嚴 鬧 楊 威 方 樵 周建良 龔 藝 董 嘯

(南昌大學江西醫(yī)學院，江西 南昌 330006)

·外科與麻醉·

人工腱索在老年二尖瓣置換術中的臨床應用

嚴 鬧 楊 威1方 樵 周建良1龔 藝1董 嘯1

(南昌大學江西醫(yī)學院，江西 南昌 330006)

目的 探討人工腱索在風濕性二尖瓣狹窄老年患者二尖瓣置換術(MVR)中的臨床效果。方法 回顧性分析129例風濕性二尖瓣狹窄、瓣膜鈣化及風濕性二尖瓣狹窄為主伴閉鎖不全MVR患者的臨床資料，其中傳統(tǒng)切除全部瓣膜及瓣下結構(A組)55例，切除全部瓣膜后植入人工腱索組(B組)74例，分析比較兩組患者術后早期死亡率、左心室大小與功能、術后低心排綜合征、術后并發(fā)癥。結果 B組無圍術期死亡；A組術后早期死亡3例(5.4%)，1例死于左室破裂，1例死于反復室顫，1例死于嚴重低心排，術后6、12個月心臟超聲隨訪結果顯示B組術后左心室射血分數(shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)比A組有明顯改善，LVEF和LVESD的改善差異顯著(P<0．05)，心功能、術后低心排綜合征、術后并發(fā)癥B組均優(yōu)于A組。結論 植入人工腱索可保留乳頭肌及瓣下結構的功能，有利于維持左室形態(tài)及左心功能的恢復，減少術后并發(fā)癥，遠期療效好。

人工腱索；二尖瓣置換術

二尖瓣置換術(MVR)是治療二尖瓣病變的根本方法，Gore-Tex 縫線是有效而且耐用的人工腱索材料〔1，2〕，二尖瓣葉及腱索連接乳頭肌提供支撐力維護左室正常的生理形態(tài)，可改善術后左心室功能〔3〕。人工腱索線應用于二尖瓣退行性病變及關閉不全的臨床效果已得到證實和認可〔4，5〕。本研究回顧分析人工腱索在風濕性二尖瓣狹窄患者MVR中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月至2014年12月術前彩超診斷為風濕性二尖瓣狹窄及二尖瓣狹窄為主伴閉鎖不全的患者129例，男52例，女77例,年齡55～75〔平均(49.34±9.46)〕歲，年齡>60歲的術前行冠狀動脈造影檢查，合并不同程度冠狀動脈粥樣硬化患者12例。術前彩超診斷合并中重度三尖瓣反流患者79例，合并主動脈狹窄及閉鎖不全患者36例，合并左房血栓患者27例，合并房顫患者94例，術前心功能分級(NYHA)Ⅱ級30例，Ⅲ級82例，Ⅳ級17例，術前胸部正側位片示心胸比：0.46～0.75(0.57±0.14),傳統(tǒng)MVR 55例(A組)，人工腱索植入的MVR 74例(B組)，兩組術前一般資料比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2 手術方法 均采用全身麻醉在淺中低溫體外循環(huán)(CPB)下進行MVR，手術采用胸骨正中切口，經(jīng)升主動脈和上、下腔靜脈分別插管建立CPB，心肌保護方法根據(jù)主動脈瓣反流情況選擇主動脈根部插針順行灌注或切開主動脈經(jīng)左右冠脈開口直接灌注4∶1冷血含鉀心肌停搏液，心臟表面冰屑降溫。所有患者均經(jīng)右上肺靜脈根部行左心房引流，MVR均經(jīng)右心房-房間隔縱行切口，術中清除左心房血栓，仔細探查二尖瓣結構，測量二尖瓣口大小，對三尖瓣中重度以上反流或術中探查三尖瓣環(huán)在三橫指以上者開放主動脈后用人工瓣環(huán)行環(huán)縮手術或Devega法成形術。術中探查二尖瓣病變情況發(fā)現(xiàn)瓣葉普遍增厚、鈣化，不同程度的僵硬，交界粘連，伴有腱索、乳頭肌攣縮，腱索有不同程度的融合。根據(jù)病變程度行不同MVR。①切除全部瓣膜及瓣下結構的MVR：顯露二尖瓣，用抓瓣鉗將前瓣鉗住展開，在前瓣中點距瓣環(huán)約3 mm處用尖刀作一小切口，距離瓣環(huán)3 mm沿瓣環(huán)向前、后剪下大瓣，同時在乳頭肌乳頭肌尖端處剪斷乳頭肌，但勿剪除過多，以免損傷左室壁。到達前、后交界后，繼續(xù)用同樣方式將小瓣切除。用測瓣器測量瓣環(huán)大小，確定所需人工瓣膜型號。②人工腱索植入的MVR：同上將前瓣葉切開至前后交界，清除狹窄鈣化的瓣葉及腱索，于乳頭肌腱索連接處將附著于前后瓣葉的腱索剪斷，盡可能保留前后瓣葉的粗大的乳頭肌，用1～4根平均(2.35±1.38)Gore-Tex型4號不可吸收縫線，建立人工腱索，連接前后瓣葉乳頭肌在瓣環(huán)上，人工腱索長度、張力大小應合適，然后用測瓣器測量瓣環(huán)大小，植入合適大小的人工瓣膜。同期行主動脈瓣置換術者36例，三尖瓣成形術83例，左房血栓清除術27例、所有患者常規(guī)行左心耳結扎術，冠狀動脈搭橋術12例，無術中死病例。

表1 兩組患者術前臨床資料(n)

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1 患者術后6、12個月各項超聲心動圖指標比較 所有病例均未見機械瓣功能障礙及左室流出道梗阻等現(xiàn)象，未見瓣周漏，人工腱索斷裂等現(xiàn)象。6、12個月心臟超聲隨訪結果顯示B組術后LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)比A組有明顯改善，LVEF和LVESD差異顯著(P<0．05),說明植入人工腱索有利于維持左室形態(tài)及左心功能的恢復，減少術后并發(fā)癥，見表2。

表2 患者術后6、12個月各項超聲心動圖指標比較±s)

2.2 兩組心內(nèi)手術時間情況 A、B組手術CPB時間〔(76.3±9.7)min，(71.6±12.5)min〕和升主動脈阻斷時間〔(45.3±7.15)min、(40.6±5.45)min〕無明顯差異。

2.3 術后早期死亡率、低心排及并發(fā)癥 全組手術死亡3例，B組無死亡；A組術后早期死3例，1例死于反復室顫，1例死于嚴重低心排，1例死于多器官衰竭。兩組早期病死率差異顯著(P<0.05)術后隨訪時間3～18個月，無死亡病例。B組術后早期并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%(5例),其中低心排血量綜合征2例，室性心律失常2例，急性腎衰竭1例；A組術后早期并發(fā)癥發(fā)生率為18.1%(10例)，低心排血量綜合征4例，室性心律失常3例，肺部并發(fā)癥2例，急性腎衰竭1例，所有患者給予強心、利尿、抗感染等對癥支持治療后均治愈出院。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率差異顯著(P<0.05)。

3 討 論

傳統(tǒng)的MVR由于清除了整個二尖瓣及瓣下結構，破壞了瓣葉與左心室的連續(xù)性，心室過度膨脹，易引發(fā)復跳困難及術后低心排綜合征等嚴重并發(fā)癥〔6，7〕。而利用Gore-Tex 縫線作為人工腱索可有效的保留乳頭肌的功能，保持腱索乳頭肌與左心室的連接，維持二尖瓣與左室壁的連續(xù)性,有利于舒張期心室塑形，從而維護了左心室收縮功能,改善術后心功能及遠期生活質(zhì)量〔8〕。

對風濕性二尖瓣狹窄、鈣化患者實施植入人工腱索的MVR，最為關鍵的是如何確定最佳的人工腱索長度及人工腱索懸吊方向，我們的原則是：在確定人工腱索的長度及方向時應盡可能地接近生理性解剖結構，建立的人工腱索，張力、長度應達到既加強左心室收縮功能，又不影響左心室舒張功能，不能影響人工瓣膜的啟閉。人工腱索的長度本團隊通過參考正常腱索長度，且通過保持左室充盈時形態(tài)，對應正常二尖瓣環(huán)位置來確定人工腱索到瓣環(huán)的長度，使用雙邊帶橡皮套的蚊式鉗夾住固定，橡皮套可避免損傷縫線，然后再檢查人工腱索長度是否合適，不合適的繼續(xù)調(diào)整至合適長度再打結，人工腱索的長度，術中因反復仔細地檢查調(diào)整固定，過短或過長都會影響左室收縮舒張的功能，而人工腱索的懸吊方向則盡量將前葉的乳頭肌固定在前瓣環(huán)上，后葉乳頭肌固定在后葉瓣環(huán)上，接近正常解剖結構，以免錯位牽拉，影響心肌收縮舒張。

由于二尖瓣及瓣下結構對左室收縮舒張功能的重要生理作用，本研究通過建立人工腱索，連接瓣環(huán)與乳頭肌，有效保留乳頭肌功能，既減除了狹窄鈣化的瓣膜，解決了二尖瓣梗阻，又良好的保持瓣環(huán)與左室連續(xù)性，有利于維持心肌收縮功能及防止心室過度膨脹破裂。本研究認為采用人工腱索替換保留瓣下結構的瓣膜置換治療二尖瓣狹窄是可行的。

1 Chiappini B,Sanchez A,Noirhomme P,etal.Replacement of chordae tendineae with polytetrafluoroethylene (PTFE) sutures in mitral valve repair:early and long-term results〔J〕.J Heart Valve Dis,2006;15(5):657-63.

2 Lawrie GM,Earle EA,Earle NR.Feasibility and intermediate term outcome of repair of prolapsing anterior mitral leaflets with artificial chordal replacement in 152 patients〔J〕.Ann Thorac Surg,2006;81(3):849-56.

3 Morimoto N,Aoki M,Murukami H,etal.Mid-term echocardiographic comparison of chordal preservation method of mitral valve replacement in patients with mitral stenosis〔J〕.J Heart Valve Dis,2013;22(3):326-32.

4 Lange R,Guenther T,Noebauer C,etal.Chordal replacemenversus quadrangular resection for repair of isolated posterior mitral leaflet prolapse〔J〕.Ann Thorac Surg,2010;89(4):1163-70.

5 Salvador L,Mirone S,Bianchini R,etal.A 20-year experience with mitral valve repair with artificial chordae in 608 patients〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg,2008;135(6):1280-7.

6 Kwon JT,Jung TE,Lee DI.The rupture of atrioventricular groove after mitral valve replacement in an elderly patient〔J〕.J Cardiothorac Surg,2014;9(1):28.

7 Garcia-Fuster R,Estevez V,Gil O,etal.Mitral valve replacement In rheumatic patients：effects of chordal preservation〔J〕.Ann Thorac Surg,2008;86(2):472-81．

8 Qin JX,Shiota T,McCarthy PM,etal.Importance of mitral valve repair associated with left ventricular reconstruction for patients with ischemic cardiomyopathy:a real-timethree-dimensional echocardiographic study〔J〕.Circulation,2003;108:II241-6.

〔2016-11-07修回〕

(編輯 滕欣航)

國家自然科學基金項目(81260054)；江西省自然科學基金項目(20122BAB205001)；江西省教育廳青年基金項目(GJJ13045)

董 嘯(1970-)，男，主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，主要從事體外循環(huán)肺保護研究。

嚴 鬧(1988-)，男，碩士，主要從事體外循環(huán)肺損傷的研究。

R542.5+1

A

1005-9202(2017)02-0426-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.02.075

1 南昌大學第二附屬醫(yī)院心胸外科