髓樣脂肪瘤切除術(shù)治療10例患者，取得良好的療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 安徽省腫瘤醫(yī)院自2013年10月至2016年11月收治腎上腺髓樣脂肪瘤患者10例，其中男性4例，女性6例；年齡32～69歲，平均47.6歲；左側(cè)5例，右側(cè)5例；腫瘤的直徑為4.2～8.6 cm，平均6.72 cm。4例患者因腰腹部疼痛不適就診檢查發(fā)現(xiàn)，6例患者因體檢時(shí)B超檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺區(qū)有強(qiáng)回聲腫塊就診。術(shù)前行腎上腺內(nèi)分泌相關(guān)激素(兒茶酚胺、皮質(zhì)醇和醛固酮)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。所有患者入院后均行腎上腺B超和CT或MRI檢查，8例明確診斷為腎上腺髓樣脂肪瘤，2例診斷為腎上腺占位，性質(zhì)待查。CT值為-110～-70 Hu，脂肪低密度腫塊，瘤體內(nèi)密度不均。MRI為均勻或不均勻的脂肪信號(hào)強(qiáng)度。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全身靜脈麻醉，取健側(cè)臥位，升高腰橋，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾。取髂前上嵴一橫指切膚皮膚約2 cm，血管鉗撐開肌肉，手指向前推開腹膜，用氣囊放置后腹腔，充氣約800 mL擴(kuò)張后腹腔，分別在肋緣下腋前線和腋后線放置5 mm,10 mm Trocar，髂前上嵴放置10 mm Trocar，放置腹腔鏡操作器械。先游離清除腹膜后脂肪。自上而下整塊分離腹膜外脂肪，并將其翻轉(zhuǎn)下垂至髂窩，顯露腎周筋膜?？v向切開腎周筋膜，上至膈下，下至髂窩上緣水平。選擇位于腎臟內(nèi)上方的腎周脂肪囊與前層腎周筋膜之間的相對(duì)無血管間隙作為分離層面，采用鈍性及銳性相結(jié)合向內(nèi)側(cè)深面分離，直至顯露腎上腺腫瘤的前表面為止。由于髓樣脂肪瘤體積較大，很容易看到瘤體，沿瘤體包膜表面分離腎上腺和瘤體間間隙，部分患者可以將瘤體分離出保留完整的腎上腺組織。如果瘤體較大和腎上腺粘連較緊，可以選擇切除術(shù)和瘤體粘連較緊的部分腎上腺，腎上腺實(shí)質(zhì)創(chuàng)面要用Hemolok夾閉或者超聲刀徹底止血。完整切除腎上腺瘤體，將切除的標(biāo)本裝入自制標(biāo)本袋取出，降低氣腹壓，檢查術(shù)野無活動(dòng)性出血，腎上腺窩處留置引流管1根，縫合各皮膚切口，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

10例患者均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間35～115 min，平均67 min；術(shù)中出血量30～190 mL，平均76 mL，無一例術(shù)中輸血；術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間7～48 h，平均22 h，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間1～2 d，平均1.5 d；術(shù)后引流管留置時(shí)間2～5 d，平均3.6 d；術(shù)后住院時(shí)間3～9 d，平均5 d。4例單純瘤體切除，6例行腎上腺部分+瘤體切除術(shù)；術(shù)后病理診斷為腎上腺髓樣脂肪瘤，鏡下見瘤體由脂肪組織和骨髓細(xì)胞構(gòu)成，在脂肪細(xì)胞間可見為小灶或大片的骨髓造血細(xì)胞，瘤細(xì)胞未見明顯的核分裂象。隨訪1～36個(gè)月，4例患者主訴癥狀消失，所有患者未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

腎上腺髓樣脂肪瘤是一種少見的腎上腺良性腫瘤發(fā)病率為0.08%～0.2%[1]。因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)該腎上腺腫瘤的組織內(nèi)含有骨髓樣成分和許多脂肪成分而命名為腎上腺髓樣脂肪瘤。目前關(guān)于腎上腺髓樣脂肪瘤的確切的病因不是十分的清楚。腎上腺髓樣脂肪瘤患者一般無明顯的臨床癥狀和體征，一般在體檢時(shí)或其他疾病檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)；有少部分患者可能出現(xiàn)腰腹部的不適和疼痛，可能是由于腫瘤增大壓迫鄰近組織或伴有瘤內(nèi)出血有關(guān)。腎上腺髓樣脂肪瘤絕大多數(shù)是無功能，極少合并內(nèi)分泌異常，所以內(nèi)分泌檢查如血醛固酮、皮質(zhì)醇腎素及尿香草扁桃酸通常為陰性[2]。有部分患者可能因肥胖、高血壓而伴有脂代謝異常。腎上腺髓樣脂肪瘤的診斷主要靠影像學(xué)檢查，B超是最常用的臨床檢查手段，多表現(xiàn)為腎上腺區(qū)高回聲結(jié)節(jié)或腫塊，包膜完整，邊界清晰，與周圍的脂肪有分界。CT是腎上腺髓樣脂肪瘤的主要檢查手段，主要特征性表現(xiàn)為類圓形低密度腫塊，瘤內(nèi)含有大量脂肪組織，CT值一般在-120～-80 Hu，邊界清，中央可有分隔，瘤體內(nèi)密度不均，可見鈣化斑；MRI上高脂肪信號(hào)變化特征及增強(qiáng)后無強(qiáng)化為診斷本病的關(guān)鍵。

腎上腺髓樣脂肪瘤的首選治療方法是手術(shù)切除瘤體，目前未見有惡變的臨床報(bào)道，所以一般預(yù)后良好。直徑小于4 cm的腎上腺髓樣脂肪瘤可先觀察，如若增大明顯就需要手術(shù)治療，因?yàn)橹睆酱笥? cm的腫瘤有潛在的腫瘤自發(fā)性破裂出血的危險(xiǎn)[3]。手術(shù)方式可以開放手術(shù)，也可以行腹腔鏡手術(shù)，由于當(dāng)前腹腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速，腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除技術(shù)已經(jīng)成熟，所以優(yōu)先考慮行腹腔鏡下腎上腺髓樣脂肪瘤切除術(shù)。李澤良等[4]回顧性分析后腹腔鏡治療的48例腎上腺髓性脂肪瘤患者的臨床資料，手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)行開放手術(shù)，無輸血。因此認(rèn)為后腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺髓性脂肪瘤具有安全、有效，創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸替代了傳統(tǒng)的開放性手術(shù)，成為治療腎上腺腫瘤的優(yōu)選術(shù)式。沈玉業(yè)等[5]回顧分析采用后腹腔鏡手術(shù)治療直徑在5 cm以上的15例腎上腺髓樣脂肪瘤患者的臨床資料，手術(shù)也均獲成功，無術(shù)中及術(shù)后大出血及腹腔臟器損傷，認(rèn)為腎上腺髓樣脂肪瘤周圍界限清楚，即使腫瘤體積較大，也可應(yīng)用后腹腔鏡切除，且顯露較開放手術(shù)更清晰，療效安全可靠。通過對(duì)10例腎上腺髓樣脂肪瘤行腹腔鏡手術(shù)有以下體會(huì)：(1)對(duì)于術(shù)前明確診斷為腎上腺髓樣脂肪瘤的患者，如直徑大于4 cm，或者伴有臨床癥狀的需行手術(shù)治療。(2)手術(shù)入路首選經(jīng)后腹腔途徑，雖然有學(xué)者提出經(jīng)腹腔途徑可以使手術(shù)空間大，降低手術(shù)難度，但后腹腔可以避開周圍的其他臟器，并發(fā)癥相對(duì)較少[6]。(3)縱向切開腎周筋膜要充分，可以擴(kuò)大后腹腔的空間，游離腎周脂肪囊與前層腎周筋膜之間的相對(duì)無血管間隙，直至顯露腎上腺腫瘤的前表面，避免損傷腹膜，保持后腹腔的完整性，在二氧化碳?xì)怏w的作用下使后腹腔空間更大，便于術(shù)中操作。(4)由于腎上腺髓樣脂肪瘤的包膜較薄，所以包膜外留少許脂肪組織便于分離鉗鉗夾牽拉，避免直接鉗夾腫瘤包膜引起瘤體破裂。(5)沿著腫瘤的包膜進(jìn)行分離，先游離腫瘤底部，小部分患者可以將瘤體切除而保留完整的正常腎上腺，但大部分患者瘤體和腎上腺粘連在一起，可采用切除部分粘連較緊的腎上腺組織，但腎上腺實(shí)質(zhì)創(chuàng)面需用血管夾、超聲刀或雙極電凝止血。(6)游離右側(cè)腎上腺髓樣脂肪瘤時(shí)，特別注意避免誤傷下腔靜脈，緊貼瘤體分離，在下腔靜脈側(cè)分離遇到中央靜脈時(shí)，用Hemolok夾閉后離斷。(7)切除瘤體后，必須降低氣壓后，觀察術(shù)野有無出血。術(shù)后腎上腺區(qū)留置乳膠管引流，觀察術(shù)區(qū)滲出情況，以便及時(shí)對(duì)癥處理。

通過對(duì)10例腎上腺髓樣脂肪瘤患者成功實(shí)施了后腹腔鏡下腎上腺髓樣脂肪瘤切除術(shù)，說明了該術(shù)式具有創(chuàng)傷小，對(duì)腹腔臟器干擾少，術(shù)后恢復(fù)較快，而且療效確切的優(yōu)點(diǎn)，后腹腔鏡下腎上腺髓樣脂肪瘤切除術(shù)可成為腎上腺髓樣脂肪瘤外科的首選治療方式，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] LAMONT JP,LIEBERMAN ZH,STEPHENS JS.Giant adrenal myelolipoma[J].AmSurg，2002，68(4) :392-394.

[2] PORCARO AB,NOVELLA G,FICARRA V,et al.Incidentally discovered adrenal myelolipoma,Report on 3 operated patients and update of the literatre[J],Arch Ital Urol androl,2002,74(3):146-151.

[3] TONIATO A，BOSCHIN IM，OPOCHER G，et al.Is the laparoscopic adrenalectomy for pheochro mocytoma the best treatment?[J].Surgery，2007，141(6)：723-727.

[4] 李澤良，李猷，孫丹，等.后腹腔鏡治療48例腎上腺髓性脂肪瘤患者的臨床分析[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,44(4):365-367.

[5] 沈玉業(yè),黃群聯(lián).后腹腔鏡切除較大腎上腺髓樣脂肪瘤的療效觀察[J].安徽醫(yī)學(xué)，2014,35(12):1682-1684.

[6] 張大宏,劉鋒,毛祖杰.巨大腎上腺腫瘤腹腔鏡手術(shù)[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2014,19(10):633-635.

Clinical experience of retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy for adrenal myelolipoma

Tan Yi′ao*,Zhou Linyu,Dong Xiaocheng,Liu Shuhan,Kong Lingquan,Yang Lei

(*Department of Urologic Surgery ,West Branch of Anhui Provincial Hospital,Anhui Provincial Cancer Hospital，Hefei 230031,China)

Objective To evaluate the feasibility and the clinical value of retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy for adrenal myelolipoma.Methods The clinical data of 10 case adrenal myelolipoma patients who underwent the retroperitoneal laparoscopic surgery were retrospectively analyzed.Results The operation was successful in all patients without intraoperative and postoperative bleeding and injury of abdominal organs and vessels．The operative time was 35-115 min (mean was 67 min)；And the intraoperative blood loss was30-190 mL(mean was 75mL).Postoperative gastrointestinal function recovery time was 8-48 h (mean was 22 h).Postoperative activity time 1-2 d (mean was 1.5 d);Drainage tube indwelling time was 2-5 d (mean was 3.6 d).Postoperative hospitalization time was 3-9 d(mean was 15 d)．Postoperative pathological diagnosis were adrenal myelolipoma.No tumor recurrence was found during the 1-36 months follow-up.Conclusion Retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy for adrenal myelolipoma is worthy to be extended with advantages of mini-invasion and rapid recovery．

Adrenal gland neoplasms;Laparoscopy

安徽省國際科技合作項(xiàng)目(1303063017)

談宜傲，主治醫(yī)師，Email:tanyiaoa@163.com

R736.6

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.03.018

2016-12-20)